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Infarctus du Myocarde : Ce qui change et ce qui reste….. C. Spaulding Hôpital Cochin.

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1 Infarctus du Myocarde : Ce qui change et ce qui reste….. C. Spaulding Hôpital Cochin

2 Définitions : ESC 2000 SCA avec sus-décalage ST : lobjectif est une réouverture en urgence SCA sans sus-décalage ST : – Avec ou sans modifications ECG – Avec ou sans augmentation troponine – Affirmer la pathologie coronaire – Stratifier le risque évolutif pour détecter les patients pouvant bénéficier de certaines thérapeutiques ( Anti GP II b III a, ATC) Troponine augmentée : IDM European Heart Journal (2000) 21, 1406–1432

3 SCA avec ST + < 6 heures : rouvrir le plus rapidement lartère coronaire Fibrinolyse intraveineuse Facile à administrer Efficacité : 50-70% Saignements : 1 à 2% Angioplastie coronaire Efficacité : 80-90% Nécessite un centre équipée et ouvert 24/24

4 Et les méta-analyses… « Primary angioplasty vs IV thrombolytic therapy for AMI : a quantitative review of 23 randomised trials » Keeley EC, Boura JA, Grines CL Lancet, 4 janvier 2003

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7 Comparaison chez les patients traités « sur place » par fibrinolyse ou transférés pour ATC

8 Même les français sy mettent..

9 Recommandations ESC Si lartère peut être ouverte par PTCA dans les 90 minutes suivant le premier contact médical : ATC primaire ATC primaire pour les CIND thrombolyse Sinon : Fibrinolyse, de préférence pre- hospitalière

10 Association Fibrinolyse Pré- hospitalière et ATC ? « La fibrinolyse ouvre lartère en dissolvant le caillot » « On peut compléter cette ouverture en traitant la lésion sous-jacente » « Angioplastie facilitée » « Dautant plus utile quil y a un transport médicalisé »

11 ATC facilitée par la fibrinolyse 3 études réalisées dans les années 80 – TIMI study group, N Engl J Med 1998; 320, – Topol et al, N Engl J Med 1987, 371; – Simoons et al Lancet 1998, 1; Aucun bénéfice, voir une augmentation de la mortalité !!!

12 Combined pre-hospital thrombolysis with immediate coronary angioplasty and stent 131 pts with AMI < 12 hrs Pre-hospital thrombolysis (mean 2 hrs) and immediate coronary angioplasty independent of the infarct-artery patency TIMI 3 flow 92% In-hospital mortality 4.6% Major bleeding 2.3% Intra-cranial hemorrhage 0.7% Re-infarction 2.3% Loubeyre et al. Eur Heart J 2001;22:

13 Patients with IV thrombolysis USIC 2000

14 ASSENT 4 Etude randomisée, multicentrique Comparaison de deux stratégies dans lIDM – Thrombolyse facilitée : TNK suivie dATC immédiate (1 à 3 heures) – Versus ATC seul

15 ASSENT patients avec gros IDM Etude arrêté après 1667 patients en raison dune surmortalité dans le groupe TNK Bonne participation des centres français

16 ASSENT-4: 30-day mortality results OutcomeTNK+PCI (n=828) PCI alone (n=838) p Deaths (n, %) 50 (6.0)32 (3.8)0.04

17 ASSENT-4: In-hospital cardiac events at 30 days EventTNK+PCI (%) PCI alone (%) p Re-MI Abrupt vessel closure1.90.1<0.001 Repeat TVR4.41.0<0.001 Pericarditis Tamponade Cardiac rupture EM dissociation Pulmonary edema VF

18 ASSENT-4: Cardiac events at 90 days EventTNK+PCI (%) PCI alone (%) p Mortality Cardiogenic shock Congestive heart failure Reinfarction Repeat TVR Mortality or Shock or Heart Failure Total Stroke <0.001 Intracranial haemmorage <0.001 Major bleeds

19 ASSENT-4: Bleeding complications OutcomeTNK+PCI (%) PCI alone (%) p Any bleeding (%) <0.001 Major bleeding (%)

20 Comparison of outcomes in ASSENT-4 with those in other trials of TNK in MI patients End pointASSENT-2 (n=8461) (%) ASSENT-3 (n=2038) (%) ASSENT 3+ (n=821) (%) ASSENT-4 TNK+PCI (n=829) (%) ASSENT-4 PCI alone (n=836) (%) 30-day death Intracranial hemorrhage Total stroke Re-MI Major bleed

21 Comparison of outcomes in ASSENT-4 with those in primary- PCI overview End pointASSENT-4, TNK+PCI (%) ASSENT-4, PCI alone (%) Primary-PCI overview (n=3872) (%) 30-day death Intracranial hemorrhage Total stroke Re-MI Major bleed

22 ASSENT 4 : en plus… TIMI 2 ou 3 : 50% après TNK….. 50% de IIb IIIa dans groupe ATC Une seule exception : groupe pre-hospitalier (environ 350 patients)

23 Assent 4 : Mortality rates according to place of randomization Place of randomization TNK+PCI (%)PCI alone (%) PCI hospital Non-PCI hospital Ambulance Mais ambulance : environ 350 patients….

24 ASSENT 4 : les Conclusions Suivre les recommendations de lESC/ACC sur IDM : si réouverture de lartère possible par ATC dans les 90 minutes qui suivent le premier contact médical (soit minutes de transport) : ATC Sinon thrombolyse Pas de place pour langioplastie facilitée par thrombolyse

25 ASSENT 4 : Les questions Exception française avec le SAMU ? Faut-il promouvoir la diffusion de « petits » centres dATC ? Que faire si on est à distance dun centre dangioplastie et que lon a reçu un patient thrombolysé : coro ? Si oui quand ? Quel est le vrai délai de transport et de mise en route dune ATC pour IDM ?

26 Assent 4 : Mortality rates according to place of randomization Place of randomization TNK+PCI (%)PCI alone (%) PCI hospital Non-PCI hospital Ambulance Mais ambulance : environ 350 patients….

27 Primary endpoint (%) Death (%) Reinfarction (%) Disabling stroke (%) P Value Prehospital Thrombolysis n = 419 Primary PCI n = 421 RR = % CI =

28 E. Boersma. The Lancet 1996; 348: Treatment Delay (h) Absolute benefir per 1000 treated patients Benefit of Thrombolysis According to Administration Delay

29 Thrombolyse facilitée dans les deux premières heures ? Steg et al, Circulation, 2004

30 PCI>lytics quel que soit les délais Fibrinolysemeilleure PCI meilleure 0,64 ( ) Délaisymptôme-tttn Mortalité J30 Lyse PCI Différence absolue (%) > > > > All patients Boersma et al. AHA 2004

31 ATC dans tous les centres quelque soit la taille ?

32 Size of PTCA centers 25% in centers with < 400 PTCA/year

33 In-hospital Mortality Rate Mortality rate < 400 procedures/year > 400 procedures/year Overall population High-risk subgroup Low risk subgroup P= P= P= 0.62 Adjusted Odds ratios Spaulding C et al, Eur Heart J, in press

34 In-hospital Complication Rates P= P= P= < 400 procedures/year > 400 procedures/year Spaulding C et al, Eur Heart J, in press

35 Début de douleur 65 min Appel au SAMU 19 min PEC SMUR Début de thrombolyse 35 min 66 min Arrivée Hôpital 84 min Ponction 120 min 185 min (+ 65 min) Tous les délais ci-dessous sont présentés en médiane Délais comparatifs 18 min Passage guide 18 min ATC : 36 min depuis porte de lhôpital

36 ATC ou Thrombolyse ? – Les études – Les conséquences pratiques Si thrombolyse : – Quel traitement associer ? – Coronarographie : qui, quand et comment ? Si ATC : – Quel traitement associé ? – Quel stent ? Cas particuliers : – Choc cardiogenique

37 Clopidogrel et Fibrinolyse

38 Clopidogrel et Thrombolyse End-point: Décès, re-IDM, et revascularisation

39 Que faire si on est loin dune salle de KT avec un patient thrombolysé En dehors des cas évidents : –Patient en IVG, ou choc cardiogénique –Récidive après thrombolyse

40 RESCUE PTCA PTCACONSERVATIVEP 30-d LVEF, % Rest Excercise 40 +/ / / / d Outcome,% (Death or CHF) Ellis, Spaulding et al, Circulation 1994;90:2280-4

41 GRACIA Fernandez-Avilès F et al The Lancet 2004; 364: Coro : 16.7 heures après thrombolyse

42 GRACIA Fernandez-Avilès F et al The Lancet 2004; 364: Décès, re-IDM, revascularisation Si TT conservateur : 21% coro - 12% en urgence - 8% pour EE +

43 ST high risk, lytic eligible, < 12 h Study Design Study Design Death, Reinfarction, Refractory Ischemia at 30 Days Immediate Transfer to Cath Lab for PCI; after PCI remains in the hospital where PCI was performed or is transferred back to referring hospital 2 x 5 U bolus (30) Reteplase Abciximab 0.25 mg/kg bolus g/kg/min x 12 h ( max 10 g/min ) Abciximab 0.25 mg/kg bolus g/kg/min x 12 h ( max 10 g/min ) UFH (40 U/kg (max 3000); 7 U/kg/h) CCU Admission; Transfer for PCI only if persistent ST elevation at 90 min (>50% basal ECG), chest pain or hemodynamic compromise IMMEDIATE PCIMEDICAL TT + RESCUE

44 ATC ou Thrombolyse ? – Les études – Les conséquences pratiques Si thrombolyse : – Coronarographie : qui, quand et comment ? Si ATC : – Quel traitement associé ? – Quel stent ? Cas particuliers : – Choc cardiogenique

45 Traitement associés à lATC dans lIDM Clopidogrel : oui mais dose et quand ? Heparine ou HBPM ? Anti GP II b III a

46 ADMIRAL - 1° Endpoint through 30 days Death, re-MI or Urgent TVR Placebo Abciximab 59% p = 0.01 Days % of Patients NEJM 2001; 344:

47 ADMIRAL - Angiographic Analysis % of Patients p = 0.01 p = TIMI 3 FlowTIMI 2/3 Flow TIMI 3 Flow Prior To PCI p = 0.04p = 0.33p = 0.04 TIMI 3 Flow Post PCI Immediately Post-PCI 24 hour Post-PCI 6 month Post-PCI Abciximab (n = 101) Placebo (n = 92) NEJM 2001; 344:

48 ADMIRAL - 1° Endpoint 30 days and 6 months % of Patients MICU - ER 21.1 CCU or Cath Lab MICU - ERCCU or Cath Lab 30-days6-months % p = % p = % p = % p = 0.33 Circ 1999; 100 (18): 1-86; abstract #439

49 FINESSE Abciximab full dose after angio Abciximab full dose + half dose lytics Transfer to the cath lab Abciximab full dose FINESSE Angio + Primary PCI EARLY COMBO Abx et reteplase « ADMIRAL » « CADILLAC » 60min delay STEMI / LBBB

50 ATC ou Thrombolyse ? – Les études – Les conséquences pratiques Si thrombolyse : – Coronarographie : qui, quand et comment ? Si ATC : – Quel traitement associé ? – Quel stent ? Cas particuliers : – Sujets âgés – Choc cardiogenique

51 Grines C. TCT 2005 SENIOR PAMI: 30-day events End pointPercutaneous coronary intervention (n=252) Thrombolytic therapy (n=229) p Death or disabling stroke* Death/ cerebrovascular accident/ reinfarction Death Disabling stroke Reinfarction *Primary end point

52 SENIOR PAMI: 30-day events in patients aged 70 to 80 years Grines C. TCT 2005 End pointPercutaneous coronary intervention Thrombolytic therapy p Death or disabling stroke Death/ cerebrovascular accident/ reinfarction Death

53 ETUDE SHOCK

54 Registre ARH Ile de France Diminution de la fréquence du choc cardiogénique post-IDM Augmentation du nombre de décisions de revascularisation (56 à 78%) Augmentation de la proportion dATC primaire (50 à 84%)

55 IDM : ce qui change et ce qui reste Ce qui change : – Remise en question de langioplastie facilitée – Augmentation des indications dATC primaire – Importance du traitement médical précoce dans ATC primaire (II b IIIa) – Arrivée des endoprothèses actives

56 30 day death RR=1.54 The forgotten reperfusion patientsThe forgotten reperfusion patients


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