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Le cancer du sein UVP novembre 2003 Florence Bourges.

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1 Le cancer du sein UVP novembre 2003 Florence Bourges

2 Épidémiologie -Fréquence directement proportionnelle à lâge.Age moyen de diagnostique:55 ans -Environ nouveaux cas par an en France. -Il représente environ 25% des cancers chez la femme. -Mortalité: environ décès par an.

3 Les facteurs de risque -Antécédents familiaux: risque plus élevé si la maladie sest déclarée précocement chez la parente. -Facteur de risque hormonal endogène: puberté précoce, cycles anovulatoires, absence de grossesse, première grossesse tardive, ménopause tardive.

4 Les facteurs de risque Facteurs de risque hormonaux exogènes: contraception orale traitements hormonaux substitutifs Facteurs environnementaux: obésité, régimes riches en graisses animales, alcool. Séances de radiothérapie pour une maladie de Hodgkin. - Radiographies thoraciques répétées à un jeune âge.

5 Etiologie Encore mal connue et multifactorielle: - action stimulante des œstrogènes - susceptibilité génétique - présence de particules virales de type Oncornavirus - possibilité de cancérogenèse chimique.

6 Symptômes Nodule dans le sein Déformation de la peau Ganglion anormal dans laisselle Anomalies de la peau ou du mamelon Douleurs osseuses (signe tardif) Ecoulement par le mamelon Image anormale à la radiographie

7 Examens complémentaires La mammographie Léchographie La cytologie La galactographie Lexamen anatomopathologique.

8 Bilan dextension Il recherche les métastases: - hépatiques (gammaGT, phosphatases alcalines, transaminases, bilirubine) et une échographie du foie. - osseuses (scintigraphie osseuse du corps entier). - cutanées (examen clinique de la peau).

9 Bilan dextension (suite) Recherche des métastases: - pulmonaires (radio thoracique et scanner en cas danomalies). - cérébrales (examen neurologique et éventuellement un scanner cérébral). - ovariennes (échographie).

10 Dépistage et prévention Réduire lincidence des cancers du sein repose sur: - lautopalpation - la mammographie systématique tous les 3 ans en labsence de signe dalerte. - la surveillance accrue et précoce des femmes à risque majoré. - le traitement précoce de toutes les lésions.

11 Les traitements du cancer du sein Les protocoles utilisés varient selon le degré dévolution de la tumeur (métastasée ou non), de lexpression de récepteurs à lœstradiol sur les membranes des cellules cancéreuses, mais aussi en fonction de lâge de la patiente. Ils reposent sur ladministration dagents cytotoxiques et/ou sur ladministration dune hormonothérapie, dont lintérêt est lié à lhormonosensibilité de la plupart des tumeurs du sein.

12 Stratégie thérapeutique La prise en charge dun cancer du sein est complexe. - La chirurgies est indiquée quand la tumeur est inférieure à 3 cm environ: on procède alors à une tumorectomie et à une irradiation de lensemble du sein.

13 Stratégie thérapeutique (suite) Quand la tumeur est supérieure à 3 cm, un traitement pré-opératoire par chimiothérapie ou radiothérapie permet de réduire dabord le volume du cancer. Si le volume résiduel est suffisamment petit, on propose un traitement conservateur du sein. Sinon, la mammectomie est indiquée, suivie dune reconstruction mammaire.

14 Stratégie thérapeutique (suite) Lanalyse post-opératoire de la tumeur et éventuellement celle des ganglions axillaires guident le praticien dans le choix des traitements ultérieurs locorégionaux (radiothérapie) et généraux (chimiothérapie et hormonothérapie).

15 Chimiothérapies disponibles à lofficine Doxorubicine - Méthotrexate Epirubicine - Cyclophosphamide Mitoxantrone Pirarubicine Vincristine Vinblastine 5-fluoro-uracile

16 Lhormonothérapie Elle vise à inhiber de façon temporaire ou définitive laction des oestrogènes sur la cellule tumorale. La présence de récepteur à lœstradiol et à la progestérone sur les cellules tumorales constitue un critère permettant dévaluer leur degré dhormonodépendance.

17 Médicaments de lhormonothérapie Agonistes de la LH-RH: - Goséréline (ZOLADEX) - Leuproréline (ENANTONE) Progestatifs: - Médroxyprogestérone (FARLUTAL) - Mégestrol (MEGACE) Anti-oestrogènes: - Tamoxifène (TAMOFENE, NOLVADEX)

18 Médicaments de lhormonothérapie (suite) Inhibiteurs de laromatase: - Formestane (LENTARON) - Létrozole (FEMARA) - Anastrozole (ARIMIDEX) - Aminoglutéthimide (ORIMETENE)

19 Conclusion Le cancer du sein est une tumeur maligne du sein. Il existe un antécédent familial une fois sur deux. La découverte dun cancer du sein se fait le plus souvent par des anomalies locales ou encore à la mammographie. Le traitement associe chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie. 2 femmes sur 3 guérissent du cancer du sein.

20 Quels conseils donner à une patiente atteinte dun cancer du sein? Modifier ses habitudes alimentaires afin de prévenir les nausées, les vomissements induits par les cytotoxiques. Prendre des notes sur les circonstances de survenue des nausées et vomissements afin den informer le médecin. Lutter contre les effets secondaires digestifs des chimiothérapies (diarrhée, constipation, mucite buccale); Signaler tout épisode fébrile (>38°C) au médecin. Alopécie réversible.

21 Cas clinique Madame B, 46 ans, 49 kg, 1.69 m, surface corporelle:1,54m2. Antécédents: - chirurgie esthétique de loreille gauche - cancer du sein en angiome dans lenfance - en 1999: rechute avec métastases osseuses. Traitement par hormonothérapie puis NAVELBINE (vinorelbine) car échappement. - pas dallergie - autonome

22 Septembre 2003: adénocarcinome du sein droit avec métastases osseuses et hépatiques. Début octobre: radiothérapie car métastases cérébrales. 17 octobre 2003: nouveau séjour à lhôpital pour déficit du membre supérieur gauche et fourmillements. 22 octobre 2003: NAVELBINE hebdomadaire (38,5mg/jour).

23 Ordonnance de sortie: Retour à domicile le 23 octobre avec le traitement suivant: ACTISKENAN 10 mg gélules:uniquement si douleur. 1 gélule toutes les 6 heures. DUROGESIC 10 mg/40 cm2. Patch posé le 20 octobre pour 72 h. FORLAX 10 g. 1 matin, 1 midi, 1 soir. Kinésithérapie motrice LAROXYL ROCHE 25 mg. 1 cp le soir depuis le 17 octobre. MEDROL 100 mg. 1 cp le matin

24 Protocole hebdomadaire de chimiothérapie: Protocole NAVELBINE hebdomadaire: Posologie: 25 mg/m2/jour (surface corporelle:1,54) soit 38,5 mg/jour. Administration: dans 250 cc de NaCl à 0,9%, sur 20 minutes suivi dun rinçage de 250 cc de NaCl à 0,9%. Rythme: tous les 8 jours; Antiémétiques: ZOPHREN 1 ampoule IV.

25 Bilan hématologique: Cytologie hématologique le 17/10/03: - leucocytes: 5,7G/L (4,0-11,0) - érythrocytes: 3,4T/L (3,6-5,0) - hémoglobine: 104g/L ( ) - hématocrite: 0,32 (0,34-0,43) - VMC: 92 fl (80-101) - TCMH:30 pg (27-35) - CCMH: 329g/L ( ) - thrombocytes: 227G/L ( )

26 Validation de lordonnance Objectifs thérapeutiques: NAVELBINE: traitement du cancer ACTISKENAN DUROGESIC FORLAX: traitement de la constipation induite par la NAVELBINE. LAROXYL: traitement de lanxiété et de la douleur. MEDROL: résorption de lœdème cérébral. Traitement de la douleur

27 NAVELBINE DCI:vinorelbine Liste 1-réservée aux hôpitaux. Alcaloïdes de la pervenche ou Vinca- alcaloïdes. Poison du fuseau mitotique. Injection par voie IV stricte. Dose habituelle: 25 à 30 mg/m2 hebdomadaire.

28 NAVELBINE (suite) La quantité injectée doit être diluée dans une solution physiologique et perfusée pendant une courte période. Ladministration devra toujours être suivie dun rinçage abondant de la veine par la solution physiologique.

29 Effets indésirables de la NAVELBINE: Toxicité hématologique (surveillance) Toxicité neurologique Alopécie, constipation, nausées et vomissements, rash cutané, possibilité de bronchospasme, algies de la mâchoire. Risque dirritation considérable voire de nécrose locale en cas dextravasation. Il faut infiltrer rapidement par de lhyanuronidase en SC et appliquer un pansement chaud.

30 ZOPHREN DCI: Sétrons ou antagonistes des récepteurs 5HT3 de la sérotonine. Indication: prévention et traitement des nausées et vomissements induits par les chimiothérapies cytotoxiques ou la radiothérapie cytotoxique émétisantes.

31 ACTISKENAN DCI: Sulfate de morphine Posologie: 6 prises par 24 h espacées de 4 h. Délai daction: 20 à 60 min; durée daction:4 à 5 heures. Indication: douleurs intenses et rebelles aux autres produits. Principaux effets indésirables: Constipation,dépendance physique et psychique,dépression respiratoire.

32 DUROGESIC DCI: fentanyl Voie percutanée:dispositifs transdermiques à coller sur une zone non irritée et non irradiée. Stupéfiant (règle des 28 jours). Délai daction très long (8 heures) donc à associer au début avec un analgésique daction rapide puis en monothérapie ensuite si la douleur est stable. Durée daction: 72 h.

33 DUROGESIC (suite) Posologie:25µg/h correspondent à environ 90mg/24h de morphine. Effets indésirables: voir morphine.

34 FORLAX DCI: macrogol 4000 ou polyéthylèneglycol 4000: laxatif osmotique. Posologie: 1 à 2 sachets par jour.

35 LAROXYL DCI: Amitriptyline (antidépresseur imipraminique sédatif et anxiolytique). Posologie: 25 à 150 mg/jour (jusquà 250 mg par jour). Principaux effets indésirables: -effets atropiniques: bouche sèche, constipation, mydriase, troubles de laccommodation et élévation de la pression intra-oculaire, tachycardie, dysurie, rétention urinaire, troubles urétro-prostatiques.

36 MEDROL DCI: Méthylprednisolone (corticoïde de synthèse). Comprimés sécables dosés à 100mg réservés à lusage hospitalier. Indication: réduction de lœdème cérébral provoqué par la tumeur: action analgésique et anti-inflammatoire.

37 MEDROL (suite) Effets indésirables: Troubles métaboliques (rétention hydrosodée) Troubles endocriniens (importance de réduction de posologies par paliers lors du sevrage). Troubles psychiques.

38 Médicaments à marge thérapeutique étroite: NAVELBINE

39 Contre-indications par rapport à létat physiopathologique de la patiente: RAS

40 Interactions médicamenteuses: LAROXYL, ACTISKENAN, DUROGESIC: dépresseurs du SNC.

41 Posologies: RAS

42 Optimisation thérapeutique: Plan de prise des médicaments: - ACTISKENAN : si douleur (1 ttes les 6h) - FORLAX: 1 matin 1 midi 1 soir - LAROXYL: 1 le soir - MEDROL: 1 le matin


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