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Philippe Dailland PRISE EN CHARGE DE LANALGESIE LOCOREGIONALE EN SALLE DE NAISSANCE.

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1 Philippe Dailland PRISE EN CHARGE DE LANALGESIE LOCOREGIONALE EN SALLE DE NAISSANCE

2 APPRECIATION DE LA DOULEUR PAR LES PARTURIENTES DOULEUR LUNDH NETTELBLADT ETUDE INTERNATIONALE Faible Ou nulle 15 % Modérée 28 % 35 % Sévère 38 % 37 % 30 % Intolérable 35 % 35 % 20 %

3 PAIN SCORES Pain after accidents Amputation of digit Bruise Fracture Cut Laceration Sprain Clinical pain Labor pain Causalgia Primiparas (no trainiing) Prinmiparas (trained) Multiparas Chronic Back pain Cancer pain Phantom limb pain Post herpectic pain Toothache Arthritis Melzack R. Pain 1984 ;19 : EVALUATION OBJECTIVE DE LA DOULEUR DU TRAVAIL

4 MinimeFaibleModéréeSévèreTrès sévèreInsupportable 61.3 % Melzack R. et coll. Can Med Assoc J 1981 ; 125 :

5 PRINCIPAUX FACTEURS DE LA DOULEUR DU TRAVAIL Dilatation du col utérin Contraction et distension de lutérus Distension de la filière génitale et du périnée Etirement des structures anatomiques voisines - Annexes - Péritoine pariétal - Urèthre - Vessie et rectum - Plexus lombosacré

6 LES VOIES NERVEUSES DU TRAVAIL

7 MECANISME DES DOULEURS PROJETEES

8 TOPOGRAPHIE DES DOULEURS PROJETEES

9 RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR

10

11 LES METHODES NON PHARMACOLOGIQUES Méthode psychoprophylactique (Lamaze) Méthode de Leboyer Sophrologie Haptonomie Hypnose Acupuncture classique Electro-acupuncture Stimulation électrique (TENS) Analgésie électrique

12 LES ANALGESIES MEDICAMENTEUSES Sédatifs Tranquillisants Les morphiniques (péthidine) Le protoxyde dazote (Entonox)

13 LES MORPHINIQUES PAR VOIE PARENTERALE ANALGESIE DOSE-DEPENDANTE Dépression respiratoire maternelle HypoTA orthostatique Nausées – Vomissements Retard à lévacuation gastrique Diminution de lactivité utérine DEPRESSION RESPIRATOIRE DU NN

14 QUALITE DE LANALGESIE INDUITES PAR LES TECHNIQUES Type dAnalgésie Nb de femmesEVA (0 à 100) Aucune Entonox Bloc honteux Péthidine Autres PERIDURALE

15 PREPARATION : - Voie veineuse de bon calibre (16 G) - Matériel danesthésie et de réanimation à proximité - Prendre connaissance des dossiers danesthésie et dobstétrique - Vérifier la T° et le bilan de coagulation _ Vérifier le RCF et la dilatation cervicale (demander à la sage-femme) _ Enregistrement continu du RCF et des CU POSITION : - Décubitus latéral gauche (moindre risque dhypotension) - Position assise (ponction plus facile surtout chez lobèse) NIVEAU DE PONCTION : L2 - L3 ou L3 - L4 TECHNIQUE DE LA PERIDURALE EN OBSTETRIQUE

16 REALISATION : - Désinfection soigneuse de la peau - Port obligatoire dun bonnet et dun masque - Lavage chirurgical des mains - Port obligatoire de gants stériles à usage unique - Plateau à usage unique pour APDL - Anesthésie locale du point de ponction cutané (Xylocaïne 2 %) - Recherche de lespace péridural avec laiguille de Tuohy par la technique du mandrin liquide (sérum physiologique +++) - Une fois dans lespace, vérifier labsence de reflux sanguin ou de LCR (si doute, bandelette glucose) - Monter le cathéter en direction céphalique de 3 cm au maximum - Retirer laiguille de Tuohy.

17 TECHNIQUE DE LA PERIDURALE EN OBSTETRIQUE REALISATION : - SI DIFFICULTES, NE JAMAIS TENTER DE RETIRER LE CATHETER AU TRAVERS DE LAIGUILLE (risque de rupture) - Dans ce cas, retirer le cathéter AVEC LAIGUILLE DE TUOHY - Dose Test de 4 à 5 ml de Xylocaïne 2 % (car filtre + cathéter = 2 ml) - Rechercher les signes de passage dans le LCR (bloc moteur) - Rechercher les signes dinjection intravasculaire (goût métallique dans la bouche, bourdonnements doreille, fourmillements péribuccaux etc...) - Ensuite, injecter lAL selon le protocole choisi, et jusqu'à lobtention dune analgésie parfaite MAIS TOUJOURS EN BOLUS FRACTIONNE NE DEPASSANT PAS 4 A 5 ML, SEPARES DE 2 A 5 MIN

18 TECHNIQUE DE LA PERIDURALE EN OBSTETRIQUE PENDANT ET APRES LINJECTION : - Laisser la parturiente en décubitus latéral gauche - Contrôle de la pression artérielle toutes les 2 à 5 minutes pendant 20 minutes puis toutes les 15 minutes pendant tout le travail - Si apparition dune hypotension : accélérer la perfusion bolus de 6 mg de chlorhydrate déphédrine

19 COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Ponction IV Risque augmenté en raison de la turgescence des veines péridurales lors de la grossesse. Avec laiguille de Tuohy (risque de 10 % lié le plus souvent à un abord trop latéral de lespace péridural). Avec le cathéter (risque compris entre 3 et 10 %). Diagnostic : Toxicité neurologique fourmillements, bourdonnements doreilles, goût métallique dans la bouche, somnolence, convulsions, Toxicité cardiaque bradycardie, hypotension, troubles du rythme

20 COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Ponction IV Conduite à tenir : DLG Interrompre les injections et/ou la seringue autopousseuse Hyperventilation en O2 pur Arrêter les convulsions avec une benzodiazépine ou mieux avec Thiopental ± succinylcholine et IOT Surveillance de lECG, de la PA, de la SaO2 et du RCF Si besoin, maintien de la PA par une expansion volémique ± vasopresseurs Réanimation cardiovasculaire si nécessaire Traiter une éventuelle bradycardie Traiter une éventuelle tachycardie ventriculaire Traiter une éventuelle fibrillation ventriculaire

21 COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Ponction IV Prophylaxie : Ponction en dehors des contractions ± DLG Abord strictement médian de lespace péridural Aspiration avant toute injection Dose Test systématique Si ponction veineuse, nouvelle ponction à létage sus- jacent avec les mêmes précautions.

22 COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Brèche durale Fréquence : 0.2 à 12 % selon lexpérience de lanesthésiste Diagnostic : Le plus souvent évident Sinon, en cas de doute : - Chaleur du liquide sécoulant de la Tuohy mais interférence possible avec le sérum physiologique - Recherche de sucre à la bandelette mais faux positif si contamination sanguine

23 COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Brèche durale Conduite à tenir lors de la réalisation de lAPDL : Si reflux franc : - Recommencer la péridurale si temps disponible - Rachi-anesthésie continue par le cathéter de péridurale enfoncé de 3 cm en intrathécal (1 à 2 ml de Bupivacaïne 0.25 % toutes les 2 à 3 heures avec surveillance PA et asepsie +++) Si reflux douteux : - Nouvelle ponction au niveau de lespace sus-jacent - Surveillance +++ car risque de passage intrathécal retardé de 20 à 40 minutes.

24 COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Rachi totale La rachi-anesthésie totale peut apparaître plusieurs minutes après linjection dans le cathéter de péridurale Conduite à tenir : Maintenir le contact verbal avec la parturiente Eviter la compression aortocave Oxygéner la mère en O2 pur IOT et ventilation artificielle si nécessaire Surveillance de lECG, de la PA, de la SaO2 et du RCF Traiter une éventuelle hypotension par les vasopresseurs et une expansion volémique Extraction du fœtus si besoin

25 COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Bloc sous - dural Diagnostic : A évoquer lors de douleurs lors de linjection Installation dun bloc sensitivomoteur rapide et très étendu, le plus souvent unilatéral. Conduite à tenir : Retrait du cathéter Surveillance et traitement identique à CAT pour rachi totale Attendre la récupération et selon lavancement du travail, reposer le cathéter dans lespace sus-jacent

26 DIFFERENCIER PERI, RACHI et BLOC SOUS - DURAL PériduraleRachi-anesthésieBloc sous-dural Début LentRapideLent Etendue Comme attendueNiveau plus hautNiveau plus hautque prévu Bloc sacré présentPas de blocage sacré Nature du bloc SegmentaireProfond et totalAléatoire Bloc moteur MinimeProfondMinime Hypotension Dépend de létendueTrès fréquentDépend de létendue Du blocdu bloc

27 Quoi de neuf en obstétrique ? Que pouvons tirer de la littérature et de lexpérience de nos différentes équipes ?

28 Les anesthésiques locaux Les morphiniques Les adjuvants Les nouvelles techniques

29 UN seul nouvel anesthésique local : La ropivacaïne LES ANESTHESIQUES LOCAUX

30 ROPIVACAINE = BUPIVACAINE QUELLE QUE SOIT LA CONCENTRATION DUTILISATION LES ANESTHESIQUES LOCAUX

31 LES NOUVEAUX MORPHINIQUES Le rémifentanil Inutilisable en analgésie locorégionale en raison de la présence de glycocolle dans sa composition

32 LES NOUVEAUX MORPHINIQUES Le rémifentanil en PCA 2 études publiées sur son utilisation lors dune thrombopénie maternelle sévère JA Thurlow et coll. BJA 2000 ;84(3) : R. Jones et coll. Anaesthesia 1999 ;54 :

33 LES NOUVEAUX MORPHINIQUES Le rémifentanil en PCA JA Thurlow et coll. : (2 patientes) Remifentanil 1 mg / 50 ml (= 20 mcg/ml) Bolus de 20 mcg Intervalle de 3 minutes Dose totale de 740 mcg Pas deffets II pour la mère et le nouveau-né

34 LES NOUVEAUX MORPHINIQUES Le rémifentanil en PCA R. Jones et coll. : (3 patientes) Remifentanil 0.5 mcg / kg Intervalle de 2 à 3 minutes Dose totale comprise entre 426 et 1050 mcg 1 épisode de sédation maternelle Plusieurs décélérations du RCF Pas de retentissement materno-foetal

35 LES ADJUVANTS : Ladrénaline Ladjonction dadrénaline entraîne une amélioration de lanalgésie très modeste voire insignifiante Eisenach et coll. Anesth Analg 1987 ;66 : Doumas et coll. Eur J Anaesthesiology 1996 ;13 :

36 LES ADJUVANTS : La clonidine Confirmation du site daction spinal de la clonidine Eisenach et coll. Anesthesiology 1993 ;78 : Ladjonction de la clonidine permet la diminution de la concentration des AL et allonge leur durée daction Mais effet sédatif +++ Intérêt lors de lentretien par SAP lors des IMG

37 LES ADJUVANTS : La néostigmine Engouement extrême pendant quelques années Effets secondaires +++ En pratique aucun intérêt

38 Les anesthésiques locaux Les morphiniques Les adjuvants Les nouvelles techniques

39 CONDUITE DE LA PERIDURALE Les différentes études cliniques réalisées depuis quelques années ont progressivement conduit les anesthésistes à proposer lutilisation de concentrations de plus en plus faibles dAL en association avec les morphiniques LA MEMOIRE DE LA BUPIVACAINE

40 CONDUITE DE LA PERIDURALE BOLUS INITIAL Bupivacaïne 0.08 à % Ropivacaïne 0.10 % EN MOYENNE 10 A 15 ML BOLUS COMPLEMENTAIRE DE 4 A 5 ML POUR OBTENIR UN NIVEAU SENSITIF A T 8 MAXI

41 CONDUITE DE LA PERIDURALE ENTRETIEN PAR SAP Bupivacaïne 0.08 à % + Sufentanil 0.5 mcg / mL Ropivacaïne 0.10 % + Sufentanil 0.5 mcg / mL COMMENCER AVEC UN DEBIT DE 10 ML/H A ADAPTER AUX BESOINS DE LA PARTURIENTE

42 CONDUITE DE LA PERIDURALE ENTRETIEN PAR PCEA Branchement de la PCEA 30 minutes après le premier bolus initial efficace PROGRAMMATION DE LA PCEA BOLUS DE 5 ML PERIODE REFRACTAIRE DE 10 MIN PAS DE DEBIT CONTINU PAS DE DOSE MAXI / 4 HEURES

43 Son utilisation en obstétrique a été pour la première fois rapportée en 1984 pour lanesthésie de la césarienne bien que Brownridge ait décrit en 1981 la technique mais en utilisant deux espaces vertébraux séparés Depuis, cette technique a fait lobjet de nombreuses publications pour lanesthésie de la césarienne mais, ce nest que très récemment que son utilisation pour la conduite de lanalgésie du travail a été proposée LA RACHI – PERI COMBINEE

44 Plusieurs techniques et aiguilles sont proposées : LA RACHI – PERI COMBINEE : Matériel Technique « aiguille dans aiguille » Technique « aiguille à orifice terminal »

45 Plusieurs techniques et aiguilles sont proposées : LA RACHI – PERI COMBINEE : Matériel Technique « aiguille à double canal »

46 LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages Collis RE et coll International J Obstet Anesth 1994;3:75-81

47 LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages Collis RE et coll International J Obstet Anesth 1994;3:75-81

48 LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages Le principal avantage de la RPC est labsence ou la faible intensité du bloc moteur, même en utilisant de faibles doses dAL en rachi Cet avantage persiste après la mise en route de lanalgésie péridurale car la rachi-anesthésie permet de réduire la consommation dAL en APDL

49 LA RACHI – PERI COMBINEE : Protocole Analgésie MATERIEL Kit de péridurale à usage unique Aiguille de rachi 27 G pointe crayon de 119 mm INJECTION EN RACHI-ANESTHESIE Dilatation cervicale < 3 cm : Sufentanil 2.5 mcg dans 1 ml Dilatation cervicale > 4 – 5 cm Sufentanil 2.5 mcg dans 1 ml Bupivacaïne 0.25 % 1 ml (2.5 mg)

50 LA RACHI – PERI COMBINEE : Effets secondaires LE PRURIT EST LE SEUL EFFET SECONDAIRE PLUS FREQUENT AVEC LA RPC QUE LAPDL Sa fréquence varie entre et 40 et 85 % Nausées et vomissements légèrement supérieurs Effets hémodynamiques discutés Augmentation de lincidence des hypertonies ?

51 LA RACHI – PERI COMBINEE : Complications Risque de méningites : 2 cas décrits une méningite aseptique (chlorhexidine) une méningite bactérienne (staphylococcus epidermitis)

52 LA RACHI – PERI COMBINEE : Complications Risque de passage du cathéter péridural à travers la dure-mère Risque de rachi-anesthésie totale Risque de formation de particules métalliques Incapacité dévaluer la qualité de lAPDL avant lutilisation du cathéter péridural

53 LA PERIDURALE AMBULATOIRE Inconvénient des analgésies périmédullaires : –le bloc moteur Remède : –Utilisation dAL très dilués avec morphiniques pour lAPD –Utilisation de rachi-péri combinées (RPC) Incidence et intensité du bloc moteur diminuent DEAMBULATION POSSIBLE

54 LA PERIDURALE AMBULATOIRE Pas dhypotension orthostatique Verticalisation : –30 minutes après ALR Vérification PA debout Pas de bloc moteur - Test du tabouret Altération proprioception possible (7 à 66 % des patientes) CPD non altérée Marche accompagnée

55 LA PERIDURALE AMBULATOIRE Enregistrement du RCF et des contractions utérines par télémétrie (contesté par certains) Déambulation contre-indiquée si altération du RCF La RPM nest pas une contre-indication Patiente joignable : téléphone mobile Patiente accompagnée

56 LA PERIDURALE AMBULATOIRE Déambulation : n = 30, Décubitus : n = 32 Déambulation effective : 25 / 30 Entretien :Bupivacaïne 0,08 % + sufentanil 1µg/ml Douleur, satisfaction, mode daccouchement Identiques dans les 2 groupes Frénéa S Ann Fr Anesth Réanim1999;18:R320

57 LA PERIDURALE AMBULATOIRE Nageotte MP NEJM 1997;337:1715-9

58 LA PERIDURALE AMBULATOIRE Collis RE Anaesthesia 1999;54:535-9 –239 nullipares –Mode daccouchement identique Asselineau D –120 patientes –Diminution forceps 31,5 vs 44,8 % épisiotomies 50,4 vs 66,7 % –Augmentation (NS) de la durée du travail

59 LA PERIDURALE AMBULATOIRE Effet sur la douleur : BON Satisfaction maternelle : BONNE Risque fœtal / maternel : non différent ALR conventionnelle

60 LA PERIDURALE AMBULATOIRE Effet sur la durée du travail = à évaluer, lallongement de la première phase est possible Effet sur le mode daccouchement = 0 DEAMBULATION « pour le plaisir »

61 ALTERNATIVES A LANESTHESIE LOCOREGIONALE Le sufentanil en PCA Dilution 1 mcg/ml dans poche de 100 ml Premier bolus IV de 5 mcg Bolus de 2.5 mcg Période réfractaire de 10 à 15 minutes Pas de débit continu Dose maxi/4 heures de 30 à 40 mcg O2 au masque + surveillance SaO2 Prévenir les pédiatres

62 ALTERNATIVES A LANESTHESIE LOCOREGIONALE Le remifentanil en PCA Proposé lors dune CI à lALR Description lors de thrombopénie Plusieurs protocoles ont été décrit Efficacité considérée comme « satisfaisante » Pas de retentissements maternels et néonataux

63 ALTERNATIVES A LANESTHESIE LOCOREGIONALE Le Remifentanil en PCA (Protocole Necker) Préparation Ultiva 1 amp de 2 mg Diluée dans 50 mL de sérum physiologique soit 40 µg mL Kétamine 20 mg Débit de base = 0.05 µg / kg minute Bolus de 0.5 µg / kg Période réfractaire de 1 minute

64 ALTERNATIVES A LANESTHESIE LOCOREGIONALE Le Remifentanil en PCA (Protocole Necker) Surveillance SpO2 – FR – PA toutes les 10 minutes EN PRATIQUE Avertir le pédiatre Expliquer le fonctionnement à la parturiente Demander à la parturiente dappuyer sur le le bouton poussoir DES le début de la contraction utérine

65 LA PERIDURALE OBSTETRICALE Mais surtout l'APDL permet d'améliorer la sécurité de l'accouchement en évitant le plus souvent le recours à lAG

66 LES ADJUVANTS : La clonidine Confirmation du site daction spinal de la clonidine Eisenach et coll. Anesthesiology 1993 ;78 : Ladjonction de la clonidine entraînant la diminution de la concentration des AL Mais effet sédatif Intérêt lors de lentretien par SAP lors des IMG

67 LES ADJUVANTS : La néostigmine Engouement extrême pendant quelques années Effets secondaires +++ En pratique aucun intérêt

68 LES ADJUVANTS : Le NMDA Le glutamate est un neuro-transmetteur excitatoire majeur dans la plupart des SNA des mammifères. Les récepteurs semblent jouer un rôle dans la transmission du processus douloureux.

69 LES ADJUVANTS : Le NMDA La kétamine est un antagoniste des récepteurs à la NMDA et son injection produit une analgésie dans différents modèles En pratique, la kétamine na pas permis dobtenir une analgésie efficace dans différents types de chirurgie

70 LES ADJUVANTS : Le midazolam Une action spinale directe du midazolam a été démontrée dans plusieurs études Linjection intrathécale de midazolam augmente le seuil de survenue de la douleur au niveau de la queue de lanimal mais pas au niveau du cou Mécanisme daction encore imprécis

71 Les anesthésiques locaux Les morphiniques Les adjuvants Les nouvelles techniques

72 LA PERIDURALE OBSTETRICALE Le développement de lAPDL est sans aucun doute le reflet de son efficacité, bien supérieure à celle obtenue avec les techniques parentérales ou inhalatoires

73 LA PERIDURALE OBSTETRICALE Mais surtout l'APDL permet d'améliorer la sécurité de l'accouchement en évitant le plus souvent le recours à lAG

74 RETENTISSEMENT DE LA PERIDURALE Fréquence des césariennes : MORTON SC et coll. Obstet and Gynecol 1994;83:

75 RETENTISSEMENT DE LA PERIDURALE Effets de l'analgésie péridurale sur la fréquence des césariennes pour dystocie du travail MORTON SC et coll. Obstet and Gynecol 1994;83:

76 CONDUITE DE LA PERIDURALE Ces différentes considérations ont progressivement conduit les anesthésistes à proposer lutilisation de concentrations de plus en plus faibles dAL en association avec les morphiniques LA MEMOIRE DE LA BUPIVACAINE

77 CONDUITE DE LA PERIDURALE BOLUS INITIAL Bupivacaïne % Ropivacaïne 0.1 % EN MOYENNE 10 A 15 ML BOLUS COMPLEMENTAIRE DE 5 ML POUR OBTENIR UN NIVEAU SENSITIF A T 8 MAXI

78 CONDUITE DE LA PERIDURALE ENTRETIEN PAR SAP Bupivacaïne % + Sufentanil 0.5 mcg / mL Ropivacaïne 0.10 % + Sufentanil 0.5 mcg / mL COMMENCER AVEC UN DEBIT DE 10 ML/H A ADAPTER AUX BESOINS DE LA PARTURIENTE

79 CONDUITE DE LA PERIDURALE ENTRETIEN PAR PCEA Branchement de la PCEA 30 minutes après le premier bolus initial efficace PROGRAMMATION DE LA PCEA BOLUS DE 5 ML PERIODE REFRACTAIRE DE 10 MIN PAS DE DEBIT CONTINU PAS DE DOSE MAXI / 4 HEURES

80 Son utilisation en obstétrique a été pour la première fois rapportée en 1984 pour lanesthésie de la césarienne bien que Brownridge ait décrit en 1981 la technique mais en utilisant deux espaces vertébraux séparés Depuis, cette technique a fait lobjet de nombreuses publications pour lanesthésie de la césarienne mais, ce nest que très récemment que son utilisation pour la conduite de lanalgésie du travail a été proposée LA RACHI – PERI COMBINEE

81 Plusieurs techniques et aiguilles sont proposées : LA RACHI – PERI COMBINEE : Matériel Technique « aiguille dans aiguille » Technique « aiguille à orifice terminal »

82 Plusieurs techniques et aiguilles sont proposées : LA RACHI – PERI COMBINEE : Matériel Technique « aiguille à double canal »

83 LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages Collis RE et coll International J Obstet Anesth 1994;3:75-81

84 LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages Collis RE et coll International J Obstet Anesth 1994;3:75-81

85 LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages Le principal avantage de la PRC est labsence ou la faible intensité du bloc moteur, même en utilisant de faibles doses dAL Cet avantage persiste après la mise en route de lanalgésie péridurale car la rachi-anesthésie permet de réduire la consommation dAL

86 LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages La conséquence de la réduction du bloc moteur sur la mécanique obstétricale ne semble pas évidente Collis et coll. nont retrouvé aucune différence significative sur le mode daccouchement en comparant PRC et APDL classique Collis et coll Lancet 1994

87 LA RACHI – PERI COMBINEE : Protocole Analgésie MATERIEL Kit de péridurale à usage unique Aiguille de rachi 27 G pointe crayon de 119 mm INJECTION EN RACHI-ANESTHESIE Dilatation cervicale < 3 cm : Sufentanil 2.5 mcg dans 1 ml Dilatation cervicale > 4 – 5 cm Sufentanil 2.5 mcg dans 1 ml Bupivacaïne 0.25 % 1 ml (2.5 mg)

88 LA RACHI – PERI COMBINEE : Effets secondaires LE PRURIT EST LE SEUL EFFET SECONDAIRE PLUS FREQUENT AVEC LA PRC QUE LAPDL Sa fréquence varie entre et 40 et 85 % Nausées et vomissements légèrement supérieurs Effets hémodynamiques discutés Augmentation de lincidence des hypertonies ?

89 LA RACHI – PERI COMBINEE : Complications Risque de méningites : 2 cas décrits une méningite aseptique (chlorhexidine) une méningite bactérienne (staphylococcus epidermitis)

90 LA RACHI – PERI COMBINEE : Complications Risque de passage du cathéter péridural à travers la dure-mère Risque de rachi-anesthésie totale Risque de formation de particules métalliques Incapacité dévaluer la qualité de lAPDL avant lutilisation du cathéter péridural

91 LA RACHI – PERI COMBINEE : Protocole Césarienne Linstallation progressive de lanesthésie et surtout le contrôle de la montée du niveau supérieur font de la RPC la technique de choix lors de la césarienne chez des patientes à risque hémodynamique, telle que les « cardiaques »

92 LA RACHI – PERI COMBINEE : Protocole Césarienne INJECTION EN RACHI-ANESTHESIE Bupivacaïne hyperbare 0.5 % : 5 mg (1mL) + Morphine sans conservateur 100 mcg + Sufentanil 5 mcg COMPLEMENT EN PERIDURALE Lidocaïne 2 % : qsp pour niveau à T4

93 LA PERIDURALE OBSTETRICALE Le développement de lAPDL est sans aucun doute le reflet de son efficacité, bien supérieure à celle obtenue avec les techniques parentérales ou inhalatoires


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