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Le Paludisme (malaria). Epidémiologie mondiale (1) 36 % de la population (2,3 milliards) court un risque de paludisme 300 millions de cas / an (10 cas.

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1 Le Paludisme (malaria)

2 Epidémiologie mondiale (1) 36 % de la population (2,3 milliards) court un risque de paludisme 300 millions de cas / an (10 cas / sec) 2,7 millions de morts / an 80 – 90 % denfants en majorité africains Séquelles neurologiques fréquentes (enfants):10-20 % accès graves Majorité des cas graves pas daccès aux soins

3 Epidémiologie mondiale (2) Répartition mondiale = zone intertropicale Afrique sub-saharienne +++ Asie du sud-est Amérique du sud Variations locales importantes selon Humidité Altitude Végétation Saison

4 Epidémiologie mondiale (3)

5 Epidémiologie mondiale (4)

6 Epidémiologie mondiale (5) Extension du paludisme Extension des gîtes à anophèle Conditions socio-économiques Résistances aux insecticides Extension des résistances des parasites Liée à une mauvaise utilisation des anti- paludéens Années : résistance à la chloroquine Actuellement 3 zones géographiques

7 Epidémiologie française France = pays dEurope le + touché (cas dimportation) Tourisme Migrants : vacances dans les pays dorigine FDR : absence ou mauvaise prophylaxie cas / an Essentiellement liés à séjour en Afrique Majorité lié à Plasmodium falciparum décès / an Dom-Tom : Guyane seulement

8 8 EPIDEMIOLOGIE DU PALUDISME EN FRANCE La France est la nation européenne qui recense le plus grand nombre de cas de paludisme dimportation estimés à environ 6000 cas par an La mortalité reste constante depuis plusieurs années: 8 à 20 par an

9 Epidémiologie Colmarienne HCC 62 cas sur 10 ans (1996 – 2006) 9 enfants, 2 femmes enceintes 58 cas au retour dAfrique Majorité de P. falciparum 3 au retour de Guyane 1 au retour dAsie 5 cas graves, 1 décès

10 Variations annuelles grande variation selon les années le nombre de cas moyen par an est de 6. 10

11 cest en été que lon dénombre le plus grand nombre de cas de paludisme avec 22 cas surtout le mois dAoût avec 12 cas. Variations saisonnières 11

12 Les parasites (1) Quatre grandes espèces pathogènes: Plasmodium P. falciparum Le plus fréquent, le plus résistant Le seul mortel +++ (fièvre tierce maligne) Accès palustre dans les 3 mois après infection cosmopolite P. vivax Fièvre tierce bénigne (48h) Bénin Récurrences possibles durant 3 à 5 ans Cosmopolite (Asie du sud est +++)

13 Les parasites (2) P. ovale Fièvre tierce bénigne (48h) Afrique +++, Asie Récurrences dans les 3 ans P. malariae Fièvre quarte bénigne (72h) Cosmopolite (Afrique) Longévité 21 à 53 ans P. Knolesi

14 Le vecteur Moustique=Anophèle Contamination lors dun repas chez un sujet contaminé Nécessaire au cycle parasitaire Gîtes Eau calme, peu polluée Piqûre indolore Se nourrit le soir/nuit

15 Le vecteur (gites)

16 Le cycle parasitaire Chez lhomme : 2 étapes Etape hépatique Parasites inoculés par lanophèle foie Multiplication en 7-14 j incubation Libération GR Possibilité de persistance de formes latentes (hypnozoites) pour P non falciparum sur années avec passages sanguins répétés Etape sanguine Multiplication dans les globules rouges lyse (éclatement = signes cliniques) libération de parasites nouvelle colonisation de GR Cycle de heures

17 Clinique (1) Incubation 7-20j après la piqûre < 2 mois (95-98% des cas) pour P. falciparum Mois ou années pour les autres espèces de Plasmodium FIEVRE +++ Toute fièvre (sd grippal, gastroentérite…) au retour dune zone dendémie palustre=paludisme jusquà preuve du contraire

18 Clinique (2) La primo-invasion tableau initial Fièvre continue Syndrome algique (tableau grippal) céphalées, myalgies, arthralgies Signes digestifs possibles Diarrhée, vomissements Parfois sub ictère, SMG (accès) Possibilité de passage vers une forme grave

19 Clinique (3) Les accès palustres Après la 1ère phase apparaissent les accès 3 stades précédés ou non de prodromes (céphalées, anorexie, nausées..) Froid, frissons, malaise 1-2h Fièvre à 40°C rapide 1-4h Sueurs profuses, asthénie 1-2h Les accès se répètent par 2 j (fièvre tierce) ou 3j (fièvre quarte). Séquence inconstante Puis intervalle libre de quelques jours à plusieurs mois (P. vivax, ovale, malariae)

20 Clinique (4) Le paludisme grave Lapanage de P. falciparum Survient surtout chez des sujets non immuns Jeunes enfants Touristes Migrants après un éloignement de plusieurs années Femme enceinte, splénectomisés Formes traînantes non traitées

21 Clinique (5) Le paludisme grave Forme typique= neuro-paludisme Coma fébrile (40-41°C) Convulsions décès Autres formes: confusions, choc Autres complications Insuffisance rénale aigue, hémorragies par CIVD, anémie aigue (lyse), OAP, hypoglycémie, collapsus, surinfection bactérienne, acidose métabolique

22

23 Le diagnostic biologique (1) Examens non spécifiques NFS:leuco-neutropénie, thrombopénie++, anémie Cytolyse hépatique Syndrome inflammatoire ( CRP, VS) Diagnostics de certitude faits en urgence avant traitement =recherche du parasite Frottis sanguin +++ Goutte épaisse +++ Recherche dantigènes de plasmodium, dADN QBC, Parasight…

24 Le diagnostic biologique (2) Frottis Permet un comptage Diagnostic despèce Goutte épaisse Plus sensible Résultats 1-3 heures Expérience ++ biologiste Un résultat négatif nexclue pas le diagnostic

25 Le diagnostic biologique (3)

26 Diagnostic différentiel Autres causes de fièvres au retour des tropiques Pathologies virales Dengue, hépatites (A,B,E), VIH, fièvre jaune, encéphalites… Pathologies bactériennes Fièvres typhoïdes et paratyphoïdes, rickettsioses, infections respiratoires, urinaires… Pathologies parasitaires Amibiase tissulaire, trypanosomiase, leishmaniose viscérale, anguillulose, filaires…. Paludisme = 1er diagnostic à évoquer

27 Le traitement curatif (1) Forme simple Traitement en ambulant possible (voie orale) Sous conditions Rarement fait (notamment si P falciparum) Pas de chloroquino-résistance (zone I) ou P non falciparum Nivaquine per os (5j) Chloroquino-résistance (zone II ou III): Dérivés dartémisinine (Riamet) Malarone Quinine (Lariam)

28 Le traitement curatif (2) Formes graves ou vomissements Quinine IV (sur 4 heures) avec surveillance dextros/ ECG relais po Toxicité cardiaque Traitements associés Surveillance +++ Hydratation anti-pyrétiques

29 Le traitement curatif (3) Autres traitements Anciens Fansidar Halofantrine (Halfan) Nouveaux traitements formes non compliquée Dérivés de lartémisinine action rapide et puissante Artémeter-luméfantrine (Riamet) Associations méfloquine atésunate (zones de résistance), choroquine artésunate… (association pour éviter les résistances) Recherche

30 La prévention (1) Protection contre les piqures Intérêt +++ Efficace en zone I,II,III Évite dautres pathologies (dengue, chik…) Répulsif anti moustique cutané pas tous efficaces, CI pour certains femme enceinte à base de DEET, ou 5/5 Manches longues et pantalons (soir) Moustiquaires / vêtements imprégnés Insecticides diffuseurs

31 La prévention (2) Protection médicamenteuse Avis spécialisé: Zones I,II,III selon R terrain (femme enceinte, nourrisson…) Molécules Zone 1:chloroquine (Nivaquine ® ) Zone 2:association chloroquine-paludrine (Savarine ® ) A 1cp/j Zone 2-3: atovaquone-proguanil (Malarone ® ) Zone 3: mefloquine (Lariam ® )1cp/sem Début la veille départ (sauf lariam 10j), poursuite durant le séjour et 4 semaines après le retour sauf malarone (7j)

32 La prévention (3) Protection médicamenteuse Possibilité dutiliser les cyclines dans zones de résistance à la méfloquine. Pas de prophylaxie sous certaines conditions Séjour <7 j dans certaines zones peu infestées Séjours en ville, en altitude Traitement de réserve en cas de crise uniquement En cas déchec de prophylaxie Cas particulier: long séjour (après plusieurs mois, personnel navigant..)

33 Prophylaxie HCC étude Observation de la chimioprophylaxie et adaptation à la zone visitée Prophylaxie précisée chez 60 patients Présente dans 38 cas (63,3%) Adaptée à la zone visitée dans 24 cas (40%) Bonne observance dans 9 cas (15%) Mauvaise observance dans 15 cas (25%) Non adaptée à la zone visitée dans 14 cas (23,3%) Bonne observance dans 3 cas (5%) Mauvaise observance dans 11 cas (18,3%) Absente dans 22 cas (36,7%) 33 Au total 85% des personnes avaient une prophylaxie inexistante, non adaptée à la zone visitée ou avaient une mauvaise observance Nécessité dune plus grande sensibilisation

34 Lavenir Développement de vaccins


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