Place des TCC dans la gestion du « craving »

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1 Place des TCC dans la gestion du « craving »
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 Place des TCC dans la gestion du « craving » Dr Thanwerdas, Cahors Dr Guillaumin, Angers Nous avons notre plan de gestion de l’après-midi que tu as rédigé GEST 2012

2 Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin
12 janvier 2012 Plan Les TCC, généralités Addiction, l’essentiel Les divers modèles de l’apprentissage, un catalogue des méthodes thérapeutiques Les différentes Analyses Fonctionnelles Les 3 dépendances Le craving, étude spécifique Les méthodes TCC Synthèse GEST 12 janvier 2012 2 GEST 2012

3 Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin
12 janvier 2012 1 - TCC, généralités Méthode de résolution de problèmes Démarche expérimentale de Claude Bernard Pédagogique (rapport collaboratif) Structurée (lignes de base, évaluations, devoirs) Psychologie expérimentale et évaluations INSERM GEST 12 janvier 2012 3 GEST 2012

4 2 - Addiction, l’essentiel
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 2 - Addiction, l’essentiel Diverses définitions dont : « Perte de la liberté de s’abstenir » Le risque de l’interaction, thérapeute/patient : Création d’une réactance ou une résistance Pour éviter la réactance, EA (les 4 R), MET interview, Questionnement socratique Objectif : Apprendre de son patient sa demande, la préciser GEST 12 janvier 2012 4 GEST 2012

5 2 - Addiction, l’essentiel
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 2 - Addiction, l’essentiel Nicotine = Acétylcholine  Récompense par Dopamine Shoot cérébral Destruction rapide Récompense immédiate (CO) pouvant être massive et brève GEST 12 janvier 2012 5 GEST 2012

6 Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin
12 janvier 2012 3 - Modèles et méthodes A - Les lois de l’apprentissage : Approche comportementale Conditionnement Répondant (CR) Conditionnement Opérant (CO) Apprentissage social La construction et le maintien de la dépendance psycho comportementale GEST 12 janvier 2012 GEST 2012

7 Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin
12 janvier 2012 3 - Modèles et méthodes 1 - CR (Conditionnement répondant) : S  R Méthodes thérapeutiques : 1 - Suppression ou modification du scénario du S 2 - Suppression du R par : Exposition avec prévention de la réponse Extinction naturelle Relaxation et Désensibilisation Systématique Construction (associations) GEST 12 janvier 2012 GEST 2012

8 Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin
12 janvier 2012 3 - Modèles et méthodes 2 - CO (conditionnement opérant) : Sd ( O ) R  Csq ( O) Les 3 types de conséquences immédiates Méthodes thérapeutiques : Csq nulle : Time out Csq négative : Méthodes aversives (ESPERAL) Gestion des Csq positives : Traitement du manque : TSO, TSN, agonistes Gestions des contingences de renforcement PS : Conditionnement aux TSN oraux (+ attentes « cognitives », magiques) Maintien (tabac, la conséquence est dans la réponse) Conséquences nulle, négative ou positive Traitement : Conditionnement aux traitements oraux pour 2 raisons : Il est dit que les TSN oraux traitent les envies (donc abus) Ils sont parfois très bons et d’autant plus récompensant qu’une dépendance physique peut coexister (sous patchage compensé par formes orales) GEST 12 janvier 2012 GEST 2012

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12 janvier 2012 3 - Modèles et méthodes Les différents types de renforcement liés au tabagisme 1 – Renforcements positifs : Gestion habituelle de/du : Plaisir Convivialité* 2 – Renforcements négatifs : Gestion habituelle de/du : Anxiété (stress, maladies et personnalités anxieuses), de la colère Ennui Vigilance, la concentration et de la fatigue Thymie (humeur, tristesse) Douleurs Poids, de l’appétit* Transit* Manque La convivialité est une option relationnelle Voir tableau des TP de Jean Cottraux GEST 12 janvier 2012 9 GEST 2012

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12 janvier 2012 3 - Modèles et méthodes 3 - Apprentissage social Apprentissage social par essais/erreurs (Skinner ou CO), mais aussi par observation de « modèles » et « enregistrement » d’informations Attentes d’efficacité personnelle et de résultats : Concept d’efficacité personnelle perçue (confiance en soi, différente de l’estime de soi): Méthodes thérapeutiques : Modeling Prévention de la rechute : SEP (Sentiment d’Efficacité Personnelle) ou AEP (Attente d’Efficacité Personnelle) devant des SHR* (Situations à Haut Risque) SHR : participation émotionnelle GEST 12 janvier 2012 10 GEST 2012

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12 janvier 2012 3 - Modèles et méthodes B - Le traitement de l’information : Approche cognitive Événement  Évaluation cognitive : SC  Processus (dont les sens : Attention sélective, les erreurs de logique) Pensées automatiques  Émotion  Comportement  Conséquences Méthodes thérapeutiques Les SC sont traités par des processus et produisent des pensées automatiques sur le produit, soi, les autres (les attributions), l’avenir Les pensées automatiques Les processus dont les erreurs logiques (distorsions) Le ou les postulats des SC (procédures émotionnelles) sont sans souplesse (avec curseur) L’envie est considéré par le fumeur qui souhaite l’arrêt comme une menace, déclenchant une réaction adaptative d’alerte et sa double évaluation Niveau de la menace Coping Une pensée permissive (minimalisation), une croyance anticipatrice positive ou soulageante (CO ou Bandura) GEST 12 janvier 2012 11 GEST 2012

12 4 - Les différentes Analyses Fonctionnelles
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 4 - Les différentes Analyses Fonctionnelles AF diachronique : « L’histoire du CP » = Avant et l’après de son apparition AF synchronique: l’observation très fine de type Columbo du craving et de ses facteurs déclenchant par le patient Les 2 = Conceptualisation AF diachronique : surtout valable pour une addiction moins psycho sociale (tabagisme : femme et divorce ?) Le tabagisme débute par la socialisation et ensuite se poursuit , augmente ou reprend selon des événements de la vie (séparation, décès) La reprise est souvent le fait d’une minimalisation GEST 12 janvier 2012 12 GEST 2012

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12 janvier 2012 5 - Les dépendances 2 a - Gestion des situations externes (Associations)  CR 2 b - Gestion des situations internes (Emotions)  CO 1 - Physique 2 - Comportementales (habitudes) Superposition des dépendances physique et psycho comportementale Situations maintenues par les bénéfices Les 4 dimensions du comportement Si le fumeur souhaite arrêter (motivation), existe une étape de plus, le traitement cognitif de l’envie d’arrêter Sonnettes internes (CO) et externes (CR) Dans la gestion des situations internes, se trouvent aussi les attentes de type Bandura ! Besoin Dépendance Craving GEST 12 janvier 2012 GEST 2012

14 6 - Le craving, étude spécifique
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 6 - Le craving, étude spécifique Craving, envie, une « émotion », une nouvelle situation  une MENACE* : Double évaluation Niveau de l’envie Capacités à faire face (« Coping ») Définitions et notion de craving : Goodman + DSM IV, Tr  Non CIM 10  Oui Menace pour le patient souhaitant un arrêt GEST 12 janvier 2012 14 GEST 2012

15 6 - Le craving, étude spécifique
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 6 - Le craving, étude spécifique Situations externes par associations (CR) et internes par émotions (CO) Craving Pensées (influençant le craving) Double évaluation Pensées facilitantes, permissives (minimalisation) Croyances anticipatrices positives et soulageantes Discours motivationnel (AID) Consommation : Pensées liées à l’effet perçu (décalage, à renforcer) Pensées après consommation : les distorsions (maximalisation, EVA) GEST 12 janvier 2012 15 GEST 2012

16 6 - Auto Observation (Columbo)
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 6 - Auto Observation (Columbo) Date Que faisiez-vous ? Que ressentiez-vous ? Que pensiez-vous ? Craving ? Que pensez-vous ? Comportement - Précisions +++ - Quelles émotions ? - A coter (1  8) - Soi - Les autres - Le futur - Intensité : 1  5 - Durée - Double - Pensées… - Croyances…. - Motivation… + : Autocontrôle Trop complet pour être rempli ou questionné ? GEST 12 janvier 2012 16 GEST 2012

17 6 - Auto Observation (Columbo)
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 6 - Auto Observation (Columbo) Date Que faisiez-vous ? Que ressentiez-vous ? Envie ? Comportement - Précisions +++ - Quelles émotions ? - A coter (1  8) - Intensité : 1  5 - Durée + : Autocontrôle En pratique, dans un premier temps GEST 12 janvier 2012 GEST 2012

18 7 - Méthodes thérapeutiques
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 7 - Méthodes thérapeutiques Comportementales Émotionnelles Cognitives Choix, selon l’AF synchronique, la « logique », la méthode expérimentale (hypothèse, vérification, tamis) En TCC, il s’agit d’être pragmatique et méthodique Les solutions au problème sont identifiées par l’AF synchronique et ensuite la faisabilité et l’évaluation. Parfois, cela peut mettre à jour des difficultés intimes… Il est utile de privilégier les méthodes simples, comportementales ou émotionnelles (plus difficile à mettre en place) GEST 12 janvier 2012 18 GEST 2012

19 7 - Les différentes méthodes TCC
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 7 - Les différentes méthodes TCC Gérer l’envie Selon la consommation effective ou pas. Éviter l’apparition de l’envie GEST 12 janvier 2012 GEST 2012

20 7 - Les différentes méthodes TCC
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 7 - Les différentes méthodes TCC 1 - Gérer l’envie : (REVIA*, AOTAL*, CHAMPIX* ???) Urge surfing = Mindfulness ? Expérience cognitive d’un arrêt de l’envie (antérieure, en imagination) (héroïne, sevrage physique « à la dure », combien de jours ???) Envies : Motivation, pensées minimalistes, pensées anticipatrices soulageantes et/ou positives, coping Comportements alternatifs Plan d’urgence (selon AF synchronique) Définir des plans d’urgence avec le patient en atelier (de type CR) Comportements alternatifs : Occupation planifiée le temps de l’envie GEST 12 janvier 2012 20 GEST 2012

21 7 - Les différentes méthodes TCC
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 7 - Les différentes méthodes TCC 2 – Consommation Analyse de l’effet perçu (décalage  Renforcement, EM) Pensées (distorsions) post consommations (Restructuration Cognitive) NB : Absence de consommations : Autocontrôle (les + et les -) Frustration selon AF (accumulation d’envies sans consommations) : Bilan du « Hic et Nunc » L’objectif est de prévenir les envies Frustration selon AF (dimension plaisir ++) Restructuration cognitive (les défauts de logique, les schémas de pensée) Minimalisation Maximalisation  EVA Défaut d’attribution (échec, réussite) Généralisation, inférence arbitraire, abstraction sélective GEST 12 janvier 2012 GEST 2012

22 7 - Les différentes méthodes TCC
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 7 - Les différentes méthodes TCC 3 - Éviter l’apparition de l’envie : CR : S supprimé ou S’ Suppression de R DS : NON Extinction : OUI Exposition avec prévention de la réponse (Stop pensée ou envie *) : OUI ? CO : Conséquences négatives : Sensibilisation couverte : OUI ? Espéral*, Zyban* Conséquences nulles : Time Out ou Champix* Stop envie : Méthode Michel Réocreux en alcoologie GEST 12 janvier 2012 22 GEST 2012

23 7 - Les différentes méthodes TCC
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 7 - Les différentes méthodes TCC Gestion des conséquences positives 1 – Renforcements positifs : Gestion Plaisir Convivialité* 2 – Renforcements négatifs : Gestion Anxiété (stress, maladies et personnalités anxieuses), de la colère Ennui Vigilance, la concentration, la fatigue Thymie (humeur, tristesse) Douleurs Poids, appétit* Transit* Ce qui n’est pas souligné : A faire ensemble sur cette diapositive Ce qui est souligné : Diapositives suivantes GEST 12 janvier 2012 GEST 2012

24 7 - Les différentes méthodes TCC
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 7 - Les différentes méthodes TCC Plaisir, Convivialité Aisance communicationnelle +++, Organisation du travail +++ Prise de décisions, Démarche de Résolution de Problèmes ou DRP, Ennui Informations cognitives : Concentration, fatigue Stress, Pathologies mentales (TP ou axe 2, maladies psychiatriques ou axe 1)  Prise en charge spécifique Trait de personnalité : Émotionnel +++ : Relaxation Comportementale Contrôle Respiratoire GEST 12 janvier 2012 GEST 2012

25 7 - Les différentes méthodes TCC
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 7 - Les différentes méthodes TCC Tabagisme chronique Stress Situations M Envie (contraintes) Tabagisme « ponctuel » Envie : Stress En ce qui concerne le tabagisme, il contribue à abaisser le seuil de Vulnérabilité Biologique vis-à-vis des éléments extérieurs (nouveaux, des menaces) qui deviennent ainsi des stresseurs importants Il se greffe 3 processus : Un apprentissage de type Bandura (les autres semblent soulagés) Puis une expérimentation de type CO (ils sont soulagés dans ces circonstances, au moins de la pression de l’envie) D’autant plus qu’a coexisté une contrainte d’attente ou de lutte contre l’envie ! Une envie est un stresseur, si l’envie est d’arrêter (coping) ou de continuer (fumer rapidement, trouver des cigarettes) Sans doute processus très proche, pour la concentration, la fatigue, la douleur Devant la multiplication des stresseurs de la vie courante, le tabagisme devient une réponse systématique , ne facilitant pas l’acquisition de coping (hard-core smokers). La chronicité pourrait tenir à cette gestion inadaptée du quotidien GEST 12 janvier 2012 GEST 2012

26 7 - Les différentes méthodes TCC
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 7 - Les différentes méthodes TCC Plaisir : Liste des plaisirs personnels et maîtrisés Hic et nunc, entrainement Aspect « philosophique », valeurs et mandats A expliquer Une séance GEST 12 janvier 2012 GEST 2012

27 7 - Les différentes méthodes TCC
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 7 - Les différentes méthodes TCC Convivialité Différent du craving par stimulations visuelle, olfactive (SR) Comment gérer le plaisir à être ensemble sans fumer ? A expliquer Une séance Atelier GEST 12 janvier 2012 GEST 2012

28 7 - Les différentes méthodes TCC
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 7 - Les différentes méthodes TCC Aisance communicationnelle Émetteur/Récepteur : Message Information/Émotion : priorité à l’émotion Raison/Émotion Questionnaire d’évitement CAT : Selon AF Individuel  Groupe A expliquer Présenter le questionnaire d’évitement Une séance ou plutôt des séances, un fil rouge ? Atelier GEST 12 janvier 2012 28 GEST 2012

29 7 - Les différentes méthodes TCC
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 7 - Les différentes méthodes TCC Organisation du travail Ne pas procastiner Une tâche à la fois Hic et nunc : Entraînement Agenda, etc. Méthode PIC/POC A expliquer Une séance En atelier GEST 12 janvier 2012 29 GEST 2012

30 7 - Les différentes méthodes TCC
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 7 - Les différentes méthodes TCC Prise de décisions Préciser les différentes décisions (2 ou 3) Tableau des Avantages et des Inconvénients A expliquer, l’importance de la prise de décision Les mandats et les valeurs Une séance GEST 12 janvier 2012 GEST 2012

31 7 - Les différentes méthodes TCC
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 7 - Les différentes méthodes TCC DRP ou Démarche de Résolution de Problème Définir le problème Inventorier toutes les solutions possibles Évaluer les solutions : Avantages et désavantages Les conséquences sociales Les conséquences concrètes Prendre une décision Exécution de la décision Évaluer les résultats Si les résultats obtenus ne sont pas satisfaisants, recommencer à l’étape (redéfinir le problème) A expliquer Une séance 4 : inventorier les ressources GEST 12 janvier 2012 GEST 2012

32 7 - Les différentes méthodes TCC
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 7 - Les différentes méthodes TCC Ennui OVS, SOS amitiés AF (sens donné à sa vie, ses valeurs, ses mandats) A expliquer Une séance Atelier GEST 12 janvier 2012 GEST 2012

33 7 - Les différentes méthodes TCC
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 7 - Les différentes méthodes TCC Relaxation Il s'agit d'un phénomène physiologique présent chez les animaux et les nouveau-nés qui a tendance à disparaître avec la vie en société et ses contraintes. Le chat s'étire, se lèche puis s'endort. Le bébé s'étire, respire avec le ventre, baille et s'apaise. La relaxation est la restauration voire le développement de ce réflexe parfois oublié. Elle vient annuler, tout du moins atténuer, la mise en route du système d'alerte qui survient lors de la rencontre de phénomènes nouveaux qui constituent des agents stresseurs. C'est un peu un lâcher de vapeur après une mise sous pression La vie quotidienne nous met en permanence sous pression et ne nous laisse plus le temps de réaliser ces réflexes de relaxation qui se réalisaient pour récupérer de nos réflexes d’activation ou d’alerte. C’est une perte qui devient une habitude à réinstaller ! L'apprentissage se déroule en 4 phases de 15 jours : 1 – Apprentissage proprement dit : - être allongé (lit, canapé) - vers 18 heures - sans bruit, ni stimulation lumineuse ambiante - s'étirer, bailler, assouplir les muscles du cou, des épaules - respirer avec son ventre lentement et profondément, inspirer en comptant jusqu'à trois et bloquer en comptant jusqu'à 6 puis relâcher - imaginer un petit film agréable, une saynète de sa vie - pendant 5 minutes - puis boucher les doigts, les bras, ouvrir les yeux, se lever doucement - avoir une activité de détente, tranquille 2 – Relaxation "récupération" : - même chose, plus brièvement, dans une situation moins confortable - en cours de journée 3 – Relaxation "prévention" : - encore plus brièvement - dans des situations de mini stress : attente par exemple, feu rouge, embouteillage 4 – Relaxation "gestion" : - de plus en plus brièvement - avant ou après l'exposition à un agent stresseur. A expliquer Une séance, relance (drop out ++) CD de JVR GEST 12 janvier 2012 GEST 2012

34 7 - Les différentes méthodes TCC
Dr Thanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 7 - Les différentes méthodes TCC Contrôle Respiratoire et manœuvre d'hyperventilation Les accès de panique sont liés en partie à une hyperventilation qui modifie le PH du sang, le rendant basique (ou alcalin) par élimination majeure de CO2 (acide carbonique dans le sang). Cette baisse d'acidité revient à « alcaliniser" le sang Ainsi, dans les attaques de panique (AP) ou crainte de ces attaques, conduisant ou ne conduisant pas à de l'agoraphobie ou des phobies spécifiques, s'intégrant ou ne s'intégrant pas dans d'autres difficultés (TOC), le contrôle respiratoire permet de contrôler l'accès de panique. Que faut-il faire ? - Inspirez par le nez en gonflant le ventre (pas trop), puis souffler lentement par la bouche en relâchant le ventre. - Le rythme respiratoire est ralenti - Séance de 20 minutes Si doute de la responsabilité de l'hyperventilation dans la constitution des AP : hyper ventiler pendant 2 minutes, par la bouche et le nez. Puis les yeux fermés, prêter attention à ce qui se passe dans le corps. Si déclenchement d'une AP, vous en êtes quitte pour réaliser un contrôle respiratoire (CR) NB : Il est possible d'utiliser également un sac mis sur la tête (on respire son CO2 et donc on acidifie son sang) A expliquer (lors grosse décharge émotionnelle, type AP ou colère) Une séance GEST 12 janvier 2012 GEST 2012

35 8 – Synthèse ou « Comment travailler en TCC, à 2 »
Dr Twanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 8 – Synthèse ou « Comment travailler en TCC, à 2 » Un tableau blanc ? Une feuille, un stylo en évidence devant le patient ? Des documents explicatifs, des fiches d’auto observation, des fiches de devoirs, un site Internet ( ? Le patient (Columbo) nous aide à connaître très finement son problème Le thérapeute est professionnel (+ Empathique, + authentique, + chaleureux) : Le thérapeute compétent conceptualise le CP, propose des méthodes thérapeutiques et évalue Pas dans la culture française (sa philosophie !) Naturellement, le pourquoi (le cognitif) du problème est privilégié sur le comment de son maintien « Hic et nunc » Le pourquoi devrait déboucher sur des hypothèses (à vérifier) La difficulté d’application des TCC est liée à l’investissement du patient. Le travail TCC est exigeant ! Le patient ayant une pathologie mentale (et encore cela dépend de laquelle) semble davantage prêt à s’investir qu’un alcoolique et encore plus qu’un fumeur (2 fumeurs sur 3 s’arrêtent seuls, recherche de trucs pour l’arrêt). Le fumeur au travers d’une AF peut identifier ou dévoiler des difficultés pour lesquelles, il n’était pas venu consulter Une décision : Changer de vie à la retraite Divorcer Aborder le problème d’une sexualité non satisfaisante Une préoccupation Une situation conjugale non satisfaisante Une projet de fin de vie GEST 12 janvier 2012 35 GEST 2012

36 8 – Synthèse ou « Comment travailler en TCC, à 2 »
Dr Twanwerdas et Dr Guillaumin 12 janvier 2012 8 – Synthèse ou « Comment travailler en TCC, à 2 » Se souvenir qu’un patient prêt considère que son addiction est un problème important, prioritaire et qu’il a confiance en lui. Résoudre l’addiction, tabagisme (un symptôme parfois) ou les problèmes en amont ? La démarche TCC est un travail pour le patient. Le fumeur, est-il prêt à cela ? Si le patient a beaucoup de déclencheurs en particulier émotionnels (CO), selon la motivation du patient, ne vaut-il pas mieux proposer un arrêt différé, un arrêt progressif : « Le patient commande, le thérapeute pilote » En pratique, traiter d’abord la dépendance physique et encourager à la résolution des problèmes (les envies) selon l’AF Si trop de problèmes, le patient commande, le thérapeute pilote….Un tabacologue peut-il aider à résoudre les différents problèmes soulevés par l’AF ; le patient est-il venu dans cette intention ? Le risque est que le thérapeute se désespère ou n’écoute que ses propres projets (réflexe correcteur de soignant, petit vélo) Au total : Les traitements pharmaceutiques sont efficaces, mais existent 2 écueils : Le développement et le maintien de la motivation d’autant plus que Les envies sont peu ou pas traitées. Le patient ne vient pas forcément pour un traitement de la raison des envies, au début. Ensuite si l’AF pointe des raisons aux envies, le patient souhaite voir traiter, c’est une seconde étape ! GEST 12 janvier 2012 GEST 2012