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Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 1 La démarche qualité au Centre Hospitalier de Laval.

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1 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 1 La démarche qualité au Centre Hospitalier de Laval

2 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 2 LAVAL

3 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 3 Plan Introduction : Le Centre Hospitalier de Laval Le contexte Législatif et Réglementaire en France La démarche qualité au Centre Hospitalier de Laval Conclusion : de la V1 à la V2

4 4 Le Centre Hospitalier de LAVAL, 6 sites principaux 1176 lits ( 650 lits MCO, psychiatrie, Soins de Suite et Réadaptation), 92 places, 10 postes entrées passages aux urgences 1965 accouchements 2000 agents hospitaliers 143 Praticiens Hospitaliers de dépenses dexploitation (tous budgets confondus) R.U.M. (Résumé dUnité Médicale)

5 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval : La loi de 1991 portant réforme hospitalière définit déjà lévaluation, avec mise en place de structures telles que : l A.N.D.E.M., les Commissions Régionales de lEvaluation Médicale, les C.S.S.I., les Conseils de Services : Les ordonnances de 1996 définissent la mise en place dun système qualité dans tous les établissement de santé et promulguent les A.R.H. et lA.N.A.E.S., les commissions de conciliation, la représentation des usagers au sein des C.A : La loi du 13 août (titre II) définit lévaluation du service médical rendu avec mise en place de lH.A.S. Le contexte Législatif et Réglementaire en France

6 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 6 Les missions de lH.A.S. (source : H.A.S.) - Evaluer l'utilité médicale de l'ensemble des actes, prestations et produits de santé pris en charge par l'assurance maladie; - Mettre en œuvre la certification des établissements de santé ; - Promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et du grand public. La Haute Autorité de Santé reprend ainsi les missions de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes), celles de la Commission de la transparence et de la Commission d'évaluation des produits et prestations, et s'en voit adjoindre de nouvelles.Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé Commission de la transparenceCommission d'évaluation des produits et prestations

7 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 7 Laccréditation V1 socle de laccréditation V2 Accréditation V1 Evaluation de la dynamique qualité Accréditation V2 Evaluation des pratiques professionnelles

8 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 8 La démarche qualité au Centre Hospitalier de Laval

9 9 Mise en place comité de pilotage qualité, cellule qualité… Auto-évaluation « à blanc » Engagement procédure daccréditation Mise en œuvre des actions damélioration auto-évaluation « à blanc » Mise en place dun Comité de Gestion des Risques (COGERISQ) Auto-évaluation Visite daccréditation Mise en œuvre plan damélioration Projet détablissement ( ) Contrat dobjectifs et de moyens Projet architectural Nouvelle gouvernance Projet « Hôpital T2A 2007 » Le contexte

10 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 10 Dynamique qualité : principes de la Roue de DEMING P D C A Prévoir, Planifier (Plan) Développer la mise en œuvre (Do) Contrôler, Évaluer (Check) Améliorer, Prévenir (Act)

11 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 11 Mise en place dune structure qualité avec : Création dun comité de pilotage - 8 membres (aujourdhui 17 membres dont 1 représentant des usagers). Création dune cellule qualité - 2 membres (aujourdhui 3 membres). 1999

12 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 12 Structure de la démarche qualité Décisionnel (veille méthodologique, valide lauto-évaluation, prioirise les actions damélioration) Opérationnelle (met en œuvre les actions décidées par le Comité de pilotage, organise les groupes de travail, communique ) Comité de pilotage qualité Cellule qualité Groupes de travail

13 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval Auto-évaluation « à blanc » sur 6 mois,réalisée à partir des référentiels A.N.A.E.S. V Propositions dactions damélioration par des groupes de travail pluridisciplinaires 2002, 2003 Mise en œuvre des actions damélioration

14 14 Comité de Pilotage Qualité Usagers Direction du C.H de LAVAL Cellule Qualité CA,CME,CTE,CHSCT,CSSI Organigramme qualité Ensemble du Personnel group e de travail Encadrement = référents qualité Comité de Gestion des Risques (coordination des vigilances) Déclarations E.I.

15 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 15 Les groupes de travail Constitution : Groupes pluridisciplinaires, constitués sur la base du volontariat, après appel à candidatures. 2 types de groupes : - Groupes dauto-évaluation (évaluation globale, périodique, à partir des référentiels H.A.S.) - Groupes damélioration (propositions dactions damélioration, mise en œuvre des actions, évaluation…). 120 personnes (150 en période dauto-évaluation ), soit plus de 6% de la population de lEtablissement, participent activement et continuellement à la démarche par le biais des groupes de travail. 10% des praticiens hospitaliers

16 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 16 Le plan damélioration 2000/2004

17 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 17 Les thèmes damélioration 6 thèmes articulés autour de 2 axes La communication Le dossier patient

18 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 18 La communication Information patient Points à améliorer : Taux de retour des questionnaires de fin de séjour (3 %) Actions : - Evalua tion et amélioration du livret daccueil patient (droits des patients) - Evaluation et amélioration du questionnaire de fin de séjour - Procédure de distribution du livret daccueil Evaluation : Evaluation et Analyse annuelles du taux de retour Résultats : Taux de retour des questionnaires de fin de séjour stationnaire

19 19 La communication (suite) Accueil des professionnels Point à améliorer : Conditions daccueil des professionnels médicaux et non médicaux Actions : - Elaboration du guide du personnel - Procédure daccueil des nouveaux professionnels (en cours) - Commission daccueil et des effectifs médicaux Evaluation : Enquête de satisfaction du guide : 95 % des professionnels trouvent le guide utile, 85% le trouvent convivial, 80% le trouvent intéressant..

20 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 20 La communication (suite) Communication externe Point à améliorer : Plan de communication externe Actions : - Mise en place dun comité de communication - Elaboration dun guide des activités à destination des correspondants médicaux et paramédicaux externes - Projet de mise en place dun site internet (réflexion en cours) Evaluation : Enquête de satisfaction des correspondants médicaux et paramédicaux externes (en cours)

21 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 21 Le dossier patient Les prescriptions médicales Points à améliorer : - Généralisation des signatures des prescriptions par les prescripteurs - Hétérogénéité dans la distribution des médicaments (distribution globale, D.J.I.N. : Distribution Journalière Individuelle Nominative…) Actions : - Procédure sur les prescriptions médicamenteuses - Rappels aux praticiens… - Uniformisation des bons de demandes dexamens complémentaires Evaluation : - Evaluations trimestrielles des ordonnances signées - Diffusion des résultats par service dans le journal interne Résultats : 20% dordonnances signées en 2000, 80% en 2004, 80 % en 2005.

22 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 22 Le dossier patient (suite) La confidentialité Points à améliorer : Généraliser le respect de la confidentialité, notamment pour les informations écrites (pochettes dossier patient…), les informations orales (téléphone…) Actions : Sensibilisation des professionnels : - Pièce de théâtre caricaturant les ruptures du secret, - Rencontre des membres de la cellule et des professionnels dans chaque service. 3 axes : - Informations écrites - Informations orales - Informations informatisées Evaluations : Annuelles ciblées sur les documents nominatifs dans les lieux de passage du public. Résultats : Moyenne de 13,4 identités lisibles par service relevées en 2001, 5,94 identités en 2005.

23 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 23 Le dossier patient (suite) Le dossier patient unique Points à améliorer : - Hétérogénéité dans la tenue et le contenu - Améliorer le respect de la confidentialité - Préparation à la mise en place du dossier informatisé Actions : - Mise en place dun dossier patient commun version papier le 1er janvier Mise en place du dossier patient accompagné dun guide de tenue Evaluations : Annuelles (1ères évaluations en 2004, 2nde en cours) - sur la tenue, - sur le contenu, - satisfaction des utilisateurs (90 % des utilisateurs satisfaits à 3 mois de mise en place)

24 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 24 Autres améliorations Commission de stationnement Destruction des déchets Formalisation des protocoles de soins Gestion documentaire : logiciel (système intranet)

25 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval Comité de Gestion des Risques Comité décisionnel et opérationnel (fonctionnement par un système de permanence) Composition 25 membres : Correspondants des Vigilances, de membres du C.H.S.C.T., dUsagers Président : Hémovigilant Principe basé sur la déclaration dévénements indésirables

26 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 26 Comité de Gestion des Risques (suite) Constatation dun E.I. potentiel ou avéré Déclaration Traitement, accusé de réception au déclarant Analyse, statistique Priorisation des actions en fonction de la fréquence et de la gravité Usagers ou professionnels Fiche, téléphone ou mail Membre de permanence Président du Comité de Gestion des Risque et cellule qualité Comité

27 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 27 Résultats 2004 Nombre de déclarations : 799 Principaux événement déclarés - Chutes : 72% - Les erreurs médicamenteuses : 9% - Les défauts dorganisation : 3% - Les violences : 3%

28 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 28 Lauto-évaluation 2004 La visite daccréditation 2005

29 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 29 Reprise exhaustive des actions proposées par les groupes de travail Priorisation par le Comité de pilotage à partir de 3 critères : - Sécurité du patient et des professionnels,conformité réglementaire - Action permettant de pérenniser la démarche - Action en lien avec une formalisation Au total : plan de plus de 80 actions à mettre en œuvre dici 4 ans Pas de création de nouveaux groupes de travail mais élargissement des groupes de travail et de leurs missions Auto-évaluation 2004 Méthodologie du plan damélioration

30 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 30 Auto-évaluation 2004 Exemples dactions damélioration Actions de 2 niveaux Relevant dun processus directionnel (Direction, Service) - Remplacement du logiciel de gestion du personnel - Installation de séparateurs mobiles dans les chambres à 2 lits - Amélioration de lidentification des agents administratifs Relevant dune démarche pluridisciplinaire ( Groupe de travail) - Généralisation des conseils de services - Evaluation satisfaction des Usagers et des Professionnels - Information patient (consentement éclairé, traçabilité bénéfices/risques)

31 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 31 La visite daccréditation Janvier jours 6 experts visiteurs Forte mobilisation et grande réactivité des acteurs

32 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 32 Bilan de 5 ans dexpérience V1 Démarche transversale favorisant le décloisonnement des services Démarche participative et créative Communication et Formations importantes - journal interne, - sensibilisation des professionnels sur 2 ans : 1189 agents sensibilisés, - formations du comité de pilotage, des animateurs des groupes de travail… Le projet qualité fait partie intégrante du Projet dEtablissement

33 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 33

34 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 34 Conclusion de la V1 à la V2 Ne pas laisser « retomber le soufflé » Participation dés janvier 2005 à des Audits Cliniques Ciblés Débuter la sensibilisation et la formation à la V2 des acteurs dés le second semestre 2005 Impliquer davantage les Usagers (associations) et les correspondants externes (réseaux)

35 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval 35


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