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LES BENZODIAZEPINES Ecole IADE 1ère année 10 Novembre 2011 Dr Z. SCHMITT Anesthésie-Réanimation Hôpital Croix-Rousse.

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1 LES BENZODIAZEPINES Ecole IADE 1ère année 10 Novembre 2011 Dr Z. SCHMITT Anesthésie-Réanimation Hôpital Croix-Rousse

2 LES BENZODIAZEPINES Les propriétés communes à toutes les BZD  Sédation  Anxiolytique  Amnésiant  Anticonvulsivant  Myorelaxant

3 LES BENZODIAZEPINES IV  Diazépam: Valium   Midazolam: Hypnovel   Flunitrazépam: Narcozep  Antagoniste: Flumazénil (Anexate  )

4 PLAN I.MECANISME D’ACTION II.PHARMACOCINETIQUE III.PHARMACODYNAMIE 1.Effets sur le SNC 2.Effets cardiovasculaires 3.Effets respiratoires 4.Autres effets IV.EN PRATIQUE V.ANTAGONISTES

5 PLAN I.MECANISME D’ACTION II.PHARMACOCINETIQUE III.PHARMACODYNAMIE 1.Effets sur le SNC 2.Effets cardiovasculaires 3.Effets respiratoires 4.Autres effets IV.EN PRATIQUE V.ANTAGONISTES

6 MECANISME D’ACTION Récepteur GABA:  Actions: inhibition du SNC  Localisation:  Tronc cérébral et moelle épinière: -Réactions motrices -Réactions végétatives  Cérébral: -Perte de connaissance -Amnésie BENZODIAZEPINES: STIMULATION R GABA

7 PLAN I.MECANISME D’ACTION II.PHARMACOCINETIQUE III.PHARMACODYNAMIE 1.Effets sur le SNC 2.Effets cardiovasculaires 3.Effets respiratoires 4.Autres effets IV.EN PRATIQUE V.ANTAGONISTES

8 PHARMACOCINETIQUE (1/4) Voies d’administration  Intraveineux  Per os: Sublingual  Intramusculaire  Intrarectal  Intranasal

9 PHARMACOCINETIQUE (2/4) Voie intraveineuse MIDAZOLAM VALIUM FLUNITRAZEPAM EFFET TEMPS PERTE DE CONNAISSANCE 2 min5 min20 min30 min  Délai d’action: 2 min  Effet maximal: 3 à 5min  Durée d’action (narcose):  Midazolam: 10 à 20 min  Diazépam: 10 à 30 min  Flunitrazépam: 30min  Durée d’action (sédation):  Midazolam: 1h à 2h  Diazépam: 1h à 3h  Flunitrazépam: 3h

10 PHARMACOCINETIQUE (3/4) LIPOSOLUBLE METABOLISME HEPATIQUE: selon le débit sanguin hépatique et réactions enzymatiques ELIMINATION URINAIRE BIODISPONIBILITE ELEVEE Action rapide sur le SNC Accumulation dans le T. adipeux Insuffisant hépatique Insuffisant cardiaque:  posologies Même posologie IV/PO Sauf Midazolam Insuffisant rénal:  posologies

11 PHARMACOCINETIQUE (4/4) Intéractions médicamenteuses  BZD métabolisées par le cytochrome P450  Cytochrome P450: CoEnzyme au niveau du foie transformant le médicament en un métabolite. La modification de l’activité de cette enzyme modifie la concentration plasmatique du médicament et donc son efficacité et sa durée d’action.  Effet augmentés par les inhibiteurs enzymatiques (antifongiques, anti-HIV, macrolides…)  Effets augmentés par:  Morphiniques  Hypnotiques inhalés  Hypnotiques IV: Thiopental

12 PLAN I.MECANISME D’ACTION II.PHARMACOCINETIQUE III.PHARMACODYNAMIE 1.Effets sur le SNC 2.Effets cardiovasculaires 3.Effets respiratoires 4.Autres effets IV.EN PRATIQUE V.ANTAGONISTES

13 PHARMACODYNAMIE (1/4) Effets sur le SNC  Narcose: synergie avec les autres hypnotiques IV et inhalés  Sédation: agitation paradoxale possible par levée d’inhibition (enfant, sujet âgé)  Anxiolytique: faible dose  Amnésiant :faible dose  Anticonvulsivant  Myorelaxant

14 PHARMACODYNAMIE (2/4) Effets cardiovasculaires  Vasodilatation par inhibition symapthique:  Retour veineux  PAM  Effets modérés mais d’autant plus marqué que le patient présente une instabilité hémodynamique

15 PHARMACODYNAMIE (3/4) Effets respiratoires  Dépression respiratoire:  A dose hypnotique: apnée  A dose sédative:  Vt et  FR, puis bradypnée  Effet dose dépendant  Attention chez l’insuffisant respiratoire  Dépression du reflexe laryngé

16 PHARMACODYNAMIE (4/4) Autres effets  Dépendance physique et psychologique: expose au syndrome de sevrage  Allergie exceptionnelle

17 PLAN I.MECANISME D’ACTION II.PHARMACOCINETIQUE III.PHARMACODYNAMIE 1.Effets sur le SNC 2.Effets cardiovasculaires 3.Effets respiratoires 4.Autres effets IV.EN PRATIQUE V.ANTAGONISTES

18 EN PRATIQUE (1/6) En prémédication BZDVoie administration PosologieTemps avant induction Midazolam SBL0,1 mg/kg45 min IM0,10 mg/kg30 min IR0,3 mg/kg15 min Diazépam PO0,15 mg/kg60 min IM0,15 mg/kg60 min IR0,30 mg/kg15 min Flunitrazépam PO0,02 mg/kg60 min IM0,02 mg/kg30 min

19 EN PRATIQUE (2/6) En anesthésie BZDINDUCTIONENTRETIEN Midazolam0,03 à 0,3 mg/kg0,03 à 0,15 mg/kg IVD Diazépam0,10 mg/kg0,05 mg/kg IVD Flunitrazépam0,02 mg/kg1/3 dose d’induction toutes les 90 min

20 EN PRATIQUE (3/6) En anesthésie  A l’induction:  Chez l’adulte: Midazolam  Chez le nourrisson: Flunitrazépam  Grande variabilité interindividuelle en terme de pharmacodynamie  En entretien: utilisation rare du fait du risque d’accumulation et de retard de reveil

21 EN PRATIQUE (4/6) Sédation BZDMIDAZOLAMDIAZEPAMFLUNITRAZEPAM Sédation Posologie 0,03 à 0,15 mg/kg0,10 mg/kg0,015 à 0,03 mg/kg  Intérêts:  Limiter l’anxiété lors d’une ALR  Tolérance d’un geste/position  Effets indésirables: dépression respiratoire  Titration  Attendre 3 min avant réinjection  Surveillance Sp02

22 EN PRATIQUE (5/6) Contre indications  Insuffisance respiratoire sévère  Myasthénie  Insuffisant hépatique  Allergie  Grossesse et allaitement (CI relative)

23 EN PRATIQUE (6/6) Le surdosage  Coma  Hypotension artérielle Bradycardie  Dépression puis apnée respiratoire

24 PLAN I.MECANISME D’ACTION II.PHARMACOCINETIQUE III.PHARMACODYNAMIE 1.Effets sur le SNC 2.Effets cardiovasculaires 3.Effets respiratoires 4.Autres effets IV.EN PRATIQUE V.ANTAGONISTES

25 FLUMAZENIL Mécanisme d’action  Antagoniste compétitif des BZD au niveau du récepteur GABA Pharmacocinétique  Délai d’action: 30 à 50 sec  Durée d’action < celle des BZD  1/2 vie élimination: 1h

26 FLUMAZENIL Indications  Anesthésie: Antagoniser les effets hypnotiques ou paradoxaux des BZD  Réanimation:  Test diagnostic (surdosage aux BZD)  Prise en charge des surdosages en BZD dans le but de rétablir une VS

27 FLUMAZENIL Contre indications  Epilepsie  Allergie  Traitement chronique par BZD: risque syndrome de sevrage  Intoxication en association avec des produits convulsivants  Anesthésie à la kétamine (cauchemar)

28 FLUMAZENIL En pratique TITRATION RELAIS PSE CONDITIONNEMENT  Injection IVL 0,2 mg  Injection toutes les 2 min  Dose max 2 mg PSE: 0,1 à 0,4 mg/h Ampoules de 1mg dans 10 ml

29 CONCLUSION  Les BZD sont surtout utilisées:  Prémédication  Induction avec un autre hypnotique  Attention au surdosage:  Attendre le pic d’effet avant de réinjecter  Surveillance rapprochée


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