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F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste.

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1 F Goffinet Maternité Port-Royal Prématurité DIU de gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste

2 Plan Définitions et fréquenceDéfinitions et fréquence EtiologiesEtiologies ConséquencesConséquences Prise en chargePrise en charge –Prévention en population générale –Prise en charge dune Menace dAccouchement Prématuré

3 Définitions et fréquence Prématurité = Naissance < 37 SAPrématurité = Naissance < 37 SA –7,2 % en 2003 (ENP) –Taux faible en France par rapport aux USA, UK, pays du sud de lEurope –Plus élevé quen Scandinavie 3 populations à risque variable3 populations à risque variable –modérée : 33 à : 6 % –Grande Prématurité : 28 à 32 SA :1 % –Extrême prématurité. : SA: 0,5 %

4 Lutte contre prématurité = objectif prioritaire de la santé publique en FranceLutte contre prématurité = objectif prioritaire de la santé publique en France Action de prévention (1er plan périnatalité 1971)Action de prévention (1er plan périnatalité 1971) Renforcer la surveillance des grossesses Renforcer la surveillance des grossesses Dépistage des femmes à risques Dépistage des femmes à risques Même si 50 % des patientes qui accouchent prématurément nont pas de FdR

5 Calcul du terme DDR Cycle 28 jDDR Cycle 28 j Cycle n jours Début de grossesse = 2 SA (= DPG) 0n -14 (=21) n(=35) 14 jours Début de grossesse N-14 = 2 SA (35-14 = 21e jour) Echographie précoce Echographie précoce 8 et 12 SA, mesure LCC, Datation du début de la grossesse : +/- 3 à 7 jours

6 Les causes de la prématurité Distinguer : Prématurité médicalement induitePrématurité médicalement induite Prématurité « spontanée »Prématurité « spontanée » –Mise en travail spontané membranes intactes –Rupture prématurée des membranes

7 Prématurité médicalement induite un tiers de la prématurité (45 % avant 33 SA) Quand le bénéfice fœtal ou maternel attendu semble supérieur aux risques de la prématurité induite Pathologie fœtale : RCIU sévère, mal toléré (anomalie dopplers et/ou du RCF…)Pathologie fœtale : RCIU sévère, mal toléré (anomalie dopplers et/ou du RCF…) Pathologie maternelle obstétricale : Eclampsie, pré-éclampsie sévèrePathologie maternelle obstétricale : Eclampsie, pré-éclampsie sévère Pathologie maternelle non obstétricale : Néoplasie nécessitant une chimiothérapie, HTAPPathologie maternelle non obstétricale : Néoplasie nécessitant une chimiothérapie, HTAP

8 Prématurité spontanée Liée à lœuf =Liée à lœuf = –grossesses multiples, –anomalies placentaires (placenta praevia) –Hydramnios –hypotrophie fœtale ! Liée à lutérus =Liée à lutérus = –malformations utérines Pas toutes !Pas toutes ! DES syndrome ?DES syndrome ? –Béance cervico-isthmique : définitions –Fibromes ?

9 Prématurité spontanée Liée à létat maternel :Liée à létat maternel : –Fièvre maternelle, infection urinaire haute ou basse –Vaginite ? –Anémie par carence martiale ? –Antécédents +++ –Facteurs de risque : niveau socio-économique (conditions de vie +++)

10 TERME (S.A.) 30% IMC 100% 30% SURVIVANTS MORTALITÉ ET MORBIDITÉ NEUROLOGIQUE DE LA PRÉMATURITÉ

11 Terme Bottoms et al AJOG 1997; 176: 960

12 Complications à court terme de la prématurité °COMPLICATIONS RESPIRATOIRES: -MALADIE DES MEMBRANES HYALINES -MALADIE DES MEMBRANES HYALINES -DYSPLASIE BRONCHOPULMONAIRE -DYSPLASIE BRONCHOPULMONAIRE °COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES: -HÉMORRAGIES INTRAVENTRICULAIRES -HÉMORRAGIES INTRAVENTRICULAIRES -LEUCOMALACIES PÉRIVENTRICULAIRES -LEUCOMALACIES PÉRIVENTRICULAIRES °COMPLICATIONS DIGESTIVES: -ENTÉROPATHIE ULCÉRONÉCROSANTE -ENTÉROPATHIE ULCÉRONÉCROSANTE

13 Estimation de la survie sans IMC à 2 ans Enquête dans le Nord Pas-de-Calais (Thévenot et al, 2001)

14 Conséquences de la connaissance de ces résultats par l équipe obstétricale Informer et conseiller les parents Informer et conseiller les parents Sous-estimation nette de la part des obstétriciens et des sages-femmes (Stevens 1994, Goldenberg 1982, Lee 1991) Sous-estimation nette de la part des obstétriciens et des sages-femmes (Stevens 1994, Goldenberg 1982, Lee 1991) Étude prospective sur la volonté ou non de faire une césarienne en cas d indication d extraction Étude prospective sur la volonté ou non de faire une césarienne en cas d indication d extraction Population de 713 enfants de moins de 1000 grs : À partir de 26 SA ou 800 grs : Survie intacte = 59 % vs 28 % (Bottoms 1997) Population de 713 enfants de moins de 1000 grs : À partir de 26 SA ou 800 grs : Survie intacte = 59 % vs 28 % (Bottoms 1997)

15 EPIcure (Wood NS et al.N Engl J Med 2000) Etude nationale, Royaume Uni + Irlande 1995 –20-25 semaines –n = 4004, dont 1185 naissances vivantes –N=811 transférés en néonatologie; Suivi à 2 ans

16 Dépistage et diagnostic du risque Dépistage et diagnostic du risque En population générale: surveillance prénatale En population générale: surveillance prénatale En population à risque élevé symptomatique ou non En population à risque élevé symptomatique ou non Bénéfices et inconvénients de lutilisation de la progestérone Bénéfices et inconvénients de lutilisation de la progestérone Intérêt de la tocolyse : effets sur la sant é p é rinatale, traitement d entretien, mol é cules disponibles et leur mode d action Intérêt de la tocolyse : effets sur la sant é p é rinatale, traitement d entretien, mol é cules disponibles et leur mode d action Cortico ï des : int é rêts, cures r é p é t é es Cortico ï des : int é rêts, cures r é p é t é es Prise en charge

17 en population générale en population générale identification correcte des femmes à risque élevé identification correcte des femmes à risque élevé en population à risque élevé (MAP) en population à risque élevé (MAP) diagnostic précoce diagnostic précoce évaluation de la sévérité évaluation de la sévérité reconnaissance de l'étiologie reconnaissance de l'étiologie intervention efficace suivant le dépistage ou le diagnostic intervention efficace suivant le dépistage ou le diagnostic Au niveau des mères et des enfants Au niveau des mères et des enfants Comment réduire le taux d'accouchement prématuré spontané et ses conséquences périnatales ?

18 intervention "symptomatique" : efficace si appliquée aux femmes à risque élevé d'APS intervention "symptomatique" : efficace si appliquée aux femmes à risque élevé d'APS surveillance prénatale, modification du mode de vie, progestérone surveillance prénatale, modification du mode de vie, progestérone tocolyse, corticoïdes, transfert in utero tocolyse, corticoïdes, transfert in utero intervention étiologique intervention étiologique cerclage cerclage antibiotiques antibiotiques interventions possibles

19 facteurs de risque facteurs de risque facteurs socio-économiques, mode de vie facteurs socio-économiques, mode de vie antécédents antécédents grossesse multiple,... grossesse multiple,... signes pendant la grossesse signes pendant la grossesse modifications cervicales (toucher vaginal) modifications cervicales (toucher vaginal) métrorragies, contractions utérines métrorragies, contractions utérines scores de risque scores de risque marqueurs classiques de l'APS

20 associationpossible with SPB intervention with SPB intervention Motherrace++noMotherrace++no young mother (< years)+?young mother (< years)+? Not married+noNot married+no Stress, depression, life events++yesStress, depression, life events++yes domestic violence++yesdomestic violence++yes Low socio-economic status++?Low socio-economic status++? hard work++yeshard work++yes No or inadequate prenatal care++yesNo or inadequate prenatal care++yes Smoking, Cocaine++yesSmoking, Cocaine++yes Low maternal weight before pregnancy+?Low maternal weight before pregnancy+? small stature +nosmall stature +no Weight gain during pregnancy, Alcohol, caffeine --Weight gain during pregnancy, Alcohol, caffeine -- Classical primary predictors: socio-economic, psycho- social, lifestyle, individual factors

21 associationpossible with SPB intervention with SPB intervention Previous preterm delivery +++yes or second-trimester lossPrevious preterm delivery +++yes or second-trimester loss Previous cone biopsy+-?Previous cone biopsy+-? Mullerian abnormality+noMullerian abnormality+no Parity--Parity-- Short interval between the two last pregnancies-?Short interval between the two last pregnancies-? Family history (genetic factors)+ noFamily history (genetic factors)+ no Classical primary predictors : gynaecological and obstetrical past history

22 associationpossible with SPB intervention with SPB intervention IVF+yesIVF+yes Multiple pregnancy+++yesMultiple pregnancy+++yes placenta praevia++?placenta praevia++? Bleeding++noBleeding++no Cervico-vaginal infections+yesCervico-vaginal infections+yes Uterine contractions+yesUterine contractions+yes Cervical modifications++yesCervical modifications++yes Risk scores++yesRisk scores++yes Classical primary predictors : warning signs during the prenatal surveillance

23 nombreux faux-positifs et faux-négatifs et Odds Ratio souvent entre 1 et 2 (Berkowitz, Epid reviews 1993; Mercer, Am J OG 1996; Goldenberg, N Engl J Med 1998) nombreux faux-positifs et faux-négatifs et Odds Ratio souvent entre 1 et 2 (Berkowitz, Epid reviews 1993; Mercer, Am J OG 1996; Goldenberg, N Engl J Med 1998) Identification dun sous-groupe à risque modéré Identification dun sous-groupe à risque modéré diagnostic tardif du travail prématuré (Alexander, Birth 1991; Berkowitz, Epid reviews 1993) diagnostic tardif du travail prématuré (Alexander, Birth 1991; Berkowitz, Epid reviews 1993) pas d'information sur les mécanismes pas d'information sur les mécanismes pas de prise en charge étiologique pas de prise en charge étiologique pourquoi l'utilisation de ces marqueurs est-elle peu efficace ?

24 Interprétation des résultats difficile dans la littérature Interprétation des résultats difficile dans la littérature Prématurité spontanée et induite souvent regroupées Prématurité spontanée et induite souvent regroupées La valeur prédictive faible entra î ne une intervention inutile pour beaucoup de femmes La valeur prédictive faible entra î ne une intervention inutile pour beaucoup de femmes Pas deffet de la prise en charge prénatale habituelle sur les groupes à très haute risque Pas deffet de la prise en charge prénatale habituelle sur les groupes à très haute risque La politique de prévention nest pas toujours appliquée rigoureusement aux femmes qui devraient en bénéficier La politique de prévention nest pas toujours appliquée rigoureusement aux femmes qui devraient en bénéficier Pas dessai randomisé avec un groupe sans surveillance prénatale de base … Pas dessai randomisé avec un groupe sans surveillance prénatale de base … Pourquoi lutilisation de ces marqueurs semblent non efficace ?

25 Femmes travaillant plusPosition debout de 42 heures par semaine> 6 heures/jour adjusted ORadjusted OR Pays avec 1.12 [ ] 1.06 [ ] arrêt de travail fréquent Pays avec arrêt de travail rare 1.40 [ ] 1.38 [ ] Preterm birth related to working conditions amongst in two subgroups of countries in the EUROPOP study (17 European countries) (Saurel-Cubizolles et al, J Epidemiol Community Health, 2004) Population : femmes travaillant au dela du 3ème mois de grossesse

26 Il y a des arguments pour continuer à utiliser ces marqueurs classiques Base de la Surveillance prénatale Base de la Surveillance prénatale Nombreuses données en faveur dun effet bénéfique pour certains sous-groupes : Nombreuses données en faveur dun effet bénéfique pour certains sous-groupes : Groupe à risque modéré identifiés avec les marqueurs classiques (Bouyer et al, March of Dimes Births defects Foundation, NY 1989) Groupe à risque modéré identifiés avec les marqueurs classiques (Bouyer et al, March of Dimes Births defects Foundation, NY 1989) Femmes en situation de précarité (Zimmer-Gembeck et al, Soc Sci Med 1996; Ickovics et al, Obstet Gynecol 2003; Herbst et al, Am J Obstet Gynecol 2003) Femmes en situation de précarité (Zimmer-Gembeck et al, Soc Sci Med 1996; Ickovics et al, Obstet Gynecol 2003; Herbst et al, Am J Obstet Gynecol 2003) Grossesses gémellaires (Vergani et al, J Reprod Med 1991; Vintzileos et al, Am J Obstet Gynecol 2003; Luke et al, Am J Obstet Gynecol 2003) Grossesses gémellaires (Vergani et al, J Reprod Med 1991; Vintzileos et al, Am J Obstet Gynecol 2003; Luke et al, Am J Obstet Gynecol 2003) La surveillance prénatale a probablement permis une réduction du taux daccouchement prématuré spontané et de ses conséquences dans les pays développés La surveillance prénatale a probablement permis une réduction du taux daccouchement prématuré spontané et de ses conséquences dans les pays développés

27 marqueurs symptomatiques marqueurs symptomatiques mesure échographique du col mesure échographique du col fibronectine fœtale fibronectine fœtale marqueurs étiologiques marqueurs étiologiques mesure échographique du col (cerclage) mesure échographique du col (cerclage) vaginose bactérienne (antibiotiques) vaginose bactérienne (antibiotiques) Nouveaux marqueurs

28 évaluation de leur valeur prédictive selon la population d'étude évaluation de leur valeur prédictive selon la population d'étude simple, reproductible, non invasif et de faible coût simple, reproductible, non invasif et de faible coût valeur prédictive plus élevée que celle des marqueurs classiques en pratique clinique valeur prédictive plus élevée que celle des marqueurs classiques en pratique clinique réduction réduction prématurité et ses conséquences prématurité et ses conséquences hospitalisations et tt invasifs inutiles hospitalisations et tt invasifs inutiles conditions pour introduire ces nouveaux marqueurs en pratique clinique

29 Glycoprotéine extracellulaire Glycoprotéine extracellulaire Synthétisée dans la matrice des membranes (decidua et fœtales) Synthétisée dans la matrice des membranes (decidua et fœtales) Adhésion de lœuf Adhésion de lœuf Absence physiologique entre 22 et 37 SA dans les sécrétions vaginales Absence physiologique entre 22 et 37 SA dans les sécrétions vaginales Immunoassay (FDC-6) : 50 ng/ml (autres épitotes en évaluation) Immunoassay (FDC-6) : 50 ng/ml (autres épitotes en évaluation) Libération en cas de MAP (Lockwood, N Engl J Med 1991) Libération en cas de MAP (Lockwood, N Engl J Med 1991) Séparation entre chorion et decidua Séparation entre chorion et decidua Inflammation amnio-choriale (Goldenberg, OG 1996) Inflammation amnio-choriale (Goldenberg, OG 1996) Fibronectine fœtale

30 sensibilité spécificité 95 % CI95 % CI Population à bas risque 49 (8-90) 90 (83-97) (9 études) Population à risque élevé 69 (20-100) 74 (46-100) (4 études) MAP 85 (73-96) 68 (28-100) (15 études) Méta-analyse sur la valeur diagnostique de la fFN (Leitich, Am J OG 1999)

31 En cas de MAP : comparaison avec la clinique En cas de MAP : comparaison avec la clinique Peu détudes mais la majorité en faveur de la fFN (Bartnicki, Am J OG 1996; Peaceman, Am J OG 1997) Peu détudes mais la majorité en faveur de la fFN (Bartnicki, Am J OG 1996; Peaceman, Am J OG 1997) Dautres non (Coleman, Am J OG 1998; Crane, OG 1999) Dautres non (Coleman, Am J OG 1998; Crane, OG 1999) Place exacte encore à définir Place exacte encore à définir En population générale En population générale Prédiction de lAPS très prématuré très intéressant (Prediction Preterm study, ) Prédiction de lAPS très prématuré très intéressant (Prediction Preterm study, ) Mais pas de données en faveur de son utilisation systématique Mais pas de données en faveur de son utilisation systématique Indications de la fibronectine foetale

32 Voie abdominale abandonnée Voie abdominale abandonnée Nombreux cas ininterprétables (présentation basse, paroi épaisse) Nombreux cas ininterprétables (présentation basse, paroi épaisse) Réplétion variable de la vessie Réplétion variable de la vessie Mesures > de 5-6 mm par rapport à la voie vaginale Mesures > de 5-6 mm par rapport à la voie vaginale Voie transpérinéale Voie transpérinéale Technique moins réalisable (85-95 vs 100 %) Technique moins réalisable (85-95 vs 100 %) Concordance avec la voie vaginale médiocre Concordance avec la voie vaginale médiocre mesure supérieure de 5 mm avec la voie vaginale dans 52 % des cas (Carr, OG, 2000) mesure supérieure de 5 mm avec la voie vaginale dans 52 % des cas (Carr, OG, 2000) 13 de mesures différentes de plus de 20 % chez 102 femmes (Owen, Am JOG, 1999) 13 de mesures différentes de plus de 20 % chez 102 femmes (Owen, Am JOG, 1999) Échographie du col utérin Technique de mesure

33 Aspect normal d un col à l échographie transvaginale

34 Aspect anormal d un col à l échographie transvaginale

35 Col normal

36 Protrusion en V

37 Protrusion importante de la PDE

38 Échographie plus précise Échographie plus précise Col mi-long : lg à l échographie de 6 à 34 mm Col mi-long : lg à l échographie de 6 à 34 mm 40 % des orifices internes dilatés en échographie sont repérés par le TV 40 % des orifices internes dilatés en échographie sont repérés par le TV Variabilité intra et inter-observateur de l échographie < 10 % (Gomez, Am JOG, 1994) Variabilité intra et inter-observateur de l échographie < 10 % (Gomez, Am JOG, 1994) Étude prospective sur 43 femmes (Goldberg, Am JOG, 1997) Étude prospective sur 43 femmes (Goldberg, Am JOG, 1997) Concordance à 1 mm près : 74 % pour écho vs 35 % pour TV Concordance à 1 mm près : 74 % pour écho vs 35 % pour TV Concordance bien meilleure à ± 4 et 10 mm Concordance bien meilleure à ± 4 et 10 mm Reproductibilité toucher vaginal / échographie

39 Pas de seuil magique ! Pas de seuil magique ! « continuum » « continuum » Privilégier sensibilité ou spécificité ? Privilégier sensibilité ou spécificité ? Seuils les plus discriminants pour la longueur du col = entre 20 et 30 mm (courbes ROC) Seuils les plus discriminants pour la longueur du col = entre 20 et 30 mm (courbes ROC) Autres critères moins étudiés Autres critères moins étudiés Orifice interne : 3 à 6 mm Orifice interne : 3 à 6 mm Protrusion : 3 à 5 mn Protrusion : 3 à 5 mn Changements dynamiques de l orifice interne Changements dynamiques de l orifice interne Mesures normales et anormales

40 en pratique clinique en population générale Pas dindication à lutilisation systématique de léchographie du col (même au moment des échographies systématiques) ou de la fibronectinePas dindication à lutilisation systématique de léchographie du col (même au moment des échographies systématiques) ou de la fibronectine Problèmes :Problèmes : –Faux-positifs –Pas de traitement efficace si résultat anormal

41 en pratique clinique en cas de MAP l'échographie du col ou la fibronectine fœtale ont probablement un intérêt (en deuxième « ligne » ?)l'échographie du col ou la fibronectine fœtale ont probablement un intérêt (en deuxième « ligne » ?) –meilleure identification des femmes qui vont accoucher prématurément –réduction probable des hospitalisations et des traitements inutiles

42 nombreux arguments scientifiques nombreux arguments scientifiques culture bactériologique dans le liquide amniotique (LA), PV + à certains germes, bactériurie asymptomatique, placenta culture bactériologique dans le liquide amniotique (LA), PV + à certains germes, bactériurie asymptomatique, placenta Essais randomisés sur antibiotiques et prématurité Essais randomisés sur antibiotiques et prématurité mécanismes mécanismes rupture des membranes : inflammation + action directe des protéases bactériennes rupture des membranes : inflammation + action directe des protéases bactériennes libération des PGE2 par les phospholipases bactériennes libération des PGE2 par les phospholipases bactériennes association infection - accouchement prématuré

43 l'infection interviendrait dans 40 à 60 % des accouchements prématurés l'infection interviendrait dans 40 à 60 % des accouchements prématurés d'autant plus fréquente que l'AP est précoce d'autant plus fréquente que l'AP est précoce conséquences NN plus importantes quand lorigine = infection conséquences NN plus importantes quand lorigine = infection association infection - accouchement prématuré

44 but = dépistage de linfection subclinique. marqueurs classiques trop tardifs ou peu pertinents but = dépistage de linfection subclinique. marqueurs classiques trop tardifs ou peu pertinents NFS, CRP, PV NFS, CRP, PV nouveaux marqueurs au niveau : nouveaux marqueurs au niveau : liquide amniotique (LA) liquide amniotique (LA) sécrétions cervico-vaginales (SCV), sang maternel sécrétions cervico-vaginales (SCV), sang maternel diagnostic de l'infection difficile

45 définition définition déséquilibre de la flore vaginale : remplacement des lactobacilles prédominants par des bactéries anaérobies (gardnerella, bacteroides, mycoplasma) déséquilibre de la flore vaginale : remplacement des lactobacilles prédominants par des bactéries anaérobies (gardnerella, bacteroides, mycoplasma) diagnostic clinique insuffisant : fréquemment asymptomatique diagnostic clinique insuffisant : fréquemment asymptomatique définition bactériologique variable : Nugent (1991), Spiegel (1983) et Amsel (1983) définition bactériologique variable : Nugent (1991), Spiegel (1983) et Amsel (1983) calcul d'un score : seuil variable ! calcul d'un score : seuil variable ! vaginose bactérienne

46 Nugent = 0. lactobacilles

47 Nugent = 0. Lactobacilles.

48 Nugent = 5. Gardnerella et lactobacilles.

49

50 Nugent=8. Garnerella, Clue Cells.

51

52 Nugent=10. Mobiluncus, garnerella, Clue Cells.

53 Principalement prématurité (Hay et al, BMJ 1994; Kurki et al, Obstet Gynecol 1992; Leitich, Am J OG 2003) Principalement prématurité (Hay et al, BMJ 1994; Kurki et al, Obstet Gynecol 1992; Leitich, Am J OG 2003) Accouchement avant 37 SA, avant 32 SA Accouchement avant 37 SA, avant 32 SA Rupture prématurée des membranes avant terme Rupture prématurée des membranes avant terme Fausse couche tardive Fausse couche tardive Mais aussi : Mais aussi : FCS précoce FCS précoce chorioamniotite, endométrite du post-partum chorioamniotite, endométrite du post-partum Association avec infection intra-amniotique (Romero et al, Am J OG 2004) Association avec infection intra-amniotique (Romero et al, Am J OG 2004) vaginose bactérienne et complications obstétricales

54 marqueur d une infection asymptomatique « régionale » ou relation causale ? marqueur d une infection asymptomatique « régionale » ou relation causale ? Différents « types » de vaginose (Cauci, Curr Infect Dis rep 2002; Cuhlane, Am J OG 2006) : rôle de l immunit é vaginale ? Différents « types » de vaginose (Cauci, Curr Infect Dis rep 2002; Cuhlane, Am J OG 2006) : rôle de l immunit é vaginale ? Mobiluncus spp, cytokines (IL-8, IL-1 ), sialidase et prolidase, IgA Gadnerella Mobiluncus spp, cytokines (IL-8, IL-1 ), sialidase et prolidase, IgA Gadnerella Polymorphismes spécifiques pour certains gènes impliqués dans la réponse immune ( Goepfert, Am J OG 2005) Polymorphismes spécifiques pour certains gènes impliqués dans la réponse immune ( Goepfert, Am J OG 2005) Susceptibilité génétique probable (Macones et al, Am J OG 2004) Susceptibilité génétique probable (Macones et al, Am J OG 2004) Vaginose bactérienne et complications obstétricales. hypothèses

55 N=12 041; 8-22 SA; risque d accouchement prématuré spontané N=12 041; 8-22 SA; risque d accouchement prématuré spontané Relation « dose-effet » avec le pH (Hauth, Am J OG 2003) % pH

56 Vaginose bactérienne et issue de grossesse (Hillier et al, N Engl J Med 1995) Vaginose bactérienne et issue de grossesse (Hillier et al, N Engl J Med 1995) - RPM +++ (OR = 3) - Acct prématuré + (OR = 1.5) - Acct hyper-prématuré ++ (OR = 2) Association avec N = 8 196; SA; Nugent

57 Vaginose bactérienne et issue de grossesse selon le moment du dépistage: résultats dune méta-analyse (Leitich et al, Am J Obstet Gynecol 2003) Vaginose bactérienne et issue de grossesse selon le moment du dépistage: résultats dune méta-analyse (Leitich et al, Am J Obstet Gynecol 2003) avant 16 SA 7.5 [ ] avant 20 SA 4.2 [ ] après 20 SA 1.5 [ ] Prématurité < 37 SA Moment du Dépistage Association dautant plus forte que présence de la VB plus précoce au cours de la grossesse (mais populations et définitions variables) Conclusion discutée: Pas de relation avec lâge gestationnel (13-23 SA) dans la plus grande s é rie réalisée aux USA ( femmes) [Klebanoff and al, Am J OG, 2005]

58 Métronidazole + erythro Métronidazole VAGINOSE PAS DE VAGINOSE NSp<0.01 Vaginose bactérienne au 2e trimestre dans une population à risque élevé (atcd prématurité) Ce rôle est-il causal ? L antibiothérapie n est efficace que s il existe un risque infectieux identifié (Hauth et al, N Engl J Med 1995) Ce rôle est-il causal ? L antibiothérapie n est efficace que s il existe un risque infectieux identifié (Hauth et al, N Engl J Med 1995)

59 Traitements très variables (molécule, voie d administration, durée), le plus souvent efficaces Traitements très variables (molécule, voie d administration, durée), le plus souvent efficaces Métronidazole, Clindamycine, Vitamine C Métronidazole, Clindamycine, Vitamine C Durée de l efficacité ? Durée de l efficacité ? Résolution spontanée d une vaginose bactérienne asymptomatique fréquente Résolution spontanée d une vaginose bactérienne asymptomatique fréquente Résolution dans 13 % des cas 2 à 4 semaines plus tard et dans 36 % des cas 10 semaines plus tard (Klebanoff et al, Am J OG 2004) Résolution dans 13 % des cas 2 à 4 semaines plus tard et dans 36 % des cas 10 semaines plus tard (Klebanoff et al, Am J OG 2004) Si c est en deuxième partie de grossesse : pas de réduction du risque d AP (Rosenstein, Infect Dis OG, 2000; Nugent et al, J Clin Microbiol, 1991) Si c est en deuxième partie de grossesse : pas de réduction du risque d AP (Rosenstein, Infect Dis OG, 2000; Nugent et al, J Clin Microbiol, 1991) Efficacité de l antibiothérapie sur la vaginose pendant la grossesse

60 Essai randomisé en population générale (Ugwumadu A et al, Lancet 2003,361:983-88) Essai randomisé en population générale (Ugwumadu A et al, Lancet 2003,361:983-88) femmes testées sur écouvillon « auto-prélevé » (12-22 SA) Fréquence VB = 12 % (Nugent 4); Grande Bretagne Essai randomisé en double aveugle ( Pendant 5 jours par voie orale) Clindamycine 300 mg x 2 /j N = 244 PlaceboN=241 Avortement tardif2 (1 %)10 (4 %) Acct prématuré spontané11 (5 %)28 (12 %) Excès de prééclampsie dans groupe Clindamycine : 5 vs 2

61 2 essais sans bénéfices (metronidazole per os 48 h) 2 essais sans bénéfices (metronidazole per os 48 h) N=480; SA (McDonald et al, BJOG, 1997) N=480; SA (McDonald et al, BJOG, 1997) N=1919; SA (Carey et al, NEJM, 2000) N=1919; SA (Carey et al, NEJM, 2000) Hypothèses pour expliquer les différences Hypothèses pour expliquer les différences Traitement trop tardif dans les deux essais ( SA versus 15 SA pour Ugwumadu et al) Traitement trop tardif dans les deux essais ( SA versus 15 SA pour Ugwumadu et al) Clindamycine : efficace sur mycoplasma et mobiluncus, propriétés anti-inflammatoires Clindamycine : efficace sur mycoplasma et mobiluncus, propriétés anti-inflammatoires Vaginose bactérienne sévère (mobiluncus ++) : effet plus important de l antibiothérapie (Ugwumadu A et al, Lancet 2003) Vaginose bactérienne sévère (mobiluncus ++) : effet plus important de l antibiothérapie (Ugwumadu A et al, Lancet 2003) Autres essais en population générale

62 10 essais dans les deux méta-analyses publiées (McDonald et al, Cochrane 2002; Leitich et al, Am J OG 2003) 10 essais dans les deux méta-analyses publiées (McDonald et al, Cochrane 2002; Leitich et al, Am J OG 2003) CCL = Effet bénéfique si traitement per os 7 jours (métronidazole ± erythro) et population à risque élevé : OR = 0,42 [0,27-0,67] CCL = Effet bénéfique si traitement per os 7 jours (métronidazole ± erythro) et population à risque élevé : OR = 0,42 [0,27-0,67] Population à bas risque : OR = 0,94 [0,71-1,25] Population à bas risque : OR = 0,94 [0,71-1,25] Population en MAP (n=25 !) : OR = 0,31 [0,03-3,24] Population en MAP (n=25 !) : OR = 0,31 [0,03-3,24] Interprétation difficile Interprétation difficile antibiotiques et vaginose bactérienne : essais randomisés

63 Association indiscutable entre vaginose bactérienne et prématurité Association indiscutable entre vaginose bactérienne et prématurité D autant plus forte que la vaginose est présente précocement et sévère D autant plus forte que la vaginose est présente précocement et sévère La force de cette association dépend probablement du « type » de prématurité et du « type » de vaginose (définitions, pays considérés …) La force de cette association dépend probablement du « type » de prématurité et du « type » de vaginose (définitions, pays considérés …) Traitement antibiotique efficace pendant la grossesse pour traiter la vaginose bactérienne Traitement antibiotique efficace pendant la grossesse pour traiter la vaginose bactérienne Conclusion Vaginose

64 Première piste sérieuse qui permettrait de réduire de 50 % le nombre d accouchement prématuré spontané en population générale Première piste sérieuse qui permettrait de réduire de 50 % le nombre d accouchement prématuré spontané en population générale Effet bénéfique du traitement antibiotique sur la survenue d un accouchement prématuré variable selon : Effet bénéfique du traitement antibiotique sur la survenue d un accouchement prématuré variable selon : Le type de population dans laquelle on réalise le dépistage Le type de population dans laquelle on réalise le dépistage Attention aux méta-analyses (petits essais, définitions variables) Attention aux méta-analyses (petits essais, définitions variables) Autres hypothèses : Autres hypothèses : la précocité du traitement au cours de la grossesse la précocité du traitement au cours de la grossesse Le type de traitement : molécules, voie d administration, durée Le type de traitement : molécules, voie d administration, durée Conclusion Vaginose

65 Que recommander ? Que recommander ? Faire une étude d intervention en France (PREMEVA ?) Faire une étude d intervention en France (PREMEVA ?) Dépistage en première partie de grossesse et traitement en population à risque très élevé : de plus en plus pratiqué Dépistage en première partie de grossesse et traitement en population à risque très élevé : de plus en plus pratiqué Traitement ? Traitement ? Dépistage en population à bas risque asymptomatique : données insuffisantes Dépistage en population à bas risque asymptomatique : données insuffisantes Conclusion Vaginose

66 Dépistage par la surveillance prénatale = interrogatoire +++ Dépistage par la surveillance prénatale = interrogatoire +++ –Antécédents +++ : obstétricaux, gynécologiques, DES –Facteurs de risque : conditions de vie +++ –Grossesse multiple Prise en charge adaptéePrise en charge adaptée –Repos après 4 mois, aide à domicile –Pas de tocolytique –Vaginose bactérienne +- traitement –Cerclage ? Dès 14 SA –Progestérone retard ? Population asymptomatique à risque élevé

67 Progestérone = pro - gestare Théorie du « progesterone block » (Csapo 1956) Progestérone nécessaire au maintien de la grossesse Entrée en travail: due à la chute de la progest é ron é mie

68 Acide arachidonique Phospholipides membranaires PGE 2 PGF 2 PGE 2 PGF 2 phospholipase A 2 + cyclo- oxygénase + Progestérone -

69 Utilisation de la progestérone dans la MAP Dans les années 80, en cas de MAPDans les années 80, en cas de MAP Utrogestan : 6 à 12 comprimés par jourUtrogestan : 6 à 12 comprimés par jour En association avec les -mimétiquesEn association avec les -mimétiques « si ça fait pas de bien, ça peut pas faire de mal » « si ça fait pas de bien, ça peut pas faire de mal » « ça les calme » « ça les calme »

70 Utilisation de la progestérone dans la MAP Erny et al. Am J Obstet Gynecol 1986Erny et al. Am J Obstet Gynecol mg de progestérone micronisée per os / placebo400 mg de progestérone micronisée per os / placebo Évaluation des contractions utérines à 1hÉvaluation des contractions utérines à 1h placebo Progestérone* Avant traitement % Mais: pas de diminution des accouchements prématurés

71 Utilisation de la progestérone dans la MAP Fuchs et al. 1960Fuchs et al Brenner et al. 1962Brenner et al Kaupilla et al. 1980Kaupilla et al Erny et al. 1986Erny et al Noblot et al. 1991Noblot et al Pas de réduction de la prématurité Pas de prolongation de la grossesse Pas dintérêt de la progest é rone en cas de MAP install é e

72 Effets secondaires de la progestérone ? Benifla et al. 1997: progestérone / placeboBenifla et al. 1997: progestérone / placebo Pas de différence dans les cholestases cliniquesPas de différence dans les cholestases cliniques A. Biliaires >10mmol/l ASAT >N ALAT >N Prog. Prog. Prog. Plac. Plac.Plac. ***

73 Progestérone en prévention des récidives de prématurité: 2003 Auteur Da Fonseca et al. AJOG 2003 Meis et al. NEJM 2003 Type étude Randomisée vs placebo placebo Critères inclusion ATCD prématurité Cerclage Malformation utérine ATCD accouchement 22SA - 36SA6j

74 Progestérone en prévention des récidives de prématurité: 2003 Auteur Da Fonseca et al. AJOG 2003 Meis et al. NEJM 2003 Effectifs 72 / / 153 Type progestérone Progestérone naturelle 100 mg/j Intra-vaginal 17 -OH-progestérone 250 mg/semaine IM

75 Progestérone en prévention des récidives de prématurité Accouchement<37SAAccouchement<34SA Progestérone 13,8 % 2,8 % Placebo 28,5 % 18,6 % p0,030,002 da Fonseca et al. Am J Obstet Gynecol 2003

76 Accouchement<37SA Accouchement<35SA Accouchement<32SA Progestérone en prévention des récidives de prématurité Meis et al. N Engl J Med 2003

77 PN < 2500g Besoins en 0 2 Progestérone en prévention des récidives de prématurité Mortalité NN Meis et al. 2003

78 Taux élevés de récidive de prématuritéTaux élevés de récidive de prématurité placebo : 54,9 % placebo : 54,9 % progestérone : 36,3 %* progestérone : 36,3 %* facteurs de risque de récidive importants ? facteurs de risque de récidive importants ? ATCD daccouchement prématuré < 31SA en moyenne ATCD daccouchement prématuré < 31SA en moyenne Cerclage indiqué ? Cerclage indiqué ? Progestérone en prévention des récidives de prématurité Meis et al. 2003: critiques

79 ATCD accouchement 22-36SA > 34SA Mesuresnon-spécifiques(repos…) Pasdorientation Vaginosebactérienne Flagyl Discuter Progestérone retard ® 250 mg IM par semaine de 16 à 35 SA si ATCD précoce et si récidive ? Béancecervicale cerclage Bilan étiologique 22-34SA

80 Le travail prématuré : Le travail prématuré : la menace daccouchement prématuré (MAP) PRONOSTIC DE LA NAISSANCE PRÉMATURÉE = °TERME DE NAISSANCE °TERME DE NAISSANCE PRONOSTIC DU TRAVAIL PRÉMATURÉ = °SÉVÈRITÉ DE LA MENACE D ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ °SÉVÈRITÉ DE LA MENACE D ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ °ÉTIOLOGIE DE LA MENACE D ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ °ÉTIOLOGIE DE LA MENACE D ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

81 Le diagnostic -Contractions utérines -Douleur, fréquence, intensité, régularité -Anormales si douloureuses, régulières, > 10/jours -Modifications cervicales au toucher vaginal -Longueur, -tonicité, -ouverture du col -hauteur de la présentation et ampliation du segment inférieur de lutérus

82 Le diagnostic -Métrorragies modérées: peuvent être le premier symptôme de CU ou travail -Rupture prématuré des membranes: franc ou non -amnicator: vagin est acide alors que LA alcalin: PH -Attention aux leucorrhées vaginales et aux fuites urinaires fréquentes pendant la grossesse

83 Bilan 1- Vérification du terme: La datation se fait lors de léchograhie de 12 SA. Date de DG Vérification du terme: La datation se fait lors de léchograhie de 12 SA. Date de DG Echographie du col: meilleure prédicteur que le toucher vaginal pour la MAP. Excellente VPN: permet de différencier les patientes quil faut hospitaliser pour tocolytiques et corticothérapie 2. Echographie du col: meilleure prédicteur que le toucher vaginal pour la MAP. Excellente VPN: permet de différencier les patientes quil faut hospitaliser pour tocolytiques et corticothérapie

84 Bilan 2- Bilan maternel2- Bilan maternel ECBUECBU PVPV NFS-CRPNFS-CRP Hémocultures si fievreHémocultures si fievre 3- Bilan fœtal3- Bilan fœtal Echographie: quantité de liquide, biométrie et recherche de malformationEchographie: quantité de liquide, biométrie et recherche de malformation RCF et tocographieRCF et tocographie

85 Traitement 1.Hospitalisation 2.Traitement de la cause 3.Tocolytiques -But : gagner au moins 48 heures pour : -Transfert in utero -corticothérapie

86 Les transferts in utero Inborn vs Outborn:Inborn vs Outborn: –meilleur taux de survie –Diminution du risque dhémorragie intraventriculaire, dinfection, dhypothermie, dhypertension artérielle pulmonaire, de leucomalacie périventriculaire et dentérocolite ulcéronécrosante –A lage de deux ans les enfants « inborn » ont un taux de survie sans séquelle supérieur aux « outborn »

87 Tocolytiques -Les inhibiteurs calciques: Loxen ou Adalate -IV ou PO -Nont pas lAMM -Les B mimétiques (B2): Salbumol -Intolérance + -CI: Cardiopathie valvulaire, tr du rythme, MCO, insuffisance coronarienne, hyperthyroidie, diabete -Les agonistes de locytocine: Atosiban -Aussi efficace que Salbumol mais couteux

88 Les Anti-inflammatoires non stéroidiens (action antiprostaglandine) -Efficaces mais entraîne: -fermeture précoce du canal artériel -Oligurie par Insuffisance rénale avec diminution de LA -Persistance dune circulation fœtale et HTAP après la naissance -Ne pas utiliser au long terme et ne pas utiliser si menace daccouchement imminent -Utilisation préférentielle à des termes < 32 SA

89 Traitement (suite) 4. Corticothérapie4. Corticothérapie –Célestène chronodose, une cure = 12 mg IM à renouveler 24 heures plus tard –Limiter les cures –Pas en ambulatoire

90 La corticothérapie anténatale Effets positifsEffets positifs –Diminution de la mortalité néonatale: OR=0,6 IC= (0,48-0,76) –Prévention de la maladie des membranes hyalines: OR=0,51 IC= (0,40-0,60) –Réduction de lincidence des hémorragies intra- ventriculaires: OR= 0,38 IC=( 0,23-0,94) –Réduction de lincidence des entérocolites ulcéro-nécrosantes: OR=0,35 IC= (0,16-0,64) Effets négatifs potentielsEffets négatifs potentiels –Pas daugmentation du risque dinfection néonatale, même après rupture prématurée des membranes chez les enfants traités par corticothérapie: OR=0,84 IC= (0,57-1,23) –Pas daugmentation du risque infectieux maternel: OR= 1,15 IC= (0,84-1,57) Crowley, Cochrane database, 2000

91 Traitement (suite) 5. Le repos strict au lit ne sert à rien5. Le repos strict au lit ne sert à rien 6. Si membranes rompues: Clamoxyl 2 à 5 jours6. Si membranes rompues: Clamoxyl 2 à 5 jours –Tocolytiques discutés selon les équipes –Déclenchement à 34 ou 36 SA selon les équipes

92 AU TOTAL Prévention +++ Prévention +++ –Population générale et à risque élevé asymptomatique –Identifier les risques en cours de grossesse Savoir adresser une patiente qui présente des contractions utérines douloureuses et régulièresSavoir adresser une patiente qui présente des contractions utérines douloureuses et régulières Ne pas traiter per os et en ambulatoire par des médicaments qui nont pas fait leur preuve et qui ne servent quà rassurer le medecin: spasfon, ventoline, adalate, loxenNe pas traiter per os et en ambulatoire par des médicaments qui nont pas fait leur preuve et qui ne servent quà rassurer le medecin: spasfon, ventoline, adalate, loxen


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