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Cas cliniques infections opportunistes DIU Bujumbura, juin 2013 Matthieu Revest, Rennes.

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1 Cas cliniques infections opportunistes DIU Bujumbura, juin 2013 Matthieu Revest, Rennes

2 Cas clinique 1 Homme de 25 ans, étudiant Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à loccasion dune urétrite Le patient na pas cru au résultat positif et ne sest pas fait suivre Marié, 4 enfants Hospitalisé pour survenue de convulsions, traitement par valium intrarectal

3 Depuis quelques jours, hémiparésie gauche Depuis 4 mois, éruption papuleuse prurigineuse généralisée Depuis 1 mois, ulcération douloureuse au niveau du pénis, persistant malgré plusieurs antibiothérapies Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples Cas clinique 1 Antécédents et histoire de la maladie

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5 Examen physique: Hémiparésie gauche Polyadénopathies TA 13/7 Examens biologiques: Hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont lymphocytes 20% Ionogramme sanguin et fonction rénale normaux Transaminases 2N FGE négatif Cas clinique 1

6 Quelle est à votre avis l origine de sa crise convulsive? Diagnostic: probable stade SIDA Arguments: ulcération chronique = herpès génital chronique (stade 4), taux de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc taux de CD4 bas Signes neurologiques probablement dus à une toxoplasmose cérébrale Diagnostics différentiels = tuberculomes cérébraux, lymphome cérébral primitif

7 Quelle est votre prise en charge spécifique? Traitement anti-toxoplasmique Cotrimoxazole : bactrim forte 2 cp x 3/j Pour 6 semaines Deuxième intention: sulfadiazine-pyriméthamine- acide folinique Amélioration attendue en une semaine Prophylaxie secondaire par cotrimoxazole Traitement anti-retroviral

8 Quel sera le reste de votre prise en charge ? Sérologie syphilis pour éliminer une neurosyphilis Traitement herpès chronique Nursing pour hémiparésie, kiné motrice Counselling pour dépistage de sa femme et conseils pour les rapports protégés Entretien pour débuter un traitement antirétroviral Aide pour sevrage alcool

9 Toxoplasmose et SIDA (1) Toxoplasma gondii Réactivation de kystes endogènes CD 4 < 100/mm 3 Tableau neurologique focal +/- convulsions Fièvre dans 50% des cas Diagnostic: imagerie cérébrale Sérologie et PL peu informatives

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11 Traitement dattaque de 6 semaines Pyriméthamine Sulfadiazine Acide folinique (toxicité médullaire) Traitement dentretien: Prophylaxie secondaire CD 4 > 200 pendant 6 mois ARV Prophylaxie primaire: Cotrimoxazole 800 mg/j tous les 2 jours Si CD 4 < 100 et sérologie toxoplasme positive Toxoplasmose et SIDA (2)

12 Cas clinique 2 Enseignant, 28 ans, célibataire, Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage volontaire avec son amie). Dépression depuis rupture volontaire car son amie était séronégative. Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos. A lexamen: une adénopathie latéro-cervicale droite

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14 Quelle est votre hypothèse principale et quels examens complémentaires demandez-vous pour conforter le diagnostic ? Frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire: Positif à lexamen direct Radio de thorax: normale Recherche de BAAR dans les tubages ou crachats: négatif

15 Comment prendriez-vous en charge ce patient? Traitement antituberculeux Isoniazide 4mg/kg Rifampicine 10mg/kg Ethambutol 15mg/kg Pyrazinamide 20mg/kg Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si besoin ARV dès que le traitement antituberculeux est bien toléré et dès que le patient est prêt

16 ARV & tuberculose Fréquence Aggravation de limmunodépression surestimation de limmunodépression Beaucoup de comprimés !! Toxicité anti-TB avec les ARV Interactions rifampicine & NNRTI & IP (taux plus faibles)

17 Quand débuter les ARV si TB ? Les antituberculeux sont prioritaires 2 INTI + EFZ (600 ou 800 mg) Les ARV sont à débuter le plus tôt possible et de toute façon dans les 2 mois qui suivent le début des anti-TB

18 IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV dans les meilleurs délais : Résultats de lessai ACTG A 5164 (1) Étude randomisée : traitement immédiat vs différé au cours dune infection opportuniste aiguë. Traitement ARV recommandé = 2 INTI + (INNTI ou IP/r) IO concernées : PCP, cryptococcose, histoplasmose, MAC, toxoplasmose, CMV, infection bactérienne avec CD4 < 200/mm 3 (pneumonie, sepsis sévère) Critère de jugement principal à S48 : évolution clinico-virologique définie comme –pire : événement SIDA ou décès –intermédiaire : absence de progression et CV > 50 c/ml –optimale : absence de progression et CV < 50 c/ml Début traitement IO Bras Début ARV « immédiat » (n = 141) Inclusion Bras Début ARV « Différé » (n = 141) Période recommandée pour initier le traitement différé sem J Zolopa A, CROI 2008, Abs

19 Traitement ARV immédiat Traitement ARV différé p OR (IC 99 %) Mise sous ARV100 %92 % Délai médian début ARV (IQR)12 j (9 - 13)45 j ( ) Nature du traitement ARV IP/r INNTI 89 % 11 % 85 % 16 % Critère principal à S48 Décès ou événement SIDA14, 2 %24,1 % p global = 0,215 Absence de progression et CV > 50 c/ml38,3 %31,2 % Absence de progression et CV < 50 c/ml47,5 %44,7 % Critère secondaire = décès ou progression14,2 %24,1 % p = 0,035 OR = 0,51 (0,23 - 1,15) Zolopa A, CROI 2008, Abs IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV dans les meilleurs délais : Résultats de lessai ACTG A 5164 (2)

20 1 Probabilité dabsence de survenue de décès ou de nouvel événement SIDA IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV dans les meilleurs délais Résultats de lessai ACTG A 5164 (3) Zolopa A, CROI 2008, Abs ,2 0,4 0,6 0, HR = 0,53 (IC 99 % : 0,25 - 1,09) p = 0,023 Traitement ARV immédiat Traitement ARV différé Semaines Délai médian obtention CD4 > 100/mm 3 = 4,3 semaines (traitement immédiat) versus 12,1 semaines (traitement différé) (p < 0,001) Pas de différence entre les 2 bras pour le % de CV < 50 c/ml à S48, lobservance, la fréquence de modifications de traitement ARV, la fréquence dIRIS et dEI de grade 2 à 4 Conclusion : recommandation de débuter rapidement le traitement ARV devant une IO aiguë 80

21 Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous? Éviter D4T car association avec lINH dans un contexte de dénutrition Pas de NVP car association avec rifampicine AZT 300mgX2 3TC 150mgX2 EFV 800 mg (600 mg) le soir au coucher (si >60kg)

22 Cas clinique 3 Femme, 26 ans HDM: céphalées depuis quelques semaines, nausées et diplopie depuis quelques jours, perte progressive de 10 kilos en 2 mois. Examen clinique: Température à 38°C, pas de syndrome méningé Paralysie du nerf abducteur de lœil droit Plusieurs lésions cutanées indolores, non prurigineuses, sombres, de topographie symétrique, prédominant sur le thorax et les bras apparues 4 mois auparavant et qui augmentent progressivement de taille. Plaques blanches buccales.

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25 Que pensez-vous des lésions cutanéo-muqueuses ? Ses lésions cutanées sont probablement une maladie de Kaposi. Ce patient présente dautre part une candidose orale. Ces 2 pathologies indiquent que ce patient a un profond déficit immunitaire.

26 Quels sont les 2 diagnostics les plus vraisemblables dans ce contexte en ce qui concerne ses symptômes neurologiques? Méningite à cryptocoques Méningite tuberculeuse Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent.

27 Comment confirmez-vous le diagnostic? Ponction lombaire: recherche de cryptocoques par encre de chine Rechercher également des signes de cryptococcose cutanée. En labsence de cryptocoques dans le LCR, une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie ou une cellularité augmentée à prédominance de lymphocytes fait suspecter une méningite tuberculeuse.

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29 Prise en charge ? Traitement médical: Attaque = amphotéricine B mg/kg/jour par voie veineuse pendant 14 jours Relais par fluconazole 400mg/jour par voie orale pendant 8 à 10 semaines. Entretien par fluconazole 200mg/jour. Ponctions lombaires évacuatrices en cas de signes dHTIC (2 fois par semaine, retrait 20-30cc). Espérance de vie très courte sans traitement antirétroviral

30 Etude Zimbabwe 2 groupes de traitement Fluconazole 800 mg pendant 10 semaines dinduction et Traitement ARV par d4T/3TC/Viramune Fluconazole pendant 10 semaines et traitement ARV débuté à 10 semaines

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32 Cas clinique 4 Homme de 35 ans, séropositivité connue depuis 6 ans, non traité Consulte pour éruption depuis 1 mois au niveau du visage, non prurigineuse Signale dautre part une fièvre et une asthénie depuis 2 semaines

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34 Description des lésions et hypothèse(s)? Papules ombiliquées, prédominant au niveau du visage, molluscum-like, parfois ulcérées Diagnostic: cryptococcose Que faites-vous ?

35 Une ponction lombaire 10% des cryptococcoses neuro-méningées ont des lésions cutanées

36 Cas de Célestine Célestine, âgée de 25 ans, 3 enfants, secrétaire, vient consulter car depuis 4 mois Elle tousse de plus en plus, avec apparition dune dyspnée deffort puis de repos Elle a un peu maigri (-2 kg en trois mois) Elle a de la fièvre quasiment tous les jours (38- 39°C), sans frissons Lexamen clinique ne retrouve pas grand-chose de plus et il ny a pas de diarrhées

37 Célestine (2) La radiographie pulmonaire Syndrome interstitiel bilatéral Autres explorations NFS, créatininémie normale BH: cytolyse à 3xN Recherche de BK dans les crachat négative Sérologie VIH + Quels diagnostics probables ? Quelles explorations ?

38 Diagnostics/Explorations Diagnostic ? Pneumocystose ? Hépatopathie associée VHC, VHB Alcool ? Examens complémentaires Sérologies des hépatites CD4 et charge virale

39 Célestine (4) Diagnostics final retenu Pneumocystose Hépatite B active Infection VIH Stade IV CD4= 190/mm 3 CV = copies/mL Quelle prise en charge thérapeutique ?

40 Célestine (5) Traitement de la pneumocystose Cotrimoxazole 75 mg/kg/j Max 6 comprimés de Bactrim® Forte/j 2 cps à 800 mg x 3/j = 4800 mg = 64 kg Corticoïdes en cas de forme sévère En théorie PO 2 < 70 mmHg Quel traitement antiviral de 1 ère ligne et sur quel arguments ? TDF + FTC + EFV

41 Célestine (6) Tout se passe bien pour Célestine, elle a repris du poids, la pneumocystose est guérie et elle est en forme… …Donc elle un 4ème enfant Que proposer à Célestine ?

42 Célestine (7) Problème de lHBV Problème du cotrimoxazole Problème de lefavirenz

43 Cas clinique 6 Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée, non suivie Consulte pour lésions prurigineuses évoluant depuis 1 an

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49 Cas clinique 6 Comment décrivez-vous les lésions? Quel est votre diagnostic? Quel élément va particulièrement vous orienter pour votre traitement et pour définir son statut immunitaire?

50 Description: Grands placards érythémato-squameux, Desquamation irrégulière périphérique, dépigmentés, plans, Intervalles de peau saine. Lésions disséminées sur le corps entier, en particulier au niveau des bras, des creux axillaires, des jambes et du tronc Diagnostic: dermatophytose disséminée de la peau glabre Élément à rechercher: onyxis, si présent au niveau des pieds, probablement CD4<100 Traitement: kétoconazole topique ici car pas datteinte unguéale Cas clinique 6

51 Cas clinique 7 Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée Consulte pour les lésions vulvaires ulcérées évoluant depuis 5 semaines

52 Quel est votre diagnostic ? Quel traitement proposez-vous ? Classification OMS?

53 Traitement dattaque: Aciclovir 200mgX5 par jour pendant 5 à 10 jours jusquà disparition des lésions Antalgiques Traitement entretien: 200mg X 4 par jour pendant 1 mois Débuter ARV car stade IV OMS Cas clinique 7: herpès génital chronique

54 HSV - Éruption vésiculeuse en bouquet, récidivante - Forme cutanéo-muqueuse ulcérante, chronique extensive, confluent, absence résolution spontanée non spécifique VIH spécifique VIH (stade avancée)

55 Cas clinique 8 Homme de 30 ans, séropositif depuis 5 ans, non traité, CD4 non disponible Consulte pour lésions au niveau du visage et autour du pubis

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58 Cas clinique 8 Description? Hypothèse diagnostique et traitement?

59 Cas clinique 8 Description: lésions papuleuses, ombiliquées en leur centre, couleur peau, prédominant au visage et en région pubaire Molluscum contagiosum Traitement: ablation à la curette

60 Molluscum contagiosum Poxvirus Petites papules ombiliquées Nombre variable Face et régions génitales Diagnostic différentiel: cryptococcose cutanée Fréquence, nombre et extension avec importance déficit immunitaire

61 Cas clinique 9 Femme de 25 ans, sans antécédents, consulte pour douleurs thoraciques et éruption depuis 48 heures

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65 Cas clinique 9 Comment décrivez-vous les lésions? Quel est votre diagnostic et votre traitement? Que devez-vous proposer à cette patiente et pourquoi?

66 Cas clinique 9 Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux, de distribution métamérique Zona thoracique Antalgiques Sérologie VIH, classification OMS stade II

67 Quelle est votre conduite à tenir si la lésion est la suivante?

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69 Atteinte oculaire avec risque de cécité Aciclovir IV 10 mg/kg/8h pendant 10 jours

70 Cicatrices de zona thoracique

71 - fréquence VIH > non VIH - absence de corrélation survenue zona et déficit immunitaire -corrélation intensité déficit immunitaire et manifestations cliniques - déficit immunitaire profond localisations multimétamériques évolution hémorragique et nécrosant Zona


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