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1 Le Diabète chez le sujet âgé Aspects cliniques, physiopathologiques et thérapeutiques GAETAN PREVOST Service Endocrinologie, Diabétologie et Maladies.

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1 1 Le Diabète chez le sujet âgé Aspects cliniques, physiopathologiques et thérapeutiques GAETAN PREVOST Service Endocrinologie, Diabétologie et Maladies Métaboliques CHU Rouen

2 Généralités Diabète En forte progression 170 Millions en millions en % de la population Incidence de ALD diabète : 229 à 259 pour habitants en 5 ans Croissance annuelle +5.7%

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4 Le diabète de type II est la 2 ème maladie chronique en termes d'admission au régime Affections Longue Durée (ALD) dans la région Haute-Normandie Classement des 10 ALD les plus répandues [2008 ; nombre d'ETM 2) pour 100 personnes] Source : Assurance Maladie, analyse Roland Berger 4,22,91,41,61,91,30,8 0,6 AVCIR chroniqueIR chronique 1 )Alzheimer Artério- pathies chroniquesArtério- pathies chroniquesArtério- pathies chroniquesArtério- pathies chroniquesArtério- pathies chroniquesArtério- pathies chroniquesArtério- pathies chroniquesArtério- pathies chroniques Maladie coronaireMaladie coronaireMaladie coronaireHTA Affections psychiatriquesAffections psychiatriquesAffections psychiatriquesInsuf. cardiaqueInsuf. cardiaqueInsuf. cardiaqueDTIITumeur maligne 1) IR = Insuffisance respiratoire 2) ETM = exonération du ticket modérateur Moyenne nationale 4 ZOOM RÉGIONAL

5 Taux de prévalence par département [2007 ; %] Personnes admises en ALD-diabète [ ; nb 1000 personnes] Source : InVS, ENTRED , analyse Roland Berger Données épidémiologiques sur le diabète de type II au niveau régional Vs. moyenne nationale +4%+3%+8%+10 % +5%+9%+6% = ,2% 4,3% 4,25% - 7,81% 3,81% - 4,25% 3,53% - 3,81% 2,52% - 3,53% MOYENNE REGIONALE 3,9% Moyenne nationale ° / 22 = patients 4,3% Avec une prévalence moyenne de 4,3%, la Haute- Normandie accueille patients diabétiques de type II 5 ZOOM RÉGIONAL

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7 Le patient diabétique en France Âge moyen: 66,4 ans 22% ont plus de 75 ans Étude ENTRED 2002, échantillon de patients diabétiques Aux USA de 1994 à 2005, la prévalence du diabète en institution est passée de 16 à 23%

8 Caractéristiques de la population diabétique Facteurs d'impact sur la progression du diabète Croissance de la population 17%14%12% Vieillissement44%42%41% Progression de l'obésité 39%44%47% C. Bonaldi, BEH Mars 2006

9 Définition du diabète glycémie 1.26 g/l (7 mmol/l) à jeun à 2 reprises ou glycémie 2 g/l (11 mmol/l) à nimporte quel moment de la journée tous les âges pour les 2 sexes et tous les âges

10 Types de diabète Type 2 : majoritaire –Incidence maximale entre 60 et 70 ans Type 1 : beaucoup plus rare –Type 1 « vieilli » –Authentique type 1 à début tardif (le type 1 représente - 5% des diabètes diagnostiqués après 55 ans) Hyperglycémie de stress: –Une situation particulière de la gériatrie –À loccasion dune affection médicale aigue –Chez un sujet non diabétique jusque là

11 Physiopathologie Trouble de la tolérance au glucose Insulinorésistance Activité physique en baisse augmentation de la MG, diminution de la MM Obésité sarcopénique Insulinosécrétion Altération possible Médicaments Diurétiques, Diminution de lutilisation du glucose par le SNC

12 Caractéristiques cliniques circonstances de découverte Polyurie masquée –Augmentation du seuil rénal de réabsorbtion du glucose Glucosurie plus faible Polydyspsie masquée –Altération de la sensation de soif déshydratation Début insidieux

13 Signes généraux –Asthénie –Perte de poids –confusion Signes fonctionnels –Sécheresse occulaire –Sécheresse des muqueuses Complications micro ou macrovasculaires Infections récurrentes –Cutanée, mycose –Urogénitale –Incontinence urinaire Caractéristiques cliniques circonstances de découverte

14 Diabète : une pathologie majeure même au grand âge À âge identique le diabète : X 2 le risque dhospitalisation X 2 le recours daide à domicile X 3 la morbidité X 2 les consultations médicales Morbimortalité élevée : 6e cause de mortalité chez le sujet âgé Diminue de 4 ans lespérance de vie après 65 ans

15 Lâge intervient sur les complications du diabète Diabète reste un facteur de surmortalité même chez le sujet âgé Diminution de 4 ans de lespérance de vie chez les plus de 65 ans 6è cause de décès 1. Mortalité Gu, Diabetes care 1998

16 Lâge intervient sur les complications du diabète X 2 la cataracte X3 lhypertension oculaire 2. La rétinopathie diabétique Frammingham eye study,75-85ans

17 Lâge intervient sur les complications du diabète Rôle de léquilibre glycémique +++ Élément déterminant pour déterminer les objectif thérapeutiques 2. La rétinopathie diabétique % daggravation suivi 5ans Morisaki,J AM Geriatr Soc,1994;42:

18 Lâge intervient sur les complications du diabète Surveillance par la formule de MDRD,la microalbuminurie Rôle de léquilibre glycémique est démontrée jusque 75 ans pour la microalbuminurie Sténose des artères rénales –1 patient sur 3 Surveillance sous IEC 3. La fonction rénale Macdowel,Lancet 1998,352:13-16.

19 Lâge intervient sur les complications du diabète Les grandes études descriptives ne concernent que des patients<75 ans à linclusion Le patient diabétique âgé est à haut risque –75% sont hypertendus –50 % dyslipidémiques 4. Le risque CV

20 Lâge intervient sur les complications du diabète Étude de Kuopo: –1300 patients(65_74ans) –229 NIDDM –Suivi 3,5 ans Analyse multivariée –Diabète FDR –Chez les DT2, lHbA1c à linclusion meilleur predicteur 4. Le risque CV Kuusisto, diabetes,1994: 43(8)

21 Lâge intervient sur les complications du diabète Hoorn study –AOMI, ans –HPO Analyse multivariée –HbA1c Diabète et AVC –Risque x 4 chez ho –Risque x5,8 chez fe 4. Le risque CV Beks PJ, diabetologia,1995: 43(8)

22 Lâge intervient sur les complications du diabète « le sujet âgé est divorcé de ses pieds,incapable de les voir, incapable de les sentir, incapable de les toucher » 5. Les complications podologiques Tatterstall,diabetologia,1984;

23 Lâge intervient sur les complications du diabète 10% mortalité à 1 an 20% dépenses de santé liées au diabète Dépistage et prévention +++ Artérite Neuropathie infection 5. Les complications podologiques Tatterstall,diabetologia,1984;

24 Lâge intervient sur les complications du diabète 5. Les complications podologiques

25 Grades podologiques

26 Lâge intervient sur les complications du diabète Facteur prédictif décès, dhospitalisation Dépression: risque dapparition du diabète 6. Diabète et dépression 20% de patients diabétiques âgés ont une dépression

27 DEPRESSION Inactivité physique Apports caloriques Mauvaise Observance Diet,Mdts Tabac OBESITE DT2

28 Données physiopathologiques La dépression est associée à des perturbations hormonales qui favorisent le diabète

29 DEPRESSION Hyperactivité Axe HPA Activation SNC cortisol catecho IL6 INSULINORESISTANCE DT2

30 Diagnostic de la dépression Peut être difficile –Plusieurs approches: auto ou hétéro évaluations –Signes cliniques communs Asthénie, amaigrissement,troubles du sommeil –Dépression subsyndromique Détresse liée au diabète (Diabetes Distress Scale) Charge émotionnelle Difficulté relation médecin-malade Inconvénient du régime Difficultés interelationnelles –Récidive

31 Traitement de la dépression Important à considérer Association diabète et dépression : délétère ++++ –Risque de sédentarité est doublé –+doubli de traitement –+de coronaropathie – mortalité même si déprime mineure

32 Traitement de la dépression

33 Lâge intervient sur les complications du diabète? Le patient diabétique: Performances cognitives moins bonnes Déclin cognitif plus prononcé 7. Diabète et troubles cognitifs Gregg EW,Arch Intern med 2000, 160:141-3

34 Lâge intervient sur les complications du diabète 8. Diabète et fragilité Gregg EW, diabetes care 2000; 23: Prédictif dune mauvaise performance physique Perte dautonomie –Mobilité Trouble de la vue, risque de chute avec fractures, baisse de la mobilité –Tache ménagère, préparation des repas

35 Lâge intervient sur les complications du diabète 9. Diabète et syndromes gériatriques Gregg EW, diabetes care 2000; 23: Incontinence urinaire ( 33% des femmes avec diabète) malnutrition Déclin cognitif Chutes dépression diabète Age Complications communes

36 Principes de traitement Start low and go slow

37 Diabète de type 2 : une maladie qui saggrave au cours du temps Années Intolérance en glucose Intolérance en glucose Glycémie à jeun élevée Glycémie à jeun élevée Fonctionnalité des cellules (%) Adapté de l UKPDS. Group. Diabetes 1995; 44 : Diagnostic Passage à linsuline nécessaire

38 38 Spécificités du patient diabétique âgé Co-morbidités Troubles de cognition Dépression Dénutrition sarcopénie Vulnérabilité à lhypoglycémie Risque de chute Maîtriser la glycémie Maintenir la qualité de vie Limiter le risque dhypoglycémie Tenir compte des interactions médicamenteuses Objectifs du traitement Clinique BEH thématique / 10 novembre 2009 ENTRED 7% 16% 23% 31% 19% 4% 0% 20% 40% 60% 65 ans : 54% 75 ans : 23% <45 ans > 85 ans

39 Objectifs glycémiques Stricts –Espérance de vie 5-10 ans –Risque dhypoglycémie faible –Fonction cognitives préservées –Atteinte rétinienne Moins stricts –Espérance de vie courte –Pathologies associées –Risque dhypoglycémie

40 Prévenir et dépister les complications du diabète Coma hyperosmolaire –Hyperglycémie majeure –Déshydratation –Carence insulinique relative –Trouble de la soif

41 Prévenir et dépister les complications du diabète Dénutrition Rétinopathie diabétique Macroangiopathie dépression risque podologique Neuropathie

42 Modalités thérapeutiques Evaluation diabète Evaluation gérontologique patient ancienneté Complications Risque olphtalmologique vasculaire fonctions cognitives handicap espérance de vie Individualisation du traitement+++

43 Objectifs glycémiques chez le diabétique âgé Moins stricts HbA1C<8-9% –Espérance de vie courte –Pathologies associées –Risque dhypoglycémie Stricts HbA1C<7-7,5% –Espérance de vie 5-10 ans –Risque dhypoglycémie faible –Fonction cognitives préservées –Atteinte rétinienne

44 Les outils thérapeutiques Activité physique Régime adapté –dénutrition Règles hygiénodiététiques

45 Les antidiabétiques classe Mode d actionEffets ind é sirables Prescription Sulfamides Stimule la s é cr é tion de l insuline hypoglyc é mie Avant repas Biguanides R é duisent la production de glucose par le foie Favorisent l action sur les muscles Troubles digestifs anorexie, naus é es, diarrh é e Pendant ou à la fin du repas Inhibiteurs des glucosidases Retardent l ingestion des glucides ing é r é s Troubles digestifs (diarrh é e, flatulences) Avant repas Glinides Stimule la s é cr é tion d insuline de fa ç on br è ve et rapide hypoglyc é mie Avant repas (15 min) Glitazones R é duisent l insulinor é sistanceOed è mes, an é mie, insuffisance cardiaque, h é patotoxicit é Pendant repas Agoniste du GLP-1 Augmente l insulinos é cr é tion glucose d é pendante Troubles digestifs 1 à 2 injections/J Inhibiteur DPPIV Augmente l insulinos é cr é tion Troubles digestifs, infections ORL 1 à 2 prises /j avant repas

46 Glycémie à jeun et postprandriale Aliments Tube digestif Glucagon (GLP-1) production hépatique du glucose DPP-4 enzyme Inactive GLP-1 Insuline (GLP-1and GIP) (DPP-4 inhibiteur) X Glucose- dependant Glucose dependant Pancreas Inactive GIP Beta cells Alpha cells captation du glucose par tissu périphérique Agoniste du GLP 1 Libération incrétines actives GLP-1 and GIP Les incrétines

47 Girard J. The incretins: From the concept to their use in the treatment of type 2 diabetes. Part A: Incretins: Concept and physiological functions. Diabetes Metab. 2008; 34: Gautier JF, et al. Biological actions of the incretins GIP and GLP-1 and therapeutic perspectives in patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab, 2005;31: Analogues du GLP-1 (injectable) Inhibiteurs des DPP IV (per os) GLP-1 : 2 APPROCHES THERAPEUTIQUES POSSIBLES

48 Les antidiabétiques classe Mode d actionEffets ind é sirables Prescription Sulfamides Stimule la s é cr é tion de l insuline hypoglyc é mie Avant repas Biguanides R é duisent la production de glucose par le foie Favorisent l action sur les muscles Troubles digestifs anorexie, naus é es, diarrh é e Pendant ou à la fin du repas Inhibiteurs des glucosidases Retardent l ingestion des glucides ing é r é s Troubles digestifs (diarrh é e, flatulences) Avant repas Glinides Stimule la s é cr é tion d insuline de fa ç on br è ve et rapide hypoglyc é mie Avant repas (15 min) Glitazones R é duisent l insulinor é sistanceOed è mes, an é mie, insuffisance cardiaque, h é patotoxicit é Pendant repas Agoniste du GLP-1 Augmente l insulinos é cr é tion glucose d é pendante Troubles digestifs 1 à 2 injections/J Inhibiteur DPPIV Augmente l insulinos é cr é tion Troubles digestifs, infections ORL 1 à 2 prises /j avant repas

49 Hypoglycémiants, personne âgée et fonction rénale Précautions demploi en cas dIRC Restriction pour la personne âgée Sulfamides non consensuelle Cl. Créat : ml/min Dose initiale la + faible SU de ½ vie courte Glinides < 15 ml/min.> 75 ans Metformine < 60 ml/min.EI digestifs : dénutrition, déshydratation Inh. Glucosidase < 25 ml/min. Glitazone < 30 ml/min.Éliminer insuff. cardiaque Agonistes R-GLP1 et inh. DPP-IV < 50 ml/min. Exenatide < 30 ml/min. < 75 ans Insuline Pas de CIRisque hypoG

50 Insulinothérapie chez le sujet âgé Pourquoi ? Diabète devenu insulinoprive : perte de poids, fonte musculaire Objectifs glycémiques non atteints Contre-indication aux ADO,polypathologie Indications transitoires : maladie intercurrente, complications (AVC, infarctus, plaie de pied, neuropathie douloureuse et/ou amyotrophiante) Sécurité du traitement via le passage dune IDE

51 Apidra,aventis

52 Analogues lents LantusAventisinsuline glargine optiset,solostar, 1h, pas de pic, 20 à 24h Levemir novoinsuline detemir flexpen, 1h, pas de pic, 20 à 24H

53 Comment ?

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57 Surveillance du patient diabétique Comment?

58 Comment Autosurveillance glycémique

59 8h12h16h20h24h4h8h Etat postprandial Etat post-absorptif Etat de jeûne Petit déjeunerRepas de midiRepas du soirPetit déjeuner 0 0,5 1 1,5 2 2, Les phases postprandiales : profil glycémique Glycémie en g/L heures 0,8 Glycémies les plus basses du nycthémère Chez le diabétique Chez le sujet non diabétique

60 Surveillance du traitement Hypoglycémies –Plus fréquentes RR à 1 entre 65 et 70 ans RR a 1,1 entre 70 et 75 ans RR a 1,5 entre 75 et 80 ans RR a 1, 8 si plus de 80 ans

61 Surveillance du traitement Hypoglycémies –Plus sévères Ischémie silencieuses Chute AVC Troubles de rythme –Plus prolongées

62 Surveillance du traitement Hypoglycémies –Réponses hormonales à lhypoglycémie préservées –Les signes adrénergiques plus tardifs et moins intenses –Modifications des comportements cognitifs Susceptibilité cérébrale plus importante Atteinte cognitive plus rapide

63 Comment Examen clinique, podologique HbA1c tous les 4 mois Créatinine 2-6mois Consultation olphtalomologigue

64 Surveillance du patient diabétique Par qui?

65 Les acteurs de la surveillance Le patient, le plus possible –Éducation Lentourage Les professionnels de santé –Infirmière, médecin, diabétologue, cardiologue, podologue

66 conclusions La surveillance du patient diabétique âgé: adaptée aux patients, aux objectifs glycémiques relève de compétences multidisciplinaires sinscrit dans le cadre dune éducation du patient et/ou de son entourage

67 Cas clinique n°1 Patient de 80 ans diabétique depuis 15 ans hospitalisé récemment pour syndrome coronarien aigu en cardiologie HTA ancienne dyslipidémie Traitement sortie : ramipril 5 mg, Kardegic 75mg, Atenolol 100mg, Tahor 10mg,

68 Le diabète Patient en surpoids androide, 82kg, T=1,72cm, TT:98cm TTT du diabète: glucovance® 5mg/500: 4/j Créatinine 14mg, MDRD= 52ml/min HbA1c: 8,5%

69 Éléments de décision Constats –TTT domicile: HbA1c élevée malgré une bithérapie –Patient polypathologique –En post syndrome coronarien –ADO? Metformine, sulfamide à dose excessive Eléments à rechercher –Niveau dautonomie –Entourage

70 2 options thérapeutiques théoriques Intensification de la bithérapie Incrétines –Agoniste GLP-1 –DPPIV - glitazone Une injection dinsuline Insulinothérapie seule

71 Les antidiabétiques classe Mode d actionEffets ind é sirables Prescription Sulfamides Stimule la s é cr é tion de l insuline hypoglyc é mie Avant repas Biguanides R é duisent la production de glucose par le foie Favorisent l action sur les muscles Troubles digestifs anorexie, naus é es, diarrh é e Pendant ou à la fin du repas Inhibiteurs des glucosidases Retardent l ingestion des glucides ing é r é s Troubles digestifs (diarrh é e, flatulences) Avant repas Glinides Stimule la s é cr é tion d insuline de fa ç on br è ve et rapide hypoglyc é mie Avant repas (15 min) Glitazones R é duisent l insulinor é sistanceOed è mes, an é mie, insuffisance cardiaque, h é patotoxicit é Pendant repas Agoniste du GLP-1 Augmente l insulinos é cr é tion glucose d é pendante Troubles digestifs 1 à 2 injections/J Inhibiteur DPPIV Augmente l insulinos é cr é tion Troubles digestifs, infections ORL 1 à 2 prises /j avant repas

72 Option insulinothérapie seule Patient est traité par Insulatard 18 u le matin et 8 u le soir Par une IDE à domicile Carnet dautosurveillance des 4 derniers jours 8H18H 1,232,43 0,901,97 0,82,92 1,181,76 Quen pensez-vous?

73 Cas clinique N°2 Patient 78 ans diabétique depuis 2 ans Plutôt en surpoids 80kg, 1,72m HTA, dyslipidémie TTT: Metformine 850x3, glucor 50x3 HbA1c: 8,8% Rétinopathie+, fonction rénale correcte –CAT?

74 Option thérapeutique : arret du glucor Diamicron 30 mg: 2/J HbA1c à 4mois 6,8% Glycémie vers 17H à 0,80g/L Quen pensez-vous? Cas clinique N°2

75 Règles de prescription chez le sujet âgé les sulfamides Insulinosécréteurs risque dhypoglycémie Choisir un sulfamide à demi vie courte: glimépiride(Amarel®), gliclazide(Diamicron®), glipizide (Glibénèse®) moins de risque dhypoglycémie Intérêt des formes à libération prolongée (glimépiride, gliclazide) meilleure observance Éliminés par le foie et surtout le rein Évaluer la fonction rénale avant tout traitement puis surveiller Surveillance accrue en cas daffections aigues ou déthylisme Commencer par une dose faible et augmenter par palier Éduquer le patient et lentourage sur le risque dhypoglycémie et le resucrage Fortement liés aux protéines plasmatiques doù risque dinterférences médicamenteuses Prudence en cas de polymédication,

76 Règles de prescription chez le sujet âgé les glinides Répaglinide(Novonorm®) Insulinosécréteurs daction rapide et brève Ne stimule la sécrétion dinsuline quen présence de glucose Diminue préférentiellement la glycémie post-prandiale Élimination essentiellement hépatique utilisable même en cas dinsuffisance rénale Risque hypoglycémie mais moins marqué que les sulfamides Éduquer le patient et lentourage sur le risque dhypoglycémie et le resucrage

77 Règles de prescription chez le sujet âgé les biguanides Metformine(Stagid®,Glucophage®) Insulinosensibilisateur Pas de risque dhypoglycémie Absence de fixation aux proteines plasmatiques pas dinteraction médicamenteuse Élimination rénale risque dacidose lactique Respect strict des contre-indications :insuf. rénale, cardiaque, respiratoire, hépatique interruption en cas de pathologie intercurrente, intervention chirurgicale, exploration iodée à éviter après 75 ans

78 Règles de prescription chez le sujet âgé les glitazones Insulinosensibilisateurs(Actos) Entraînent une expansion volémique anémie oedèmes périphériques risque dinsuffisance cardiaque Entraînent une redistribution des graisses Prise de poids (3 à 5 kg) Précautions contre-indiqué en cas dinsuffisance cardiaque Pas dadaptation de posologie chez le sujet âgé et si insuffisance rénale

79 Règles de prescription chez le sujet âgé les inhibiteurs de glucosidases Acarbose (Glucor®) Retardent labsorption digestive des glucides Effet hypoglycémiant moins marqué Aucun risque dhypoglycémie Prescription limitée par les effets secondaires digestifs posologie progressivement croissante et prise en début de repas

80 Règles de prescription chez le sujet âgé les inhibiteurs de DPPIV Effet multiple du GLP-1 Efficacité modérée en monothérapie ou bithérapie Pas de risque dhypoglycémie Neutre sur le poids Cout élévé Peu de données à long terme Adaptation des doses en fonction de linsuffisance rénale

81 Règles de prescription chez le sujet âgé agonistes des GLP-1 Bithérapie ou trithérapie Pas dhypoglycémie Perte de poids Nausée, vomissement, insuffisance rénale Pas indiqué en dessous 30 à 50 ml/min Coût élevé

82 Prescription des ADO chez le sujet âgé CONCLUSION escalade thérapeutique comparable à celle de lensemble des diabétiques mais adaptation de la nature et de la dose des ADO en fonction dobjectifs thérapeutiques et de seuils interventionnels personnalisés


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