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Cas clinique 1 Homme de 25 ans, chauffeur routier Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à loccasion dune urétrite Le patient na pas cru au résultat.

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1 Cas clinique 1 Homme de 25 ans, chauffeur routier Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à loccasion dune urétrite Le patient na pas cru au résultat positif et ne sest pas fait suivre Marié, 4 enfants Hospitalisé pour survenue de convulsions, traitement par valium intrarectal

2 Antécédents et HDM Depuis quelques jours, hémiparésie gauche Depuis 4 mois, éruption papuleuse prurigineuse généralisée Depuis 1 mois, ulcération douloureuse au niveau du pénis, persistant malgré plusieurs antibiothérapies Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples

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4 Examens clinico-biologiques Examen physique: hémiparésie gauche, polyadénopathies, TA 13/7 Examens biologiques: hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont lymphocytes 20%, ionogramme sanguin et fonction rénale normaux, transaminases 2N, FGE négatif

5 Quelle est à votre avis lorigine de sa crise convulsive? Diagnostic: probable stade SIDA Arguments: ulcération chronique = herpès génital chronique, taux de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc taux de CD4 bas Signes neurologiques probablement dus à une toxoplasmose cérébrale Diagnostics différentiels = tuberculomes cérébraux, lymphome cérébral primitif

6 Quelle est votre prise en charge spécifique? Traitement antitoxoplasmique – CMX : 6cp Forte pour 6 semaines – Alternative : pyriméthamine 100mg le premier jour puis 50mg les jours suivants, associée à de la sulfadiazine 4g par jour + acide folinique 25mg/jour – + antiépileptiques – traitement dentretien Si besoin (vomissement, coma) : cotrimoxazole IV Corticoïdes si signes dHTIC (FO, clinique) Amélioration attendue en une semaine

7 Quel sera le reste de votre prise en charge ? Sérologie syphilis pour éliminer une neurosyphilis Traitement herpès chronique: acyclovir (ou valacyclovir) Nursing pour hémiparésie, kiné motrice Counselling pour dépistage de sa femme et conseils pour les rapports protégés Entretien pour débuter un traitement antirétroviral Aide pour sevrage alcool

8 Cas clinique 2 Enseignant, 28 ans, célibataire, Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage volontaire avec son amie). Dépression depuis rupture volontaire car son amie était séronégative. Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos. A lexamen: une adénopathie latéro-cervicale droite

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10 Quelle est votre hypothèse principale et quels examens complémentaires demandez-vous pour conforter le diagnostic? Frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire: négatif à lexamen direct. Radio de thorax: normale Recherche de BAAR dans les tubages ou crachats: négatif Échographie abdominale: adénopathies rétropéritonéales

11 Comment prendriez-vous en charge ce patient? Traitement antituberculose dépreuve isoniazide 4mg/kg, rifampicine 10mg/kg, ethambutol 15mg/kg, pyrazinamide 20mg/kg Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si besoin/disponible ARV dès que le traitement antituberculose est bien toléré et dès que le patient est prêt

12 Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous? Éviter D4T si association avec lINH dans un contexte de dénutrition (neuropathie) Pas de NVP car association avec rifampicine AZT 300mgX2 + 3TC 150mgX2 Ou 3TC + ABC ou TDF + FTC + EFV 800 mg le soir au coucher (si >60kg)

13 Cas clinique 3 Militaire, 26 ans HDM: céphalées depuis quelques semaines, nausées et diplopie depuis quelques jours, perte progressive de 10 kilos en 2 mois. Examen clinique: température à 38°C, pas de syndrome méningé une paralysie du nerf abducteur de lœil droit Plusieurs lésions cutanées indolores, non prurigineuses, sombres, de topographie symétrique, prédominant sur le thorax et les bras apparues 4 mois auparavant et qui augmentent progressivement de taille. Plaques blanches buccales.

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16 Que pensez-vous des lésions cutanéo-muqueuses Ses lésions cutanées sont probablement une maladie de Kaposi. Ce patient présente dautre part une candidose orale. Ces 2 pathologies indiquent que ce patient a un profond déficit immunitaire.

17 Quels sont les 2 diagnostics les plus vraisemblables dans ce contexte en ce qui concerne ses symptômes neurologiques? Méningite à cryptocoques Méningite tuberculeuse Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent.

18 Comment confirmez-vous le diagnostic? Ponction lombaire: - recherche de cryptocoques par encre de chine. Rechercher également des signes de cryptococcose cutanée. - En labsence de cryptocoques dans le LCR, une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie ou une cellularité augmentée à prédominance de lymphocytes fait suspecter une méningite tuberculeuse.

19 Dans le cas de ce patient, le diagnostic de cryptococcose méningée a été confirmé: quelle est votre prise en charge? - Traitement médical: - attaque = amphotéricine B mg/kg/jour par voie veineuse pendant 7 à 14 jours, relais par fluconazole 400mg/jour par voie orale pendant 8 semaines (ou Fluco seul si pas dampho B). - entretien par fluconazole 200mg/jour. - ponctions lombaires évacuatrices en cas de signes dHTIC (2 fois par semaine, retrait cc). - espérance de vie très courte sans traitement antirétroviral.

20 Cas clinique 4 Patiente de 17 ans Fièvre élevée, céphalées et de mal de gorge. Victime dun viol 2 ans auparavant, 3 mois plus tard, découverte séropositivité VIH. Examen physique: adénopathies cervicales, hypertrophie amygdalienne bilatérale. Vit avec ses parents à Bujumbura, a un petit ami et voudrait se marier lannée prochaine.

21 Quel est le diagnostic le plus probable? Quels conseils non médicaux donnez- vous?

22 Infectée 2 ans auparavant: statut immunologique probablement encore bon. Pas de suspiçion IO Diagnostics possible:angine à streptocoques ou mononucléose infectieuse. Traitement: pénicilline (amoxicilline 1gX2) pendant 6 jours. Support psycho-social: contexte dacquisition de linfection; discussion de sa séropositivité avec son ami; à propos des grossesses futures.

23 Cas clinique 5 Chauffeur de camion de 35 ans Diarrhée persistante depuis 5 mois, perte de 15 kilos NFS: lymphocytes 1200/mm3 EPS: cryptosporidium

24 Quelle est sa classification OMS? Commencez-vous un traitement ARV? Si oui, par quelle combinaison?

25 Stade IV OMS Après bonne préparation, schéma national AZT/D4T + 3TC + EFV/NVP EFV est préférable à NVP en raison de la difficulté de suivi rapproché de ce patient au début du traitement AZT préférable à D4T si dénutrition +++

26 Cas clinique 6 Étudiante de 24 ans, dépistage volontaire Antécédents: viol 3 mois avant, 2 mois auparavant, polyadénopathies, malaise, fièvre, fatigue => diagnostic de grippe Asymptomatique actuellement Sérologie VIH positive CD4 = 550

27 Classification? Diagnostic 2 mois auparavant était-il correct? Sinon, quel était le bon diagnostic? Allez-vous débuter des ARV chez cette patiente? Justifiez. Si oui, quelle combinaison?

28 Stade I OMS Primo-infection VIH symptomatique Pas de TARV pour le moment, surveillance régulière et accompagnement


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