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Au coeur du Plan daction en santé mentale, quels sont les effets du passage par programme clientèle sur les clients et les intervenants de deux grands.

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1 Au coeur du Plan daction en santé mentale, quels sont les effets du passage par programme clientèle sur les clients et les intervenants de deux grands hôpitaux universitaires montréalais? Mélanie Lavoie-Tremblay, Jean-Pierre Bonin, Nadia Szkrumelak, Andre Luyet, Alain Lesage, Guylaine Cyr et Genevieve Lavigne 11 Mai 2010

2 Projet de recherche évaluative (IRSC-FRSQ) Objectifs spécifiques (06-09) : 1) Décrire et comparer le processus de mise en oeuvre des deux modèles. 2) Mesurer et comparer les effets de la mise en oeuvre des deux modèles auprès des clients et auprès des intervenants impliqués

3 Presentation Experiences Centre Univesitaire Université McGill (CUSM) Hôpital Louis-H. Lafontaine (HLHL) Effets Intervenants Clients

4 Intégration des services de psychiatrie externes pour les adultes au CUSM ( )

5 Contexte 1999 : Création du CUSM Octobre 2002: Intégration dune structure organisationnelle médicale Intégration des centres de coûts budgétaires Intégration de services (centralisés géographiquement, éliminant le dédoublement)

6 Contexte (suite) La mission Santé mentale fait partie des sept missions du CUSM Aucun budget propre à chacune des missions na été affecté Intégration de deux centres de psychiatrie externes (AMI et HGM)

7 Point de départ Plus de 40 cliniques, programmes et services spécialisés répartis dans cinq immeubles Dotation allant de 0,1 médecin ETP à une équipe multidisciplinaire totalisant 9,4 ETP Programmes avec aussi peu que 15 patients à près de 900 Allant de 70 visites de patients par année à plus de

8 Situation actuelle Dotation : 51 médecins (28 + ETP) 28 infirmières et infirmiers (28 ETP) 12 ergothérapeutes (10 ETP) 11 travailleurs sociaux (6,5 ETP) 14 psychologues (1 ETP spécialement affecté aux services de psychiatrie externes, 13 aux programmes spéciaux) 25 commis / employés de soutien (20 ETP)

9 Février 2005 Groupe de travail sur la planification fonctionnelle des services de psychiatrie externes : Tout le personnel des services de psychiatrie externes Présentation des constatations Présentation dun modèle… Élaboration de programmes

10 Modèle de gestion des services de psychiatrie externes Modèle de gestion des services de psychiatrie externes : Modèle de gestion participative qui reflète et appuie notre mode de fonctionnement interdisciplinaire Comité de gestion des services de psychiatrie externes (novembre 2006)

11 En résumé… Ce fut une tâche colossale de créer une nouvelle structure, tout en continuant à offrir les services La communication et la collaboration étaient essentielles au succès Ont atteint la plupart des objectifs de du processus initial (intégration, élimination du dédoublement)

12 Orientations en cours Guichet daccès : CSSS de la Montagne, novembre 2009 Déplacer plus dactivités dévaluation- liaison aux CSSS (en collaboration avec le CHSM) Établir le rôle du psychiatre répondant Définir le rôle du Psychiatre consultant dans les CLSC

13 Orientations en cours (suite) Précision du contenu de la mission de fournir des soins spécialisés, complexes (soins tertiaires) Transferts en cours des patients stables aux soins de première ligne et aux équipes en santé mentale dans les CLSC Élargissement de la collaboration et de la communication avec les services aux hospitalisés Intégration de la recherche clinique à tous les programmes et services

14 Orientations en cours (suite) Amélioration de lassurance de la qualité, y compris les évaluations des résultats Intégration des services de rétablissement aux programmes Mise en œuvre du programme de mieux-être des patients en collaboration avec les CSSS Meilleure définition des rôles et responsabilités de tous les groupes professionnels en santé

15 Défis Ressources (budget propre à la mission) Espace Gestion de programmes Complémentarité (Centre hospitalier St. Mary) Complémentarité avec le RUIS de McGill Services de première ligne (médecins généralistes, équipes en santé mentale) Impossibilité de mettre sur pied les services de première ligne au détriment de lhôpital

16 11 Mai 2010 LA RÉORGANISATION PAR PROGRAMMES SPÉCIFIQUES À LHÔPITAL LOUIS-H. LAFONTAINE

17 LHÔPITAL LOUIS-H. LAFONTAINE 2005 Est de Montréal, population adulte: lits usagers en clinique externe visites à lurgence places dhébergement dans la communauté employés 54 médecins psychiatres 630 étudiants stagiaires par année Centre de recherche Fernand-Seguin

18 LHÔPITAL LOUIS-H. LAFONTAINE 2005 (suite) Structure par territoire de CLSC (7 cliniques externes de psychiatrie communautaire avec unités dhospitalisation correspondantes) Développement de cliniques spécifiques ou ultra spécialisées Éparpillement des ressources Multiplicité des portes dentrée Grande diversité des approches sans évaluation Clientèle avec niveaux de besoins très variables (1 ière, 2 ième et 3 ième ligne) Recherche clinique stagnante

19 ENVIRONNEMENT EXTERNE 2005 Création des CSSS Création des RUIS Dévoilement du Plan daction en santé mentale: La force des liens

20 PLANIFICATION Décision de migrer vers une organisation par programmes cliniques Adoption du Cadre de référence sur lorganisation des soins et services cliniques: 7 programmes-clientèles Adoption du document: Les contours des soins et services cliniques par programmes spécifiques: profil, estimation, types de services Adoption du modèle de gestion et modification de la structure: création DSC, structure matricielle, décentralisation de la gestion des ressources

21 – MISE EN OEUVRE Nomination des cogestionnaires: Chefs médicaux Chefs clinico administratifs Révision de nos dossiers de cliniques externes pour déterminer le niveau de besoins et lorientation programme Partage des ressources - médicales (respect du choix) - professionnelles (salon des postes) - matérielles (besoins despace) Plan de communication

22 JOUR J: 16 OCTOBRE 2007 Reconstitution déquipes Déménagement Changement de clientèle Changement des modes de pratique Création de 2 mesures de transition - 5 unités à fermer - externe: patients relevant de la 1 ière ligne

23 2010 – LA CONSOLIDATION 7 Programmes clientèles Mesure de transition en bonne voie de fermeture Repositionnement en 2 ième et 3 ième ligne Arrimage de nos services avec les services de 1 ière ligne Révision constante de nos programmations (comités des programmations) Développement de la recherche clinique

24 Les objectifs de l'approche- programme clientèle (Blouin, 1996) 1) placer le client et ses proches au centre de l'organisation ; 2) organiser l'environnement en fonction des groupes spécifiques de clientèles ; 3) donner au personnel la latitude nécessaire pour planifier et exécuter leur travail de façon à mieux répondre aux besoins du client et à améliorer les processus ; 4) maîtriser les coûts par l'amélioration de l'efficience

25 Évaluation du cadre danalyse théorique (adaptation de Denis et Champagne, 1992 ) CONTEXT EFFECTS ProximalDistal Résultats travailleurs de la santé Résultats Pts Partenariat Environnement de travail Équipe de travail /Inter Meilleures pratiques Partage des soins CONTEXTE MISE EN OEUVRE EFFETS

26 CUSM T0…………….T0.5 ……….………T1………………….T2………..…T2.5 Q Q Q EG EG EG Intervenants Patients Q Q Q Q EG Dec06 EG Dec07 EG Dec08 Acteurs Clés Ent + EG Ent + EG Ent + EG Avril-Mai 06Avril-Mai 07Avril-Mai 08

27 HLHL T0…………….T0.5………………….T1……………….. T2………..…T2.5 Q Q Q EG EG EG Intervenants Patients Q Q Q oct 08 Q EG EG EG Acteurs Clés Ent/EG Ent /EG Ent/EG Oct 07 Oct 06 Avril/Mai 07Avril/Mai 08Avril/Mai 09Juin 09

28 Méthode Volet Qualitatif Contexte/Mise en œuvre/effets Analyse documentaire Entrevues de groupe T2 CUSM 8 FG (43 int) Av-Mai 2008 HLHL 15 FG (83 int) Av-Mai 2009 Acteurs clés CUSM HLHL 4 FG (17) Mars08-Avril09

29 Volet Quantitatif Questionnaires= Effets Intervenants-acteurs clés T0 et T2 CUSM (N=125) T0 et T2 (N=24;19%) T0=56 = 45% (mai 2006) T1=51 = 41% (mai 2007) T2=45 = 36% (mai 2008) HLHL (N=240) T0 et T2 (N=38; 16%) T0= 103 = 43% (oct 2006) T1= 64 = 27% (avril 2008) T2= 97 = 40% (avril 2009)

30 Contexte Similitudes CUSM-HLHL Programmes clientèles avec services spécialisés (2 ligne) et surspécialisés (3 ligne) en santé mentale + soutien 1 ligne Plan d'Action en Santé Mentale/Approche Populationnelle Réorganisation interne des services ress professionnelles, pratiques non standardisées, duplication de services Au CUSM, satisfaire aux critères du RUIS et à HLHL projet commun avec la table de lEst (soins surspécialisés, enseignement et recherche).

31 Contexte Différences Au CUSM, fusion de deux cliniques externes de psychiatrie réunies sur un seul site: 6 programmes cliniques spécialisés. Clientèle Ang et Fr À HLHL, rapatriement de certaines cliniques externes vers lhôpital : 7 programmes cliniques spécialisés + Mesure Transition. Clientèle Fr Au CUSM, la santé mentale est une des sept missions cliniques (125 intervenants services cliniques ext). À HLHL, il y a une seule mission soit la santé mentale (240 intervenants services cliniques ext).

32 Niveau dimplantation du programme Similitudes Équipes et clientèle sont regroupées par programme clinique-spécifique Un modèle de cogestion Peu de transfert dintervenants et de patients à la 1 ère ligne Soins partagés avec partenaires (autres établissements) en développement

33 Niveau dimplantation du programme Différences Temps Transformation graduelle vs Journée déterminée Processus Planification stratégique/fonctionnelle et opérationnelle Regroupement des équipes (sites) Programmes Planification vs Démarrage Niveau dimplantation

34 Effets Reconnaissance Pratiques Soutien Social Programmes CollaborateursSoins Partagés Charge de travail Autonomie Détresse Psychologique

35 Reconnaissance Meilleure sensibilisation au rôle que joue chaque membre de léquipe Reconnaissance des compétences et des ressources de chaque clinicien

36 Soutien Social Intégration de personnes issues de différentes écoles de pensée et ayant des pratiques de soins différentes Les clients sont exposés à une grande variété de professionnels Transition dune gestion individuelle des cas vers une gestion des cas en équipe Développement dune identité propre en tant quéquipe. Une excellente gestion des clients aux besoins complexes, effectuée par des cliniciens issus de différents milieux.

37 Adaptation à leur nouvelle équipe Des traces de choc culturel Adaptation à leur nouvelle équipe Améliorer la communication entre les membres dune équipe = continuité de linformation dans la prise en charge

38 Meilleures pratiques Standardisation, structuration et uniformité dans la gestion des cas Lémergence du leadership oriente les transformations du programme Guide des pratiques Évaluations des clients Continuité des soins: Sensibilisation à la façon dont les clients se déplacent dans les corridors de soins vers dautres niveaux

39 Meilleures pratiques Nouveau modèle par programme spécifique est beaucoup plus adapté aux besoins de la clientèle un meilleur suivi meilleurs soins et services qu'avant Oui et Non permet de mieux s'adresser aux problèmes de comorbidité/double diagnostic ? Accès aux soins et services pour clients (dispo ress., critères dinclusion à un programme)

40 Autonomie Le nouveau modèle est généralement considéré plus flexible au niveau de la pratique et laisse aussi beaucoup de place à la créativité. La pratique est désormais plus spécialisée, plus standardisée et c'est stimulant. Dépendance envers lattribution de ressources financières et professionnelles Lien avec le développement optimal de leur programmation

41 Soins Partagés Certains programmes liens de collaboration avec des partenaires (1ière ligne, CSSS, CLSC…) (formations, activités d'information sur la santé mentale) Peu de lien avec la 1ière ligne La 1ière ligne n'est pas organisée pour accueillir une clientèle en santé mentale (manque domnipraticien) Manque de fluidité entre les différents niveaux de services

42 Soins Partagés Transfert : Gestion des soins partagés entre plusieurs partenaires ayant des pratiques de prise en charge différentes Négociation entre plusieurs partenaires Manque de ressources professionnelles 1 ère ligne Refus par des généralistes daccepter des clients ayant des problèmes psychiatriques = une menace pour leurs structures de soins spécialisés et ultra-spécialisés Création des interfaces 1 ère ligne et les partenaires = discussion sur les pratiques de gestion des cas pour trouver des solutions aux problèmes communs

43 Charge de travail Charge de travail est plus élevée parce qu'il n'y a peu de liens avec la 1ière ligne (hausse de cas; augmentation des tâches administratives)..et manque de ress prof Outre garder le patient avec lui, faute de pouvoir le transférer, l'intervenant doit faire les démarches pour savoir si le patient a un médecin de famille ou pour lui en trouver un Moins de temps développement de la programmation, recherche et enseignement de qualité à accorder à la clientèle

44 Constats Changement : Demande beaucoup dénergie + évènement stressant Travail déquipe et meilleures pratiques Succès des programmes est aussi en lien avec la transformation de la 1 ère ligne… Transformation se poursuit Base Solide

45 Implications Impliquer les intervenants dans les processus décisionnels, demander leur collaboration, les informer de la réalité Soutien ress prof et $ Meilleure accessibilité 1 ère ligne/Soins partagés Communication

46 Effets sur les clients

47 Symptômes T0-T0.5 HLHL: pas de changements significatifs sur une période de six mois, CUSM: amélioration des symptômes dépressifs, fonctionnement, labilité émotionnelle et symptômes en général. Intervenants: HLHL: amélioration significative de tous les aspects, sauf les problèmes de comportement et limpression clinique globale (p<.001). CUSM: pas de différences significatives

48 Symptômes T2-T2.5 Résultats sont sensiblement les mêmes HLHL amélioration pour la labilité émotionnelle seulement (p<.05), tous les autres indices restant non significatifs. CUSM :amélioration significative, pour psychose et abus de substances. Intervenants: HLHL: même amélioration des symptômes à HLHL CUSM: pas de différence avec T0

49 Qualité de vie HLHL: pas de différences significatives sur une période de 6 mois avant et après les transformations CUSM: baisse significative de leur qualité de vie avant les transformations alors quelle reste la même sur une période de 6 mois suite aux transformations.

50 Perception de la santé HLHL: pas de différence avant les transformations, mais baisse dans fonctionnement social et rôle émotionnel CUSM: pas de différences relativement à leur santé avant et après les transformations

51 Continuité des services HLHL: Baisse entre les deux temps de mesure: ressources liées à lintervenant continuité totale CUSM: baisse individualisation des soins À noter: continuité totale et les ressources du système étaient plus élevée à HLHL quau CUSM au T0

52 Volet usagers CUSM : 9 entrevues de groupes conduites auprès de 53 participants. Décembre 2006: 3 entrevues de groupes/ 12 participants. Décembre 2007: 3 entrevues de groupes/ 16 participants. Décembre 2008: 3 entrevues de groupes/ 25 participants.

53 Appréciation du personnel CUSM : T 0 au T 2 Grande appréciation des intervenants-personnel: gentils, attentifs, respectueux, à lécoute, humanistes et «fantastiques»! Hes an amazing person, you know. And everybody that works here (clinic) is good. Beautiful people! Les intervenants sont très bons et très compétents. I' am so grateful to him-her for having found a solution. Questionnement sur la formation et les connaissances (médication) des médecins de famille pour prendre en charge des patients en santé mentale. Mon médecin général, elle, elle soigne mes grippes, mes bobos, mais pas…

54 Interventions CUSM : T 0 au T 2 Grande appréciation des thérapies où on trouve de laide, du soutien, de la motivation. Les activités de groupe: sortir de lisolement, progresser dans son cheminement, relativiser son état, donnent un sentiment dappartenance. Le regroupement des programmes selon les spécialités est un système efficace, très apprécié et de qualité. Cest la première thérapie que je fais qui est aussi efficace pour moi, on dirait quelle est faite pour moi.. Just having somewhere to go everyday, people to be with and to learn how to function again.

55 Les programmes sont trop courts ou limités (liste dattente). Souhait davoir plus dinformations sur son problème et sur la médication. Int: How do you find the information? P: Well, I go to Jean Coutu.

56 Fonctionnement général et déroulement des consultations CUSM : T0 au T2 Laccès à lintervenant est rapide et les services sont plus accessibles depuis les changements. Je trouve que cest très efficace maintenant. Souhait davoir plus dactivités intermédiaires et des ressources daide alternatives à la fin dun programme ou dune thérapie. But when I get out of the program, I still need support. En CLSC, il y a peu de médecins (de famille) et questionnement sur les services pour recevoir la clientèle en santé mentale. Peu dusagers rencontrés ont changé dintervenant et quelques uns ne savaient pas quil y avait eu des changements. What were the changes? Souhait davoir plus dinformations sur les services offerts.

57 Volet usagers HLHL : 12 entrevues de groupes conduites auprès de 91 participants. Mai 2007: 4 entrevues de groupes/ 32 participants. Juin 2008: 4 entrevues de groupes/ 25 participants. Juin 2009: 4 entrevues de groupes/ 34 participants.

58 Environnement HLHL : T 0 au T 2 Latmosphère est agréable et sécurisante en programme spécifique car on sy retrouve entre nous. On se sent bien, on se sent en confiance avec du monde qui nous ressemble. Une grande partie de la clientèle a changé de lieu de services depuis les transformations: La plupart ny voit aucun inconvénient. Je pense que cest plus la qualité des soins, moi, qui mimporte le plus, peu importe où elle se situe Quelques-uns reçoivent des services à partir de différents sites Certains se rendent plus difficilement à leur clinique depuis.

59 2. Personnel HLHL : T 0 au T 2 Grande satisfaction des soins et services donnés par les intervenants : dévoués, gentils, à l'écoute, donnent des soins personnalisés. Bonnes relations avec les intervenants (liens de confiance). Les intervenants sont très bons, très qualifiés. Réticence à aller vers la 1 ière ligne, questionnement sur connaissances en santé mentale, surtout en ce qui concerne la médication.

60 Interventions HLHL : T 0 au T 2 La formule par programmes spécifiques est une très bonne chose, car: Les soins et les services sont plus spécifiques qu'avant; Il y aura plus de recherche, on aura une meilleure maîtrise des problèmes, et la clientèle en retirera des bénéfices; C'est sécurisant de se retrouver dans un groupe qui a les mêmes problèmes que soi. … puis jai changé de psychiatre; puis jai remarqué que mon nouveau psychiatre, il en sait plus sur certains sujets, puis il peut mieux répondre à mes besoins. Mais: est-ce le bon diagnostic, suis-je dans le bon programme (diagnostic peut varier et quen est-il de la comorbidité) ?

61 Interventions HLHL : T 0 au T 2 Grande appréciation des thérapies offertes (thérapies de groupe) : sortir de l'isolation, socialiser, recevoir du soutien, entraide, réduire le stress, avoir plus confiance en soi. Elles permettent aussi de maintenir le suivi lorsqu'il y a un bris de services (en attente d'accès à un intervenant ou à un programme par exemple). Cest des programmes… comment gérer son stress, lestime de soi, tout ça… Moi, en tout cas, ça ma beaucoup aidé à men sortir, puis à être moins gêné avec le monde, puis à aider plus le monde. Souhait davoir plus dinformations et dexplications sur les médications prescrites et dêtre impliqués dans la décision de ce qui est prescrit.

62 4. Fonctionnement générale et déroulement des consultations HLHL : T 0 au T 2 Grande satisfaction des soins et services reçus qui sont même meilleurs depuis les changements. Ça sest amélioré, je trouve, les services, ça sest amélioré. Cest laccès [aux services] qui est difficile. Moi, je suis 100% satisfaite. Réduction de laccès aux services (programme, thérapie), depuis les changements, en particulier pour les nouveaux clients mis sur la liste dattente. … cest très difficile faire une démarche. Il faut être en bonne santé mentale pour pouvoir être malade mentale. Les intervenants sont disponibles, mais cette accessibilité est réduite parce que: 1 – il manque d'intervenants; 2 – lintervenant est désormais plus surchargé de travail qu'avant; 3 – des intervenants ont quitté à cause des transformations.

63 4. Fonctionnement générale et déroulement des consultations HLHL : T 0 au T 2 La majorité des usagers rencontrés ont changé d'intervenant. La plupart en sont très satisfaits: Cest complètement dautres personnes, mais très, très capables. C'est même un changement pour le mieux. Moi, jai changé de psychiatre, là, je ne dis pas que lautre nétait pas bon, mais cétait pour le mieux. Japprécie beaucoup le nouveau psychiatre. Quelques usagers n'ont toujours pas changé d'intervenant ou nont plus dintervenant.

64 4. Fonctionnement générale et déroulement des consultations HLHL : T 0 au T 2 La rencontre avec le psychiatre : trop courte durée. Avec autres types d'intervenants: durée adéquate (environ une heure), de même que la fréquence des rendez-vous. Souhait davoir plus d'informations sur les services offerts. Généralement, les usagers ont été informés des changements via leur intervenant. La lettre dinformation sur les changements. Les usagers auraient souhaité quon leur explique les objectifs des transformations et être consultés.

65 Quelques points communs entre le CUSM et HLHL: T 0 au T 2 Grande appréciation des qualités professionnelles et personnelles des intervenants; Questionnement sur les connaissances en santé mentale, 1 ère ligne et médecin de famille; Les usagers qui ont changé dintervenant sont généralement très satisfaits; Le modèle de services par programmes spécifiques est bien perçu et apprécié; Les thérapies de groupe sont très appréciées et les usagers souhaitent en avoir plus; Ils aimeraient aussi avoir plus dinformations concernant les services; La médication est un sujet important: les usagers veulent participer aux décisions et recevoir plus dinformations à ce sujet.

66 Questions, commentaires? Merci!


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