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Addiction à lalcool et VIH Dr Georges Brousse Urgences Psychiatriques Addictologie EA, 3845 CHU Clermont Ferrand.

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1 Addiction à lalcool et VIH Dr Georges Brousse Urgences Psychiatriques Addictologie EA, 3845 CHU Clermont Ferrand

2 Plan –Usage simple, nocif, dépendance ? Reconnaître laddiction cliniquement et biologiquement –Comment faire reconnaître et accepter laddiction (les représentations) –Comment motiver à larrêt de la consommation dalcool ? –Quel type de prise en charge : études récentes, traitement, cure de sevrage, troubles associés –Particularités des patients VIH : sociales, comorbidités, thérapeutiques (interactions médicamenteuses) –Rôle du médecin traitant dans le suivi du sevrage : comment éviter les rechutes

3 - L'impossibilité répétée de contrôler un comportement de consommation de substance ou à visée hédonique Recherche de plaisir ou pour obtenir un soulagement - Poursuivi malgré lexistence et la connaissance de conséquences négatives Définition de laddiction Laddiction regroupe les comportements pathologiques de consommation de substances : l abus (ou usage nocif) et la dépendance La place des addictions comportementales (ex: jeu) et les limites des addictions à une substance sont encore à préciser

4 Les représentations des consommations

5 Les usages à risques Les modalités de consommations à risque sont: –la précocité (avant 15 ans +++) –la consommation à visée autothérapeutique –le cumul des consommations –les conduites dexcès –la répétition des consommations à risques

6 L'abus ou l'usage nocif Lusage nocif (ou abus) est une consommation répétée induisant des dommages dans les domaines somatiques, psychoaffectifs ou sociaux: –soit pour le sujet lui-même –soit pour son environnement proche –ou à distance, envers les autres, la société Le caractère pathologique de cette consommation est défini à la fois par: –la répétition de la consommation –la constatation de dommages induits

7 L'abus ou l'usage nocif Lusage nocif (ou abus) se diagnostique par au moins un des quatre critères suivants: –des infractions répétées liées à lusage dune substance (violences commises sous leffet dun produit, accidents divers sous leffet du produit, etc.) –laggravation de problèmes personnels ou sociaux causés ou amplifiés par lusage répété de substance sur les comportements (dégradation des relations familiales, difficultés financières, etc.) –des difficultés et/ou lincapacité à remplir ses obligations dans la vie professionnelle, à lécole, à la maison (absences répétées, mauvaises performances au travail, baisse des résultats scolaires, absentéisme, exclusion, abandon des responsabilités, etc.) –Lutilisation répétée dans des situations où cela peut-être physiquement dangereux.

8 La dépendance Une personne est dépendante lorsquelle ne peut plus se passer de consommer, sous peine de souffrances physiques et/ou psychiques. Sa vie quotidienne tourne largement ou exclusivement autour de la recherche et de la prise du produit. La dépendance peut sinstaller de façon brutale ou progressive, en fonction de lindividu et du produit consommé La dépendance se caractérise par des symptômes généraux : –limpossibilité de résister au besoin de consommer ; –laccroissement dune tension interne, dune anxiété avant la consommation habituelle ; –le soulagement ressenti lors de la consommation ; –le sentiment de perte de contrôle de soi pendant la consommation.

9 La dépendance

10 R Substance Use Disorder Proposed Revision Rationale Severity DSM-IV Substance Use Disorder A. A maladaptive pattern of substance use leading to clinically significant impairment or distress, as manifested by 2 (or more) of the following, occurring within a 12-month period: 1.recurrent substance use resulting in a failure to fulfill major role obligations at work, school, or home (e.g., repeated absences or poor work performance related to substance use; substance-related absences, suspensions, or expulsions from school; neglect of children or household) 2.recurrent substance use in situations in which it is physically hazardous (e.g., driving an automobile or operating a machine when impaired by substance use) 3.continued substance use despite having persistent or recurrent social or interpersonal problems caused or exacerbated by the effects of the substance (e.g., arguments with spouse about consequences of intoxication, physical fights) 4.tolerance, as defined by either of the following: a. a need for markedly increased amounts of the substance to achieve intoxication or desired effect b. markedly diminished effect with continued use of the same amount of the substance (Note: Tolerance is not counted for those taking medications under medical supervision such as analgesics, antidepressants, ant-anxiety medications or beta-blockers.) 5.withdrawal, as manifested by either of the following: a. the characteristic withdrawal syndrome for the substance (refer to Criteria A and B of the criteria sets for Withdrawal from the specific substances) b. the same (or a closely related) substance is taken to relieve or avoid withdrawal symptoms (Note: Withdrawal is not counted for those taking medications under medical supervision such as analgesics, antidepressants, anti-anxiety medications or beta-blockers.) 6.the substance is often taken in larger amounts or over a longer period than was intended 7.there is a persistent desire or unsuccessful efforts to cut down or control substance use 8.a great deal of time is spent in activities necessary to obtain the substance, use the substance, or recover from its effects 9.important social, occupational, or recreational activities are given up or reduced because of substance use 10.the substance use is continued despite knowledge of having a persistent or recurrent physical or psychological problem that is likely to have been caused or exacerbated by the substance 11.Craving or a strong desire or urge to use a specific substance Severity specifiers: Moderate: 2-3 criteria positive Severe: 4 or more criteria positive Substance Use Disorder

11 Linstallation progressive INSTALLATIONINITIATION Une initiation à l'origine de ce comportement La répétition de ce comportement avec l'utilisation de l'addiction comme solution à tous les problèmes Phase d'installation de la dépendance REPETITION

12 Risque addictif : interactions P.V.E V = Facteurs de vulnérabilité (et de résistance) Génétiques Biologiques Psychologiques E = Facteurs d exposition conso nationale, par âge, sexe, groupe social conso familiale copains P = Facteurs de risque liés au produit dépendance complications sanitaires, psychologiques sociales statut social du produit Le risque addictif dépend de caractéristiques liées: au produit (P) x Vulnérabilité (V) x Exposition (E)

13 Le craving… Concept ancien (Wikler, 1948) : désir dopioïdes chez les patients dépendants aux opiacés avec un syndrome de sevrage. Aujourdhui étendu à toutes les addictions (cpt ou substance) État motivationnel subjectif impliquant impulsion à rechercher le produit (/le cpt) et à le consommer (/le réaliser) de façon compulsive Envie extrême de consommer et de ressentir les effets du produit poussant lindividu à sa recherche Pour les dépendances (Everitt, 1997) –Facteur de maintien Signe de gravité –Prédicteur de rechute (Cibin, 1993) –Peut être déclenché par de simples facteurs environnementaux (Cibin, 1993) Si impériosité non assouvie, provoque des souffrances physiques et psychologiques telles que lasthénie, linsomnie, lagressivité, lanxiété ou leffondrement dépressif …

14 On peut distinguer (modèle tridimensionnel de Verheul 1999) Le craving de récompense (désir de récompense) patients présentant une histoire familiale de dépendance, des traits de personnalité «hédoniques» (ex « binge drinking » pour OH) Dysregulation Dopa / opioïdes Le craving de soulagement : patients réactifs au stress, sensibles +++ effets sédatifs des produits Dysregulation Gaba / glutamate Le craving « obsessionnel » : compulsion avec pensées intrusives à propos de la prise du produit / cpt Dysregulation 5HT

15 Neurobiologie Toutes les substances susceptibles d'induire une addiction: –activent les voies dopaminergiques méso-cortico-limbiques (le système de récompense) –augmentent la concentration de dopamine dans le noyau accumbens (voie finale biologique commune)

16 Goldstein et Volkov, 2011 Implication du cortex préfrontal dans le syndrome daltération de linhibition de la réponse et du défaut dattribution de salience « Contrôle/ génération » Processus automatiques et émotionnels Donneur dordre décision Impulsivité augmentée Émotions « déchaînées » « prise de contrôle émotionnelle » Wanting: importance du produit

17 Spécificité des patients VIH et alcool L abus et dépendance à lalcool aggravent le pronostic de la maladie surtout dans les phases de traitement antirétroviral poly consommation 2010

18 Alcohol & Alcoholism Lien entre alcoolodépendance et incidence VIH –Personnalité recherche sensations –Troubles psychiatriques

19

20 Repérer?

21 21 Outils de repérage: Biologie VGM GGT(gamma- glutamyl- transférase) CDT* Sensibilité mésusage dalcool sans augmentation 15 à 70%34 à 85%85% Spécificité augmentation sans mésusage dalcool 26 à 90%11 à 85%90% Augmente après plusieurs mois 3 semaines50/80 g dalcool/j au moins une semaine *: carbohydrate deficient transferrine défaut de sialylation de la transferrine du à lalcool, non fait en pratique courante

22 Consommation Déclarée Actuelle (CDA) Auto-évaluation quantitative de lalcool ingéré par jour pendant la semaine ou le mois qui précède lévaluation Chiffrée en grammes/jour

23 Trop, c est combien ? Seuils d information et d intervention

24 Trop, cest quand ? Situations à risques conduite automobile grossesse prise de médicaments concomittante polyconsommations inquiétudes de lentourage.

25 Trop, c est comment ? Modalités de consommation à risque la précocité la consommation à visée autothérapeutique le cumul des consommations les conduites dexcès et recherche divresse ? la répétition des ces consommations à risques Retrouvées dans l usage nocif et la dépendance Capital pour le diagnostic

26 Le DETA/CAGE 1) Avez-vous déjà ressenti le besoin de Diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ? 2) Votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ? 3) Avez-vous déjà eu l impression que vous buviez Trop ? 4) Avez-vous déjà eu besoin dAlcool dès le matin pour vous sentir en forme Deux réponses positives (ou plus) à ces questions est évocateur dune consommation nocive

27 Outils de repérage: AUDIT Questions par rapport à la surconsommation dalcool 1. Quelle est la fréquence de votre consommation dalcool ? –Jamais0 –Une fois par mois ou moins1 –2 à 4 fois par mois2 –2 à 3 fois par semaine3 –Au moins 4 fois par semaine4 2. Combien de verres contenant de lalcool consommez-vous un jour typique où vous buvez ? –3 ou 41 –5 ou 62 –7 ou 83 –10 ou plus4 3. Avec quelle fréquence buvez-vous six verres ou davantage lors dune occasion particulière ? –Jamais0 –Moins dune fois par mois1 –Une fois par mois2 –Une fois par semaine3 –Tous les jours ou presque4 Saunders et al (1993) Addiction; Gache (2005)Alcohol Clin Exp Res

28 Outils de repérage: AUDIT Questions par rapport à la perte de contrôle et les consommations pour contrer le sevrage 4. Au cours de lannée écoulée, combien de fois avez-vous constaté que vous nétiez plus capable de vous arrêter de boire une fois que vous aviez commencé ? –Jamais0 –Moins dune fois par mois1 –Une fois par mois2 –Une fois par semaine3 –Tous les jours ou presque4 6. Au cours de lannée écoulée, combien de fois avez-vous eu besoin dun premier verre pour pouvoir démarrer après avoir beaucoup bu la veille ? –Jamais0 –Moins dune fois par mois1 –Une fois par mois2 –Une fois par semaine3 –Tous les jours ou presque4 Saunders et al (1993) Addiction; Gache (2005)Alcohol Clin Exp Res

29 Outils de repérage: AUDIT 7. Au cours de lannée écoulée, combien de fois avez-vous eu un sentiment de culpabilité ou des remords après avoir bu ? –Jamais0 –Moins dune fois par mois1 –Une fois par mois2 –Une fois par semaine3 –Tous les jours ou presque4 8. Au cours de lannée écoulée, combien de fois avez-vous été incapable de vous rappeler ce qui sétait passé la soirée précédente parce que vous aviez bu ? –Jamais0 –Moins dune fois par mois1 –Une fois par mois2 –Une fois par semaine3 –Tous les jours ou presque4 10. Un parent, un ami, un médecin ou un autre soignant sest-il inquiété de votre consommation dalcool ou a-t-il suggéré que vous la réduisiez ? –Non0 –Oui, mais pas au cours de lannée écoulée2 –Oui, au cours de lannée4 Saunders et al (1993) Addiction; Gache (2005)Alcohol Clin Exp Res

30 Critères dabus 5. Au cours de lannée écoulée, combien de fois votre consommation dalcool vous a-t-elle empêché de faire ce qui était normalement attendu de vous ? –Jamais0 –Moins dune fois par mois1 –Une fois par mois2 –Une fois par semaine3 –Tous les jours ou presque4 9. Avez-vous été blessé ou quelquun dautre a-t-il été blessé parce que vous aviez bu ? –Non0 –Oui, mais pas au cours de lannée écoulée2 –Oui, au cours de lannée4 Saunders et al (1993) Addiction; Gache (2005)Alcohol Clin Exp Res

31 Outils de repérage: AUDIT Interprétation Un score supérieur ou égal à 8 chez lhomme et à 7 chez la femme est évocateur dun mésusage actuel dalcool Un score supérieur à 12 chez lhomme et supérieur à 11 chez la femme serait en faveur dune dépendance à lalcool

32 Aspects thérapeutiques

33 traitements pour phénomène non unitaire (Addolorato et al, 2005) Nécessité de poursuivre recherches En particulier Bacloféne

34 Les stades du changement

35 Avantages du changement Inconvénients du statu quo Avantages du statu quo Inconvénients du changement Balance décisionnelle Ne pas changer Changer

36 Lintervention brève: principes Elle a pour objectif de provoquer chez les patients qui y sont prêts un changement dans la consommation dalcool Elle cherche à être suffisamment brève pour être systématisable Elle respecte les « grands principes » de lintervention alcoologique (empathie, absence de jugement, respect du choix du patient…) Elle suit un plan simple

37 Lintervention brève Restitution du test de repérage Le risque alcool Le verre standard Lintérêt de la réduction Méthodes utilisables pour réduire sa consommation Proposer des objectifs, laisser le choix Donner la possibilité de réévaluer dans une autre consultation, Remettre le livret Check-list

38 Médecin traitant Réseau de soin Pluri vigilant pluri adressant Prévention, repérage Rechute


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