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Détection des Infections Opportunistes Traitement Antirétroviral Rappel général et cas cliniques Matthieu Revest – CHU Rennes – Université Rennes 1 DIU.

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1 Détection des Infections Opportunistes Traitement Antirétroviral Rappel général et cas cliniques Matthieu Revest – CHU Rennes – Université Rennes 1 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH Bujumbura, Burundi 15 novembre 2012

2 OBJECTIFS Reconnaître et citer les grandes lignes de traitement des principales IO Indications du Cotrimoxazole Indication du traitement ARV Mise en place dune 1 ère ligne de traitement Reconnaître et évaluer léchec

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4 Cas clinique 1- Célestine P Célestine, âgée de 25 ans, 3 enfants, secrétaire, vient consulter car depuis 2 mois Elle tousse de plus en plus, il sagit dune toux sèche Est apparue une dyspnée deffort puis de repos Elle a un peu maigri (-1 kg, actuellement 65 kg ) Elle présente une fièvre à 38.5°C Lexamen clinique ne retrouve pas grand chose

5 => Le bilan retrouve La radiographie pulmonaire Syndrome interstitiel bilatéral Autres explorations NFS: lymphopénie 700/mm3 créatininémie, bilan hépatique: normaux Recherche de BK dans les crachats négative Sérologie VIH +

6 Quels signes de gravité avez-vous recherché? Insuffisance respiratoire aiguë: Fréquence respiratoire Détresse respiratoire Retentissement hémodynamique: Hypotension artérielle Tachycardie Retentissement neurologique: Confusion Troubles de conscience

7 Quel diagnostic évoquez vous? Pneumocystose inaugurale dune infection à VIH stade sida NB PCP = stade 4 de lOMS

8 Quelle est votre prise en charge thérapeutique ? COTRIMOXAZOLE: SMX 75 mg/kg/j ; TMP 15mg/kg/j Max 6 comprimés de Bactrim® Forte (800/160) /j Traitement antirétroviral ?

9 Pneumocystose Agent pathogène Champignon: Pneumocystis jiroveci Transmission vraisemblablement par voie aérienne Patient immunodéprimé: VIH < 200 CD4/mm3

10 Pneumocystose (2) Présentation TRIADE classique dapparition progressive: fièvre, toux sèche et dyspnée dintensité croissante dans 50% des cas Auscultation pulmonaire normale au début Radiographie pulmonaire: infiltrat interstitiel diffus bilatéral à prédominance hilaire peut être normale

11 Pneumocystose (3) Diagnostic : Clinique !! En théorie : Lavage bronchiolo-alveolaire: très peu accessible Examen direct/ immunofluorescence

12 Pneumocytose (4): Traitement Traitement de première intention : COTRIMOXAZOLE Corticothérapie Dyspnée sévère ( PO2 < 70 mm Hg)

13 PCP (5): Prophylaxie I aire et II aire COTRIMOXAZOLE 800/160 (bactrim forte): 1/j Indications OMS 2,3,4 et/ou < 350 CD4/mm3

14 COTRIMOXAZOLE (CMX, bactrim®) EFFICACE SUR Toxoplasma gondii Pneumocystis carinii Isospora belli Réduction des infections bactériennes Paludisme

15 COTRIMOXAZOLE (bactrim®) CI: réaction dhypersensibilité sévère BIEN TOLERE, effets indésirables: Rash Fièvre Nausées, vomissements Élévation des transaminases Insuffisance rénale, hyperkaliémie Toxicité hématologique (dose curative) Faible coût

16 COTRIMOXAZOLE (bactrim®) Grossesse CI au 1 er trimestre ( risque malformatif faible) mais pas dalternative Supplémentation en folate 5mg/j (M-1, M+2) Information de la patiente Surveillance échographique si possible Allaitement: Pas de CI (faible passage), sauf si enfant à risque de déficit en G6PD

17 COTRIMOXAZOLE (bactrim®) Allergie : rare chez les Africains J8 - J12, x 100 VIH +/VIH- Si allergie minime: - Eruption cutanée, prurit, fièvre modérée => poursuite du traitement (les manifestations régressent souvent (2/3) spontanément) Si allergie grave : -Fièvre élevée, éruption diffuse, bulles, atteinte muqueuse => Arrêt du CMX + Réferer

18 Cas Clinique 2 – Celestin P Homme 35 ans VIH sous atripla® (EFZ-TDF-FTC), bien observant Consulte au centre de santé pour fièvre, toux productive, douleur thoracique, de survenue brutale Lexamen clinique est normal hormis une fièvre élevée à 39.5°C et des crépitants à droite

19 Examens complémentaires prescrits NFS: GB /mm3, PNN 17000, lymphocytes 1000 Radio de thorax: opacité systématisée alvéolaire lobe moyen

20 Diagnostic ? Pneumopathie aiguë communautaire sans critère de gravité: pneumopathie franche lobaire aiguë Pneumocoque

21 Traitement ? Amoxicilline 1 g X 3/jour pendant 7 jours Pas danti-tussif Arrêt du tabac

22 CC 3 – Desire N Homme 35 ans VIH + connu depuis 2 ans, na jamais eu de CD4 Pas dautre antécédent Consulte au centre de santé pour fièvre vespérale, asthénie, amaigrissement de 6kg, toux, sueurs nocturnes, évoluant depuis 1 mois

23 Q1 : Quels est votre 1 er diagnostic, examens à visée diagnostique? Tuberculose pulmonaire Radiographie pulmonaire BK crachats x 3

24 Le diagnostic de TB pulmonaire est confirmé et le traitement anti-TB débuté: lequel ? Il a 350 CD4/mm3 Le patient revient vous voir à J15. Il va bien, na plus de fièvre et ne tousse plus Bilan sanguin normal sauf ALAT 2xN (était normal avant traitement) Q2: que faites vous ?

25 Toxicité hépatique peu grave NE PAS REFERER Surveillance clinique + contrôle ALAT 8 à 15 j plus tard

26 Q3- Principaux effets secondaires des antituberculoses? Clinique Signes précoces Troubles digestifs: nausées, gastralgies (RMP, INH, PZA, EMB) Allergie cutanée rash, prurit, fièvre (RMP>PZA>INH>>EMB) Coloration orangée des urines, RMP (prévenir le patient) Ictère hépatite Troubles psychiatriques (INH) Signes tardifs Paresthésies: neuropathie périphérique à lINH (2% des pts traités) Troubles de la vision (EMB) Biologique -Augmentation transaminases (INH, PZA, RMP) -NFS: accidents immuno-allergiques lors administration intermittente de RMP (Sd pseudogrippal, dyspnée, néphrite interstitielle, anémie hémolytique, thrombopénie)

27 CC 4 - Sophie A F 34 ans, vous est adressée pour débuter un suivi de TB ganglionnaire cervicale 1 mois après le début du traitement anti TB. Le traitement ARV vient dêtre débuté car ses CD4 sont bas (70/mm3). Elle va mieux, na plus de fièvre. Les ganglions cervicaux sont visibles mais « froids »

28 1,5 mois plus tard soit à M2,5 du début du TTT anti-TB et M1,5 du début des ARVs elle vient vous voir pour fièvre à 39° dapparition récente et AEG ++. Elle dit bien prendre ses traitements. Les ganglions cervicaux ont doublé de volume et sont très rouges, tendus et douloureux (très inflammatoires) Q1 : quelles sont les 2 hypothèses principales ? Que faites vous ?

29 Hypothèses : Échec du traitement (inobservance, interactions…) IRIS (sd de reconstitution immunitaire) REFERER Que faire ?

30 BK-VIH Une association meurtrière BK déficit immunitaire réplication virale déficit immunitaire Aggrave BK La plus fréquente des IO en Afrique 1 ère cause de mortalité

31 Histoire naturelle de la tuberculose après contage Pas dinfection 70 % PVVIH 90% VIH- Exposition aux particules infectieuses Infection 30 % PVVIH 10 % VIH - Maladie tuberculose précoce 5% Infection latente 95 % Tuberculose maladie 8-15%/an PVVIH 5-10% VIH - Décès en labsence de ttt 90% PVVIH 50% VIH -

32 Traitement de la tuberculose 2 mois de quadrithérapie: INH, Rifampicine, pyrazinamide, ETH 4 mois de bithérapie: INH + Rifam Tous les jours, au mieux sous supervision (DOT) Formes neurologiques, voire osseuses: 12 mois de traitement au total (2 mois de quadrithérapie)

33 Mise en route des ARV si TB Dans les deux à 8 semaines Plus limmunodépression est importante, plus on commence tôt Plus de mortalité si début des ARV au-delà de 8 semaines 2 INTI + EFV

34 Syndrome de reconstitution immunitaire Aggravation des symptômes dune IO sous ARV Apparition de symptômes dévoilant une IO sous ARV Poursuite traitement ARV et IO Parfois corticoïdes

35 CC 5 : Jean Damascène T Homme de 25 ans Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à loccasion dune urétrite Le patient na pas cru au résultat positif et ne sest pas fait suivre Marié, 4 enfants Hospitalisé pour survenue de convulsions, traitement par valium intrarectal

36 Depuis quelques jours, hémiparésie gauche Depuis 4 mois, éruption papuleuse prurigineuse généralisée Depuis 5 semaines, ulcération douloureuse au niveau du pénis, persistante malgré plusieurs antibiothérapies Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples CC5 Antécédents et histoire de la maladie

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38 Examen physique: Hémiparésie gauche Polyadénopathies TA 13/7 Examens biologiques: Hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont lymphocytes 20% Ionogramme sanguin et fonction rénale normaux Transaminases 2N

39 Quelle est à votre avis lorigine de sa crise convulsive? Justifiez Diagnostic: Probable stade SIDA Toxoplasmose cérébrale

40 Quelle est votre prise en charge spécifique ? Traitement anti-toxoplasmique Cotrimoxazole : bactrim forte 2 cp x 3/j 6 semaines Autre possibilité: sulfadiazine-pyriméthamine-acide folinique Amélioration attendue en 15 jours Prophylaxie secondaire par cotrimoxazole Traitement antirétroviral

41 Quel sera le reste de votre prise en charge ? Traitement herpès chronique Kinésithérapie motrice pour hémiparésie Counselling pour dépistage de sa femme et partenaires sexuels, de ses enfants et conseils pour les rapports protégés Entretien pour débuter un traitement antirétroviral Aide pour sevrage alcool

42 Toxoplasmose Cérébrale Parasitose due à Toxoplasma gondii Ubiquitaire Réactivation endogène des kystes présents dans lorganisme, lors dune profonde immunosuppression Survient quand < 100 CD4/mm3, sérologie toxoplasmose positive, absence de prophylaxie par CMX

43 Traitement Urgence thérapeutique La réponse au ttt est largument diagnostic majeur # 90% des pts saméliore dans les 14 jours Durée 6 semaines

44 Traitement CMX : TMP (10mg/kg/j), SMX (50mg/kg/j) Traitement de référence Pyriméthamine (malocide) + sulfadiazine (Adiazine) + acide folinique +/- Ttt anti-oedémateux seulement si HTIC: corticothérapie Traitement dattaque : 6 semaines Traitement dentretien ensuite : bactrim forte 1/j Débuter ARV en moyenne 2/3 semaines après

45 Cas clinique 6 - Kimia C Kimia, âgée de 26 ans Consulte car elle présente des céphalées (apparues depuis quelques semaines) auxquelles se sont ajoutées il y a depuis quelques jours nausées et diplopie A linterrogatoire vous retrouvez une perte progressive de 10 kilos en 2 mois.

46 CC 6 - Kimia C Examen clinique: Température à 38°C, pas de syndrome méningé Paralysie du nerf abducteur de lœil droit Plusieurs lésions cutanées indolores, non prurigineuses, sombres, de topographie symétrique, prédominant sur le thorax et les bras apparues 4 mois auparavant et qui augmentent progressivement de taille Plaques blanches buccales

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49 Que pensez-vous des lésions cutanéo- muqueuses ? Maladie de Kaposi. Candidose orale

50 Quels sont les 2 diagnostics les plus vraisemblables dans ce contexte en ce qui concerne ses symptômes neurologiques? Méningite à cryptocoques Méningite tuberculeuse Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent.

51 Comment confirmez-vous le diagnostic? Ponction lombaire: Biochimie, bactériologie, mycobactériologie, Recherche de cryptocoques par encre de chine ++ Avec mesure de la pression du LCR Rechercher signes de cryptococcose cutanée. Si méningite sans cryptocoque: tuberculose ?

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53 Prise en charge ? Traitement médical: fluconazole 800 mg le premier jour puis 400mg/jour (ou plus) par voie orale pendant 8 à 10 semaines Ponctions lombaires déplétives en cas de signes dHTIC (2 fois par semaine, retrait 20-30cc). Traitement antirétroviral à introduire

54 CRYPTOCOCCOSE (1) Levure Cryptococcus neoformans, cosmopolite CD4 < 100/mm3 Manifestations peu spécifiques, souvent trompeuses - de la méningite fulminante à la simple fièvre au long cours -Céphalées et fièvre modérée : symptômes les plus constants (70% des cas) -Syndrome meningé < 40% des cas

55 CRYPTOCOCCOSE (2) DIAGNOSTIC : ANALYSE DU LCR coloration à lencre de chine ++, + 80% des cas Mesure de la pression du LCR systématique : LCR hypertendu = mauvais pronostic

56 CRYPTOCOCCOSE: traitement Fluconazole: 800 mg le premier jour Puis 400 à 800 mg/j Pendant 8 à 10 semaines Entretien par fluconazole 200 à 400 mg/j tant que restauration immunitaire non obtenue PL soustractive si hypertension intracranienne NB: traitement de référence Amphotéricine B + flucytosine

57 CC 7 – Firmin C, dysphagie Firmin, 35 ans séropositif pour le VIH inobservant se présente pour une gêne à la déglutition depuis 15 jours. L examen clinique est sans particularité, hormis lexamen de la cavité buccale QUESTIONS: Diagnostic ? Prise en charge? Classification OMS du patient?

58 Diagnostic Candidose œsophagienne probable Prise en charge Fluconazole: 400 mg – 1 er jour (dose de charge), puis 200 mg/j - 10 à 15 jours Stade Stade IV : « Candidose de loesophage, de la trachée, des bronches ou des poumons » NB Candidose buccale (muguet) simple = stade III

59 CANDIDOSE Candida albicans Levure saprophyte commensale de la muqueuse digestive et du vagin Pathogène lorsque les défenses immunitaires de lhôte sont altérées Principale IO digestive : CO = % des pts à un moment quelconque de leur évolution depuis HAART

60 3- Autres atteintes oesophagiennes Oesophagite herpétique Oesophagite à CMV (cf I 5 b) Immunodépression très profonde (< 50 CD4) Ulcères idiopathiques de lœsophage: Dg differentiel de O. CMV Corticoïdes

61 CC 8 Michel 37 ans Connu séropositif depuis 6 mois sans traitement Diarrhée depuis 3 mois Perte de 8 kg

62 DIARRHEE Symptôme fréquent: 50% PD, 90% PVD Retentissement: dénutrition Déshydrations cadres nosologiques diarrhée aiguëdiarrhée chronique Etiologie non spécifique de limmunodépression Infection à VIH non contrôlée Parasitose digestive

63 ETIOLOGIES Infections parasitaires ++ Cryptosporidium parvum Microsporidium sp Isospora belli Giarda intestinalis

64 Etiologies (2) – infections bactériennes Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Yersinia Plus fréquente chez les patients VIH + Survenue à tous les stades de la maladie avec la prophylaxie par CMX Diarrhée aigue fébrile, glairosanglante, douleurs abdominales Coproculture, hémocultures Clostridium difficile

65 Etiologies (3) - Diarrhée dorigine médicamenteuse Tous les ARV avec une fréquence variable Prévalence : 5-15% selon les combinaisons Habituellement diarrhée de moyenne abondance non fébrile, sensible aux ralentisseurs du transit

66 Approche syndromique diarrhée chronique Pas/peu accès aux moyens diagnostiques Des étiologies fréquentes et traitables giardiose, isosporose, C difficile, entérites à anaérobies TTT présomptif demblée recommandé devant toute diarrhée chronique : CMX + métronidazole

67 O. Bouchaud, C T. Ndour Prise en charge globale du VIH à lusage des paramédicaux dans les pays à ressources limitées RAF VIH -ESTHER – IMEA Ed° 2011

68 CC 9 – Aline Z Femme de 25 ans, sans antécédents, consulte pour douleurs thoraciques et éruption depuis 48 heures

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72 Cas clinique 9 Comment décrivez-vous les lésions? Quel est votre diagnostic et votre traitement? Que devez-vous proposer à cette patiente et pourquoi?

73 Cas clinique 9 Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux, de distribution métamérique Zona thoracique Antalgiques + abstention thérapeutique ou traitement antiviral par ACV Sérologie VIH, classification OMS stade II

74 Quelle est votre conduite à tenir si la lésion est la suivante?

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76 Atteinte oculaire avec risque de cécité Aciclovir IV 10 mg/kg/8h pendant 10 jours

77 -Infection virale à VZV - fréquence VIH > 15 fois celle des non VIH => Tout zona = sérologie VIH -Chez le VIH sans immunodépression majeure: évolution clinique sans spécificité - Déficit immunitaire profond Localisations multimétamériques Evolution hémorragique et nécrosant Récidives Zona

78 Traitement Intraveineux par ACV 10mg/kg/8h 7-10j SI: Si formes sévères (forme OPH, multimétamérique, disseminée, …) Autres cas: abstention thérapeutique ou ACV (aciclovir) 800mg x 5/j ou VCV PO pendant 7-10 jours

79 Cas clinique 10 Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée Consulte pour les lésions vulvaires ulcérées évoluant depuis 5 semaines

80 Quel est votre diagnostic? Classification OMS? Quel traitement proposez-vous?

81 Stade IV OMS Traitement Traitement dattaque: Aciclovir 800mgX5 par jour pendant 5 à 10 jours ou jusquà disparition des lésions Antalgiques Débuter ARV CC 10: Herpès génital chronique

82 Cas clinique 11 Homme de 35 ans, séropositivité connue depuis 6 ans, non traité Consulte pour éruption depuis 1 mois au niveau du visage, non prurigineuse Signale dautre part une fièvre et une asthénie depuis 2 semaines

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84 Description des lésions et hypothèse(s)? Papules ombiliquées, prédominant au niveau du visage, molluscum-like, parfois ulcérées Diagnostic: cryptococcose Que faites-vous ?

85 Une ponction lombaire 10% des cryptococcoses neuro-méningées ont des lésions cutanées

86 Cas clinique 12 Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée, non suivie Consulte pour lésions prurigineuses évoluant depuis 1 an

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92 CC 12 Comment décrivez-vous les lésions? Quel est votre diagnostic? Quel élément va particulièrement vous orienter pour votre traitement et pour définir son statut immunitaire?

93 Description: Grands placards érythémato-squameux Desquamation irrégulière périphérique, dépigmentés, plans Intervalles de peau saine Lésions disséminées sur le corps entier, en particulier au niveau des bras, des creux axillaires, des jambes et du tronc Diagnostic: dermatophytose disséminée de la peau glabre Élément à rechercher: onyxis, si présent au niveau des pieds, probablement CD4<100 Traitement: kétoconazole topique ici car pas datteinte unguéale CC 12

94 1-quand débuter un traitement antirétroviral? CD4 < 350/mm3 (< 1200 lymphocytes totaux) quelques soient les symptômes cliniques Maladie de stade clinique OMS 3 ou 4 quelque soit le nombre de CD4

95 Cas clinique 1 Noëlle 41 ans: VIH + CD 4 à 280 Y-a-t-il une indication à un traitement antirétroviral, si oui quel est le bilan préthérapeutique?

96 CC 1 Indication aux TARV ? o Oui (<350 CD4) Bilan Préthérapeutique? o NFS o Numération des CD4 (si navait pas été faite) o Créatinémie o ASAT, ALAT o Test de grossesse o Glycémie A Jeun o (Charge virale VIH si réalisable) o Sérologie HVB et HVC

97 Traitement par AZT + 3TC + EFV Noëlle se présente à 3 semaines du début du traitement, car elle se sent essoufflée à leffort.

98 Examen clinique normal NFS: Hb 8g/dL, VGM 110 Neutrophiles: 700 /mm3 Quelle est votre hypothèse, que faites vous?

99 Toxicité de lAZT (anémie macrocytaire arégénérative, neutropénie) Arrêt de lAZT On peut proposer par exemple: switch de lAZT par le TDF TDF + FTC (remplace le 3TC pour simplifier la prise) + EFZ atripla® 1 le soir au coucher

100 AZT - Zidovudine Insuffisance médullaire: Anémie macrocytaire modérée à sévère (parfois brutale), neutropénie Intolérance digestive: nausées Myalgies, cephalées, insomnie, asthénie Hyperpigmentation (peau, ongles, langue) Gynécomastie Acidose lactique Adaptation à la fonction rénale

101 3 TC - Lamivudine FTC - Emtricitabine Bien tolérées (quelques troubles digestifs avec FTC) Acidose lactique ! Action sur le VHB: pas darrêt 3TC/FTC chez patient co-infecté car risque de réactivation (hépatite aiguë sévère) Adapation si insuffisance rénale

102 TDF - Tenofovir Prise au cours du repas Troubles digestifs: diarrhée, nausées, vomissements Toxicité rénale : insuffisance rénale et syndrome de Fanconi Diminution de la densité minérale osseuse Asthénie, céphalée Action sur VHB ++ (pas darrêt intempestif)

103 EFZ (EFV) - Efavirenz Troubles neuropsychiques : - Dès la 1 ère prise, en 2- 4 semaines - Vertiges, insomnie, somnolence, cauchemars, hallucinations, confusion, dépression, réaction psychotique (! Si ATCD psychiatrique) Allergies cutanées ( 2 1ères semaines) Cytolyse hépatique Potentielle tératogènicité pour le foetus au 1 er trimestre de la grossesse plus rares quavec la NVP

104 Lors du contrôle de la NFS, votre collègue responsable des prélèvements sest piquée? Quelle a été votre prise en charge (votre collègue est vaccinée contre lhépatite B)?

105 Immédiatement (dans les 5 minutes): -Nettoyage de la zone cutanée lésée à leau et au savon puis rinçage abondant -Antisepsie au moins 5 minutes (eau de javel à 12° diluée au 1/10, dakin; à défaut: Bétadine®, alcool à 70°)

106 AES à risque car patiente VIH récemment mise sous traitement (CV élevée) + piqûre avec aiguille creuse => traitement post – exposition à introduire rapidement exemple AZT+3TC+LPV/r (combivir® 300/150: 1x2/j pendant ou hors repas + kaletra 200/50: 2cp x2/j pendant ou hors repas ) 4 semaines

107 Prélèvement victime: NFS ALAT Créatinine Test sanguin de grossesse Sérologie VIH Sérologie VHC Si disponible : Ac anti-HBs si vaccinée sans taux connu (ou dépistage par AgHBs et Ac anti-HBc si non vaccinée)

108 Quels sont les effets indésirables du LPV/r Intolérance digestive: diarrhée, nausées, vomissements, douleurs abdominales Élévation des enzymes hépatiques Asthénie NB o Interactions médicamenteuses, comme tous les IP car inhibiteur CYP3A o Au long cours (hors cadre AES), complications métaboliques (INTI et IP) Lipodystrophie Dyslipidémie: hypertriglycéridémie Hyperglycémie

109 AES (accident dexposition au sang) Définition: Tout contact accidentel -Avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang -et comportant : soit une effraction cutanée (piqûre, coupure), soit une projection sur une muqueuse (oeil, bouche) ou une peau lésée. Risque de contamination par le VHB, le VHC, le VIH (+ palu)

110 Critères de gravité: Blessure cutanée secondaire à l'accident est profonde. Charge virale du patient source élevée Aiguille: utilisée pour un prélèvement intraveineux ou intra-artériel visiblement souillée gros calibre creuse Temps de contact avec le sang prolongé

111 Conduite à tenir en cas dAES Procédure écrite, affichée dans les locaux de soins Nettoyer et désinfecter immédiatement (dans les 5 minutes) -Si piqûre ou blessure cutanée (cf ci-dessus) -Si projection sur une muqueuse ou un oeil : Rinçage abondant à leau ou au sérum physiologique au moins 5 minutes Obtenir rapidement le statut sérologique VIH du patient source (test rapide, connaître également son statut VHC, VHB)

112 Poser l'indication du traitement post- exposition vis-à-vis du VIH -Fonction de la nature de l'exposition et du statut sérologique du patient source -Si indiquée, la trithérapie post-AES est définie dans le programme national (généralement: 2 INTI + 1 IP (le plus souvent AZT + 3TC + LPV/r), à adapter au profil de résistance du patient -A instaurer très précocement +++ (au mieux dans les 2 heures ; au plus tard dans les 48 heures) intérêt davoir des kits -Durée: 4 semaines

113 Suivi médical (clinique et biologique, selon recommandations, jusque M+ 6) Rapports protégés, exclusion du don du sang jusque M6 Si victime non vaccinée VHB: devrait bénéficier dune vaccination

114 La patiente vient pour sa consultation des 6 mois, quel est le bilan de suivi prescrit? NFS Numération des CD4 Transaminases (ALAT, ASAT) Créatininémie car TDF Glycémie à jeun Charge virale vih

115 CV 6000 cp/mL, CD4: 350 /mm3 /18%, NFS, créatinémie, ASAT, ALAT, glycémie à jeun : normales => Que concluez - vous? Que faites vous? Echec virologique : CV VIH > 5000 cp/mL à M6 Avant de décider dun changement de traitement, évaluer les raisons de léchec, renforcer l'observance et répéter la mesure de la charge virale après 3 mois de traitement supplémentaire bien suivi

116 3 – Evaluer léchec Identifier léchec thérapeutique ÉCHEC CLINIQUE: Survenue de nouvelles IO, rechute dIO Pas assez sensible (tardif), ni spécifique (IRIS) ÉCHEC IMMUNOLOGIQUE Absence daugmentation, baisse CD4 à M6 du traitement des CD4 < 50 % du pic CD4 < 100/mm 3 après 1 an de traitement bien suivi ! Dosage CD4 fait en l'absence d'infection intercurrente ÉCHEC VIROLOGIQUE Charge virale > copies/ml après au moins 6 mois d'un traitement bien suivi CV à mesurer tous les 6 (à 12) mois

117 Analyser les raisons de léchec thérapeutique 1 ère cause déchec : mauvaise observance insister sur la prise quotidienne, à horaires fixes (décalage maximum de 1-2h autorisé), respect des modalités de prise Autres raisons de léchec: - erreur de posologie des ARV - diminution defficacité des ARV par interactions médicamenteuses - prescription dARV de puissance antivirale insuffisante (TDF + ABC + 3TC) Réplication du VIH en présence d'ARV => sélection de souches du VIH « mutants-résistants » => résistance du VIH/ échec

118 Discuter lindication dun 2 traitement Auparavant évaluer l'observance et la renforcer Si échec virologique => répéter la mesure de la charge virale après 3 mois de traitement supplémentaire bien suivi Si CV toujours > cp/ml => 2 ème ligne de traitement à proposer Recommandation OMS 2 ème ligne ARV: -Changer les 3 ARV du 1 er ttt pour 3 ARV que le patient na jamais pris -Associer 2 INTI + 1 IP boosté (ATZ/r > LPV/r)

119 Cas clinique 2 Mr K. est sous Triomune (3TC, D4T, NVP) depuis plusieurs années. Il na pas dATCD en dehors de sa séropositivité Il est indétectable depuis le début de ce traitement Mais depuis quelques mois, il présente une gène douloureuse avec sensation de brûlure et picotement des pieds, les symptômes saggravent progressivement, il a du mal à dormir à cause des douleurs Hypothèse ? Conduite à tenir

120 Neuropathie au D4T Arrêt de cette molécule, peut être remplacée par AZT ou TDF Effets indésirables du D4T: Neuropathie Lipodystrophie Élévation des enzymes hépatiques Acidose lactique ! D4T nest plus recommandé en traitement de 1 ère intention (trop dEI)

121 Cas Clinique 3 Une patiente a commencé un traitement par AZT+3TC+NVP il y a 7 jours. Elle consulte en raison dune éruption cutanée. Quelle est votre hypothèse, quels signes de gravité devez-vous rechercher?

122 Allergie à la nevirapine Signes de gravité: Erythème intense et diffus Décollements bulleux Atteinte des muqueuses (conjonctives, lèvres et bouche, muqueuses génitales) Œdème, arthralgies, myalgies Fièvre > 39°C

123 Il sagit dun rash maculopapuleux localisé à labdomen, lexamen clinique et linterrogatoire ne retrouvent pas dautres anomalies Quelles est votre prise en charge?

124 Poursuite du traitement à la même dose (200mg par jour) jusquà amélioration des symptômes Augmenter la posologie à 200mgX2 la semaine suivante si les symptômes ont disparu

125 Si vous aviez constaté une des éruptions suivantes quelle aurait été la prise en charge?

126 Eruption de grade 4 Référer Stopper les ARV Stopper le cotrimoxazole si introduction récente (dans les 2 à 3 dernières semaines) Discuter hospitalisation CI à vie des INNTI

127 Effets indésirables de la NVP? Réactions allergiques cutanées parfois sévères 6 1ères semaines 20 % des patients Arrêt NVP : 7% des patients Hépatites parfois sévères : surveillance BH /15 jours -1 mois TA > 5N: stopper le traitement TA > 2N SANS autre symptôme: suivi rapproché Fièvre Nausées, vomissements Céphalées Augmentation progressive de la posologie (1/j-14j puis 1x2/j)

128 Effets indésirables, hors nevirapine

129 Effets secondaires nevirapine Eruption grade 1: surveillance Sous NVP demi-dose: ne pas passer à une pleine dose tant que léruption na pas régressé Sous NVP pleine dose: repasser à une demi-dose puis idem Eruption grade 2: Arrêt NVP Remplacer par EFV Eruption grade 3: Arrêt définitif NVP, remplacée par IP Eruption grade 4: Arrêt définitif NVP et contre-indication absolue de lEFV

130 Points essentiels Observance Traitement à vie Indication du traitement 1 ère ligne: 2 INTI + 1 INNTI (AZT ou TDF + FTC ou 3TC + EFV ou NVP) Principaux effets secondaires de ces traitements et leur gestion Reconnaître et analyser léchec


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