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Essai détude comparative de deux aides techniques au désencombrement J.Bataille*-G.Madelain** * Médecin, ** Kinésithérapeute – Service du Professeur Estournet.

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1 Essai détude comparative de deux aides techniques au désencombrement J.Bataille*-G.Madelain** * Médecin, ** Kinésithérapeute – Service du Professeur Estournet. Hôpital Raymond Poincaré – Garches (92) – Berck sur Mer ( 59) - France - Service de Pédiatrie Infantile et de Rééducation Neuro-Respiratoire Essai détude comparative de deux aides techniques au désencombrement J.Bataille*-G.Madelain** * Médecin, ** Kinésithérapeute – Service du Professeur Estournet. Rappel sur la respiration paralytique de lenfant atteint dune maladie neuromusculaire : Latteinte respiratoire est une constante dans ces pathologies. Elle est dautant plus péjorative quelle aura eu un début précoce, et donc aura une répercussion sur lappareil respiratoire en développement, in utero, ou en croissance. Cette atteinte est toujours à lorigine restrictive par une paralysie ou des parésies des muscles inspiratoires: intercostaux et diaphragme; et/ou expiratoire: les abdominaux (mise en difficulté fonctionnelle du diaphragme). Latteinte associée des muscles spinaux va effondrer la cage thoracique et le rachis, qui va senraidir et donc diminuer lampliation thoracique, puis pulmonaire (poumon écrasé par la déviation rachidienne. Diminution du diamètre antéro postérieur et fermeture de langle postérieur des cotes, coté gibbosité.). Problématique : Dans le service de réanimation pédiatrique, qui accueille un grand nombre denfants atteints de pathologies neuromusculaires, la kinésithérapie respiratoire de désencombrement est totalement passive. Lencombrement lui-même, ajouté aux manœuvres daugmentation du flux expiratoire majore la fatigue de ces enfants. Or, il est reconnu que la fatigue fait partie intégrante du cycle dauto aggravation de la décompensation respiratoire. Dans ce contexte, le kinésithérapeute utilise des aides techniques au désencombrement manuel : -L I.P.P.B. - relaxateur de pression: ( Bird ® type Bird Mark ® 7 ou Alpha 200) -LI.P.V. ® du Percussionaire® : ( IPV2C®). Nous nous proposons détudier ces appareils, danalyser leurs indications, leur mode de fonctionnement, les avantages et les limites. Nous tenterons de comparer, si cela est possible, leur efficacité dans le désencombrement chez lenfant. Présentation du relaxateur de pression: Bird Mark 7® : LI.P.P.B. (Intermittent Positive Pressure Breathing) est une ventilation mécanique qui consiste en une insuflation dun volume dair dans les poumons jusquà lobtension dune pression maximale pré réglée. Cet appareil augmente la pression inspiratoire dans les voies aériennes et favorise lexpansion thoraco-pulmonaire. Et ce, de façon passive en augmentant davantage la pression alvéolaire que la pression pleurale. Lexpiration est toujours passive et ramène lensemble thorax poumons en position de repos. Réglage du trigger Réglage de la pression maximale Voulue. Présentation du Percussionaire® : IPV2C® : Cest un générateur de pression qui délivre un flux variable de pression positive (de 0 à 50 cm dH2O), à haute fréquence (entre 80 et 650 cycles par minute) Ce flux se superpose à la ventilation spontanée du patient ou mécanique dans le cas où le patient est ventilé. Elle engendre une vibration intra pulmonaire susceptible dassurer un drainage respiratoire assisté. Durant linspiration du patient, le gaz pulsé à hautes fréquences dilate les bronches, les fait vibrer et propage ces vibrations au delà des bouchons muqueux jusquaux bronchioles. Les sécrétions étant remontées ensuite dans les bronches plus grosses par lutilisation de fréquences plus basses. Pendant les Percussions® intrapulmonaire, une pression continue est maintenue favorisant louverture des voies aériennes. CPAP Temps inspiratoire Fréquence des Percussions® Interrupteur Phasitron® - Convertisseur de Percussions® Pression de travail Nébuliseur Le réglage se fait toujours sur la clinique et contrôlé au stéthoscope. Les contre-indications : - Le pneumothorax non drainé. Nébuliseur La pression réellement atteinte. Temps expiratoire imposé toujours à 0. Réglage du débit inspiratoire (en rapport avec la pression demandée et le ressenti du patient. Le réglage se fait toujours de visu et contrôlé au stéthoscope. Les contre-indications : - Les troubles de la déglutition ; - Le Pneumothorax non drainé ; - La Crise dasthme. Les interfaces : Toutes interfaces peuvent être adaptées : les masque bucco-nasal, le raccord trachéal, lembout buccal, … LETUDE: LA METHODOLOGIE: La population étudiée : Enfants atteints de maladie de Duchenne de Boulogne, dAmytrophie Spinale Infantile, et de Myopathies Congénitales. Patients chroniques hospitalisés au long court, patients en post arthrodèse vertébrale et patients hospitalisés pour encombrement. Tous les patients ont une prescription médicale de kinésithérapie respiratoire. Critère dexclusion : les SDRA. Léquipement : Relaxateur de pression : Bird Mark 7®, Percussionaire® : IPV2C®, un oxymètre de pouls et un scope. Déroulement dune séance : La comparaison se fera sur 2 jours sur la première séance de désemcombrement du matin. Aux deux aides techniques seront adjointes des techniques manuelles de type AFE (augmentation du flux expiratoire) et/ou drainage postural. Au cours et à la fin de la séance, on procède à une aspiration naso-pharyngée. Le contenu de ces aspirations est recueilli dans un tube et quantifié en ml. On notera au début et à la fin de la séance (T0 et T1) : la saturation en O2, la fréquence cardiaque et respiratoire, enfin les éventuels signes de détresse respiratoire et le temps de récupération des paramètres initiaux.. Les critères darrêt de la séance : seront lamélioration de lencombrement audible (à lAFE et au stéthoscope), mais aussi la fatigue et le ressenti de lenfant. La séance durera en moyenne 10 à 15 minutes. LES RESULTATS: CONCLUSION : Cette étude nest quà son début, les résultats sont donc à nuancer. Il faut la continuer sur une plus grande échelle pour en tirer une véritable conclusion. Toutefois, cela nous a permis de mettre en évidence certains avantages, certaines limites de ces deux aides techniques. Les résultats nous indiquent une fréquence respiratoire diminué en fin de séance, lors de lutilisation du Percussionaire®, ce qui laisse à penser que lenfant ventile mieux et peut donc améliorer ses échanges. Le volume de secrétions recueillis laisse entrevoir une amélioration avec le Percussionaire®. Ce qui irait dans le sens de la littérature ou quelques études ont démontré une baisse significative des hospitalisations avec lutilisation régulière et précoce du Percussionaire®. Il nous apparaît clair que le Percussionaire® est une aide technique très précieuse pour désencombrer ces enfants atteints de maladies neuro- musculaires. Mais cette étude sera toujours comparative, car il nous paraît inconcevable de soustraire certains enfants aux séances dIPPB en pleine période de croissance pulmonaire. Dautre part, nous restons convaincus que cest ladjonction kinésithérapeute,aides techniques qui améliorera lencombrement de lenfant.Celui-ci est apte à juger laide technique qui sera la plus bénéfique pour lenfant, à condition quil connaisse ces pathologies et quil soit former à lutilisation de ces appareils. Il a aussi un rôle essentiel déducation au niveau des familles pour que la gestion de ces épisodes dencombrement soit détectés à temps et que lhospitalisation soit évitée. PATIENT1234 BIRD MARK 7 ®8 ml1,5 ml0 ml9 ml PERCUSSIONAIRE ®2,5 ml8 ml3 ml12 ml PATIENT1234 BIRD MARK 7 ® T BIRD MARK 7 ® T PERCUSSIONAIRE ® T PERCUSSIONAIRE ® T PATIENT1234 BIRD MARK 7 ® T BIRD MARK 7 ® T PERCUSSIONAIRE ® T PERCUSSIONAIRE ® T PATIENT1234 BIRD MARK 7® T BIRD MARK 7® T PERCUSSIONAIRE ® T PERCUSSIONAIRE ® T Avantages et limites de lI.P.P.B. : LIPPB, dans sa fonction de désencombrement, nous permet daugmenter notre volume résiduel inspiratoire, ce qui induit une AFE beaucoup plus efficace, car elle joue sur des plus grands volumes. Il nous permet de contrôler la fatigue de lenfant car linsufflation est passive. En réglage automatique, ce qui annule le temps de repos expiratoire, les enfants sans aucune autonomie respiratoire ne supporte pas plus de 2 minutes de séance. Dautre part, nous ne sommes pas autorisé par directive du CLIN à utiliser lIPPB avec humidificateur, ce qui est une gêne à la remonter des sécrétions. Il faut donc rajouter à lenfant des apports hydriques. Enfin selon les principes physiques, lair va dans les zones de moindre pressions, on peut se demander lefficacité de lIPPB dans le cas dune atélectasie ou le bouchon va augmenter la pression et bloquer le passage de lair. Avantages et limites de lI.P.V2C® : Le Percussionaire® sutilise toujours avec une nébulisation ce qui facilite lhumidification des secrétions. Lutilisation de la CPAP favorise, une ouverture permanente des alvéoles et les échanges alvéolo-capillaires.Ainsi, lI.P.V.® peut être utiliser pour des enfants nayant aucune autonomie respiratoire. Suivant la fréquence utilisée, les Percussions® vont permettre de fragmenter des secrétions de plus en plus distales. En revanche, lI.P.V.2C® est plus impressionnant pour un enfant car plus bruyant. Il a souvent du mal à respirer spontanément sur les Percussions® en première intention. Il nécessite donc un temps dapprentissage. Sécrétions recueillies :Saturation en O2 : Fréquence respiratoire :Fréquence Cardiaque :


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