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Indications des produits sanguins labiles en chirurgie recommandations de l AFSSAPS 2002-03 Dr M Beaussier, DAR St-Antoine, Paris.

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1 Indications des produits sanguins labiles en chirurgie recommandations de l AFSSAPS Dr M Beaussier, DAR St-Antoine, Paris

2 Recommandations pour la Transfusion de CG homologues TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES Pr A Lienhart

3 Rappel CONFÉRENCE DE CONSENSUS organisée par la SOCIÉTÉ FRANÇAISE D ANESTHÉSIE ET DE RÉANIMATION avec la participation de L'AGENCE NATIONALE POUR LE DÉVELOPPEMENT DE L'ÉVALUATION MÉDICALE (A.N.D.E.M.) 17décembre Paris 25 septembre 2002 Les apports d'érythrocytes pour la compensation des pertes sanguines en chirurgie de l'adulte TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES RECOMMANDATIONS Indications et contre-indications des transfusions de produits sanguins labiles Recommandations pour la pratique clinique Novembre

4 Relation théorique VO 2 / TaO 2 Transport de l'oxygène (TaO 2 ) dépendance (VO 2 = x TaO 2 ) TaO 2 crit Consommation en oxygène (VO 2 )..... indépendance ( O 2 = y ). V

5 Transport de l'oxygène et globules rouges 1 g Hb peut transporter 1,39 mlO 2 CaO 2 = [Hb] x (1,39 x SaO 2 ) + (0,003 x PaO 2 ) CaO 2 [Hb] x 1,39 x SaO 2 TaO 2 = Q x CaO 2. Concentration artérielle en oxygène Transport artériel de l'oxygène.

6 Variation de TaO 2 crit selon le niveau de VO 2 TaO 2 crit Transport de l'oxygène (TaO 2 ).. Consommation en oxygène (VO 2 ).

7 Résumé Physiologiquement,il n'y a pas de [Hb crit ] fixe mais unTaO 2crit (­ 10 mlO 2 /kg/min si VO 2 basse et SaO 2 ­ 100%) Sa valeur est fonction de la VO 2 et [Hb crit ] varie en fonction inverse de Q Si Q n'augmente pas (mêmes conditions de VO 2 et SaO 2 ) [Hb crit ] ­ 10 g/dL Si Q double (mêmes conditions de VO 2 et SaO 2 ) [Hb crit ] ­ 5 g/dL Une SvO 2 < 50 % témoigne d'un TaO 2crit

8 Transport critique de l'oxygène TaO 2 crit [Hb]crit [Ht]crit SvO 2 (ml/kg/min) (g/dl) (%) Chien (Cain) Hypoxémie ou hémodilution 9,8 10 Chien (Nelson) Hémorragie 5,4 Porc( Trouwborst Hémodilution 7, Van Woerkens) Porc (Räsänen) Hémodilution 12,8 3,9 38 Agneau nv-né(Hershenson) Hypoxémie 14,3 37 Homme(van Woerkens) Hémodilution 4,9 4 8 Homme(Ronco) Mixte 4 40 *Tous ces résultats ont été obtenus sous anesthésie.

9 Lhémodilution a ses limites Hb Ht (g/dl) (%) 1,4 3,7 Valeur la plus basse publiée avec survie sans transfusion Brimacombe, 1991 (sous coma et hypothermie induits) 4 Seuil critique du transport de l'O2 van Woerkens, 1991 chez un patient (décédé à 1,6 g/dl) 5 Seuil peranesthésique d'apparition d'anomalies du segment ST chez des Singbartl, 1992 sujets ASA I ou II 5 Seuil périopératoire de surmortalité chez les témoins de Jéhovah non cardiaques Viele, 1994 dans la littérature récente ( 6) 20 Seuil à partir duquel la mortalité diminue Harrison, 1985, 1988 par transfusion (Nigeria) 8 Taux préopératoire à partir duquel apparaît Carson, 1988 une surmortalité chez les témoins de Jéhovah si le saignement dépasse 500 ml Donnée Référence données de la littérature

10 Le seuil de transfusion - Carson et coll, 1998 : rétrospectif, 8787 fractures du col. [Hb] : 8 – 10 g/dl : 55,6 % ont été transfusés < 8 g/dl : 90,5 %. La transfusion entre 8 et 10 g ne modifie pas la mortalité - Carson et coll, 1998 : prospectif, 84 fractures du col ; [Hb] < 10 g/dl. Gr. 1 : Transfusion si symptômes ou [Hb] < 8 g/dl. Gr. 2 : Transfusion si [Hb] < 10 g/dl. Pas de différence de morbidité ou mortalité - Hébert et coll, 1999 : prospectif, 838 malades de réanimation, 2001 : individualisation des cardiaques. Gr. 1 : Transfusion si [Hb] < 7 g/dl, puis 7-9 g. Gr. 2 : Transfusion si [Hb] < 10 g/dl, puis g. Pas de différence de morbidité chez les cardiaques Pas de conclusion chez le coronarien instable Seuil vers 8 g, sauf motif particulier Données récentes

11 Les chiffres de transfusion en chirurgie Enquête INSERM anesthésies - 90 % en chirurgie - 11 % transfusés dans les 24h transfusés Enqu ê te SF AR / IN SERM anesthésies - 70 % en chirurgie - 1,8 % de la chirurgie transfusée en peropératoire transfusés en homologue (moyenne 2,9 CG)

12 Hôpital Saint-Antoine Évolution des consommations d'érythrocytes Données A. Lienhart CG (n) Médecine Chirurgie

13 Chirurgie digestive Hôpital Saint-Antoine Évolution des consommations d'érythrocytes Données A. Lienhart Ensemble Bloc opératoire Réas + hospit CG (n)

14 TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES 2002 RECOMMANDATIONS En résumé, avec toutes les réserves que la notion de seuil impose, les seuils suivants sont retenus (Accord professionnel) : - 7 g/dl chez les personnes sans antécédents particuliers g/dl chez les personnes ayant des antécédents cardio-vasculaires - 10 g/dl chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les taux inférieurs ou atteintes dinsuffisance coronaire aiguë ou dinsuffisance cardiaque avérée. La transfusion est adaptée au débit du saignement observé, de façon à maintenir [Hb] > seuil

15 Nombre d unités à transfuser Ncgr = (VST / 100) (Hb d - Hb i ) / QHb cg (VST en ml, Hb en gr/dl, QHb cg = environ 50gr / CG) VST homme adulte = 75 ml/kg (obèse = 65, athlétique = 80 ml/kg) (femme = - 5 ml/kg) Exemple : femme de 55 kg, avec Hb à 5 gr/dl et signes d intolérance VST = 65 mlx55 = 3575 ml pour avoir Hb à 8gr : 2 CG 1 CG augmentera de 1,4 gr/dl

16 Inserm Arbre des mécanismes Imputabilité = 2-3 gestion des pertes sanguines Lienhart 2003

17 Ce que nous montre l enquête mortalité Les seuils transfusionnels - Des feuilles danesthésie sans résultat dHemocue ® - Des techniques complexes (cell saver ® ) sans Hemocue - NFS demandée à J1, mais : - prélevée à 08h, acheminée au labo à 10h - résultat revenu à 13h, analysé à 16h - prescription à 16h, acheminée à 17h - produits disponibles à 20h : -> transfusion après le départ des médecins ? - sous-décalage de ST entre temps ?

18 Anticiper Les seuils transfusionnels - Débit du saignement per- et post-opératoire - Délai pour obtenir le résultat dhémoglobine - Délai pour obtenir les CGR les plus compatibles

19 Les urgences - Urgence vitale immédiate - pas de groupe sil ny en a pas - pas de tube si lon ne peut pas - O nég. (ou pos.) sans hémolysine : sans délai - Urgence vitale - pas de RAI sil ny en a pas - des tubes pour vérification de groupe - < 30 min - Urgence - groupe et RAI conformes - passe avant les examens de routine Conclusions de la table ronde organisée par l'EFS sur le traitement des urgences transfusionnelles obstétricales

20 Concrètement Les seuils transfusionnels - Feuilles danesthésie : résultats de lHemocue ® - Analyse au sein de létablissement de lorganisation des examens de lapprovisionnement, en lien avec le site distributeur

21 Recommandations pour la transfusion de PFC TRANSFUSION DE PLASMA FRAIS CONGELE PRODUITS, INDICATIONS Pr D Benhamou

22 Transfusion de PFC : audit des prescriptions Beloeil et col., 2001 l Indications respectant larrêté : 94 % des cas l Prescriptions appropriées selon les experts dans 76 % des cas et quantité appropriée dans 91 % des cas (si inapproprié, toujours par défaut) l Prescriptions par seniors dans 44 % des cas l Non connaissance de larrêté dans 59 % des cas (parmi lesquels 76 % sont des juniors) l Prescriptions inappropriées deux fois plus fréquentes si le prescripteur est un junior Nécessité de mieux définir les indications de diffuser linformation

23 Arrêté du 3 décembre 1991 relatif à lutilisation du plasma congelé - Article 1 Lutilisation à des fins thérapeutiques du plasma frais congelé est strictement réservée aux situations qui lexigent de façon indiscutable. Il sagit notamment des trois grands domaines pathologiques suivants : Coagulopathies graves de consommation, avec effondrement de tous les facteurs de coagulation Hémorragies aiguës, avec déficit global de facteurs de coagulation Déficits complexes en facteurs de coagulation, lorsque les fractions coagulantes spécifiques ne sont pas disponibles

24 Composition du PFC Vol = ml dont solution anticoagulante (30-50 ml) protéines gr Na mmol K3-5 mmol unités coagulantes u fibrinogène0,6 gr citrate21 mmol

25 Règles générales La transfusion de PFC nest recommandée quen cas dassociation : - soit dune hémorragie, soit dun geste à risque hémorragique, - et dune anomalie profonde de lhémostase Lanomalie profonde de lhémostase est définie par : - fibrinogène < 1 g.L -1 (dautant que la numération plaquettaire est < L -1 ), - TP < 40% environ, - TCA > 1,5- 1,8 fois la valeur contrôle

26 Règles particulières Au cours du choc hémorragique traumatique Le traumatisme crânien grave associé à un saignement massif au niveau d'un site inaccessible à une hémostase rapide chirurgicale ou radiologique peut justifier dune transfusion précoce. En neurochirurgie Les indications dans la transfusion massive restent valables, les seuils transfusionnels étant plus élevés en raison de la gravité des séquelles (TP < 50% et < 60% pour la pose dun capteur de pression intra-crânienne).

27 Absence de règles particulières Au cours de la chirurgie cardiaque Lindication nest envisagée quen cas de saignement microvasculaire persistant associé à un déficit en facteurs de coagulation. La transfusion prophylactique peut être justifiée : - en cas de mise en jeu du pronostic vital ; - chez le nourrisson, le rapport volume sanguin/solution de remplissage de la CEC imposant une dilution importante.

28 Autres situations En obstétrique La transfusion de PFC est recommandée dans le traitement de la CIVD obstétricale lorsque le traitement étiologique ne permet pas de juguler rapidement lhémorragie. En médecine Les indications sont les micro-angiopathies thrombotiques (purpura thrombotique thrombocytopénique et syndrome hémolytique et urémique de ladulte) et les échanges plasmatiques. Chez le nouveau-né et lenfant Les indications sont similaires à celles de ladulte. Chez lenfant de moins de 29 semaines de gestation en détresse vitale, la transfusion de PFC est recommandée lorsque les facteurs de coagulation sont inférieurs à 20%, même en labsence de syndrome hémorragique clinique.

29 Un mésusage fréquent En cas de surdosage en AVK Les indications sont les manifestations hémorragiques graves ou le surdosage majeur. Lire : le « PPSB » est le produit de première intention

30 Recommandations pour la transfusion plaquettes TRANSFUSION DE PLAQUETTES SANGUINES PRODUITS, INDICATIONS Pr CM Samama

31 Concentré Plaquettaire dAphérèse (CPA) homologue provient de l'extraction sélective des plaquettes, ex vivo, grâce à un séparateur de cellules et à un kit de séparation et de conservation à usage unique anticoagulant : ACD (acide citrique, citrate, dextrose). contenu en plaquettes du CPA compris entre et plaquettes volume du CPA compris entre 200 et 650 mL contenu en leucocytes inférieur à 1,10 6.

32 Mélange de Concentré Plaquettaire (MCP) homologue provient du mélange de 4 à 8 produits de même groupe ABO issus de l'extraction in vitro des plaquettes contenues dans un don de sang total effectué dans les 24 heures précédentes (la réglementation autorise la possibilité de mélanger 2 à 12 dons) anticoagulant : CPD (citrate, phosphate, dextrose) contenu moyen en plaquettes du MCP: 3, plaquettes le volume du MCP doit être compris entre 80 mL (2 dons) et 720 mL (12 dons) la déleucocytation de la suspension par filtration aboutit à un MCP déleucocyté.

33 Conservation des CP à réception dans le service, à température ambiante pour une durée maximale de 6 h les CP doivent être transfusés au plus tôt lagitation continue, réglementairement obligatoire pendant la conservation à lEFS, est interrompue, sans dommage pour les plaquettes, pendant la durée du transport et pendant la durée de conservation après réception dans le service (au maximum 6 h)

34 dose de plaquettes à transfuser posologie minimale (adulte) : 0,5 à 0, plaquettes pour 7 kg de poids (Accord professionnel) le poids du malade et la numération plaquettaire (NP) doivent figurer réglementairement sur lordonnance laugmentation de la dose de plaquettes transfusées permet dallonger lintervalle entre deux transfusions de plaquettes et de réduire le nombre de donneurs impliqués dans lexposition des receveurs (B)

35 influence de l'âge de la préparation causes surajoutées de consommation (fièvre, infection, splénomégalie, CIVD, complication dune allogreffe…), –transfuser des CP ayant la durée de conservation la plus courte possible, car le taux de recirculation et la durée de vie des plaquettes sont d'autant plus élevés que les produits sont moins longtemps conservés (grade C) sans cause surajoutée de consommation plaquettaire –l'utilisation de produits conservés (jusquà 5 j) ne doit pas faire modifier la dose de plaquettes transfusées lors d'un acte transfusionnel (grade C)

36 contexte périopératoire

37 transfusion de plaquettes dans le contexte péri-opératoire (1) Les seuils de numération plaquettaire justifiant la transfusion dans un contexte péri- opératoire ne sont pas clairement définis. et doivent être pondérés par lexistence de facteurs de risque hémorragique : existence et intensité dun syndrome hémorragique spontané ou provoqué par un traumatisme mineur - antécédents hémorragiques ou transfusionnels lors dinterventions chirurgicales minimes ou de gestes invasifs - pathologie de lhémostase associée notamment en cas de CIVD

38 transfusion de plaquettes dans le contexte péri-opératoire (2) - altérations des fonctions plaquettaires induites par des médicaments ou des pathologies associées : hémopathies (gammagraphies monoclonales, myelodysplasie), pathologies rénales ; - hypothermie, anémie, hypersplénisme ; - état de choc persistant, infection ; - hypertension artérielle

39 transfusion prophylactique

40 En cas de geste invasif de pratique courante … ponction biopsie hépatique, ponction lombaire, fibroscopie bronchique avec biopsie, endoscopie digestive avec biopsie, pose de cathéter… recommandation : transfuser au-dessous du seuil plaquettaire de 50 G.L -1 (Grade C). il est souhaitable de contrôler la NP après la transfusion, avant le geste il ny a pas lieu de vérifier systématiquement le temps de saignement

41 En cas de geste chirurgical (1) En labsence danomalie fonctionnelle plaquettaire, quel que soit le type de chirurgie, il n'y a pas de risque hémorragique lié à la seule thrombopénie pour une NP > 100 G.L -1 Le risque est faible pour des NP comprises entre 50 et 100 G.L -1 Le seuil habituel du risque hémorragique pour la chirurgie est donc de 50 G.L -1, y compris en cas de chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle (Accord professionnel)

42 En cas de geste chirurgical (2) Il n'est pas démontré que le seuil du risque soit différent suivant le type de chirurgie. Néanmoins, un recueil d'observations cliniques et la prise en compte des conséquences possibles d'une hémorragie en fonction du geste réalisé conduisent à modifier ce seuil pour certains types de chirurgie : pour la neurochirurgie et la chirurgie ophtalmologique du segment postérieur de lœil, une numération plaquettaire de 100 G.L -1 est requise.

43 En cas de geste chirurgical (3) En cas d'anesthésie régionale axiale : une NP de 50 G.L -1 est suffisante pour la rachianesthésie ; une NP de 80 G.L -1 a été proposée pour la péridurale, mais dautres facteurs de risque hémorragique doivent être pris en compte, notamment ceux déjà cités ainsi que lévolutivité de la thrombopénie.

44 transfusion curative

45 Transfusion curative de plaquettes (chirurgie cardiaque) En chirurgie cardiaque, la transfusion plaquettaire curative est justifiée en présence dune NP < 50 G.L -1 (Accord professionnel) Un saignement microvasculaire associé à une NP < 100 G.L -1 justifie la transfusion plaquettaire (Grade B)

46 Transfusion curative de plaquettes (chirurgie hépatique) En chirurgie hépatique, notamment de transplantation, le seuil de la transfusion plaquettaire curative est justifiée en présence dune NP à 50 G.L -1 (Grade C) La correction des autres facteurs favorisant le saignement comme lhypovolémie, lhypothermie, et lanémie est impérative et indissociable de la transfusion plaquettaire

47 Transfusion curative de plaquettes (obstétrique) En obstétrique, il ny a pas dindication à la transfusion plaquettaire en cas de thrombopénie gestationnelle (Grade A). En cas de thrombopénie associée à un HELLP syndrome ou une éclampsie, la transfusion plaquettaire est recommandée immédiatement avant la césarienne pour une NP inférieure à 50 G.L -1 et immédiatement avant laccouchement par voie basse pour une NP<30 G.L -1 (Accord professionnel).

48 thrombopathies

49 Thrombopathies hématologiques Les thrombopathies constitutionnelles ou acquises dorigine hématologique relèvent dune prise en charge en milieu spécialisé. pour exploration approfondie préalable (Accord professionnel) Il na pu être démontré quun quelconque examen (temps de saignement notamment) soit prédictif du risque hémorragique chez ces patients

50 transfusion massive

51 Transfusion de plaquettes en cas de transfusion massive Les priorités du traitement sont : - la restauration du volume sanguin pour assurer un maintien de la perfusion tissulaire et de loxygénation ; - le contrôle de lhémostase en traitant la cause du saignement et en corrigeant la coagulopathie par un choix approprié de produits sanguins

52 Transfusion massive : transfusion prophylactique de plaquettes en fonction du volume substitué Lapport prophylactique de plaquettes ne peut être recommandé quau-delà dune perte de deux masses sanguines en moins de 24 h (Accord professionnel). Il est important de prendre en compte la situation clinique individuelle et le saignement multifactoriel. Il est probable mais non certain que ladministration préventive de plaquettes ne soit pas utile quand le patient ne saigne pas.

53 Transfusion massive (PFC) Lapport de plasma frais congelé (PFC) est indissociable de celui des plaquettes (cf. Recommandations de lAfssaps) – –Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. Transfusion de plasma frais congelé: produits, indications. Recommandations de Bonne Pratique.Saint-Denis: Afssaps; Disponible sur: dans «Documentation et publications».

54 Transfusion massive : transfusion de PFC et/ou de plaquettes Dans la mesure du possible, il est souhaitable de documenter un déficit par des arguments biologiques (numération des plaquettes et fibrinogène) avant de transfuser. Il semble également souhaitable de surveiller plus particulièrement la numération plaquettaire et le fibrinogène et de privilégier d'abord l'apport de CP (Accord professionnel). Plusieurs travaux suggèrent lintérêt de moniteurs de coagulation portables en cas de chirurgie hémorragique.

55 Autres éléments intervenant dans la majoration des troubles de lhémostase lors de la transfusion massive (1) Lhypothermie interfère avec lhémostase. Lors dune transfusion massive, lutilisation de toutes les techniques disponibles de réchauffement du patient et des produits transfusés et perfusés est impérative Une chute de lhématocrite majore le risque hémorragique, surtout en présence dune thrombopénie. Lapport de concentrés globulaires ne doit pas être retardé

56 Autres éléments intervenant dans la majoration des troubles de lhémostase lors de la transfusion massive (2) Les troubles de lhémostase observés lors dune transfusion massive sont majorés par lexistence dun état de choc. Loptimisation de lhémodynamique du patient est un objectif essentiel (catécholamines…) Lexistence dun traumatisme crânien chez un polytraumatisé polytransfusé doit conduire à renforcer encore plus le contrôle de lhémostase péri opératoire (apport plus précoce de plasma, plaquettes)

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58 Coagulopathie des transfusions massives : Rôle du choc Source : Harke & Rahman - Bibl Haematol 1980;46:179 Population : 36 trauma répartis en 5 groupes ayant reçu des quantités équivalentes de sang conservé (2,5 MS)

59 Transfusion massive : propositions pour aider à la décision thérapeutique (AFSSAPS 2003) ** la transfusion de CP pourrait précéder lapport de plasma, mais même si cette recommandation fait lobjet de plusieurs consensus professionnels, elle ne repose sur aucune étude randomisée.

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