La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Nouveautés dans le traitement de laccès palustre Actualités thérapeutiques 4 décembre 2010 Dr Caroline PERREAU Maladies infectieuses et tropicales Centre.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Nouveautés dans le traitement de laccès palustre Actualités thérapeutiques 4 décembre 2010 Dr Caroline PERREAU Maladies infectieuses et tropicales Centre."— Transcription de la présentation:

1 Nouveautés dans le traitement de laccès palustre Actualités thérapeutiques 4 décembre 2010 Dr Caroline PERREAU Maladies infectieuses et tropicales Centre de vaccination, Centre de lutte antituberculeuse, Centre antirabique

2 Rappels épidémiologiques Environ 4000 cas de paludisme dimportation en France métropolitaine en 2009 : –Afrique intertropicale +++ (90%) –70% des patients sont originaires dun pays dAfrique 82% Plasmodium falciparum –8,6% des paludismes à P. falciparum sont des formes graves (en augmentation en 2009) –7 décès en 2009 –La plupart des formes graves sont dues à un retard de prise en charge : négligence patient ou entourage confusions diagnostiques La majorité des cas surviennent dans les 2 mois qui suivent le retour dune zone dendémie (3% > 2 mois en 2009) BEH n°21-22, 1 er juin 2010

3 Le paludisme quand y penser ? Tout patient symptomatique après le retour dune zone dendémie = Paludisme jusquà preuve du contraire = Consultation médicale en urgence !! Symptôme majeur = fièvre –Isolée –Associée à des symptômes généraux, digestifs, respiratoires ou neurologiques –Mais aucun symptôme spécifique +++ Poser systématiquement la question dun séjour en zone tropicale +++ A évoquer même si chimioprophylaxie correcte suivie !!

4 Faire le diagnostic : une urgence vitale Pronostic : –Précocité du diagnostic –Adéquation du traitement Tests parasitologiques en urgence pour affirmer ou éliminer lhypothèse de laccès palustre –Frottis et goutte épaisse +++ –Résultat dans un délai maximum de 2 heures –Contact direct entre le biologiste et le clinicien (téléphonique) Plasmodium falciparum : espèce en cause dans les formes graves => importance fiabilité diagnostic parasitologique : Espèce ET parasitémie

5 Qui hospitaliser en urgence ? Critères cliniques de gravité Toute défaillance neurologique –GS < 11, confusion, somnolence, prostration, obnubilation Toute défaillance respiratoire –FR > 32/min et/ou sat < 90% en AA Toute défaillance cardio-circulatoire –TAS < 80 mmHg, signes périph dinsuffisance circulatoire Convulsions répétées Hémorragie Ictère Hémoglobinurie macroscopique Prise en charge et prévention du paludisme dimportation à Plasmodium falciparum, Révision 2007 de la conférence de Consensus 1999

6 Bilan biologique en urgence Si FGE + à P. falcip –Hémogramme –Glycémie –Bicarbonates ++ –Lactates –Ionogramme sanguin –Urée ++ –Créatininémie ++ –Bilan hépatique –Hémoculture Qui hospitaliser en urgence ? Critères biologiques de gravité Anémie profonde (Hb < 7g/dl, Hte < 20%) Hypoglycémie (< 2,2 mmol/l) Acidose (bicar < 15 mmol/l, voire < 18 mmol/l) ++ Hyperlactatémie ++ (> lim supérieure) Hyperparasitémie (> 4%) Insuffisance rénale (créat > 265 µmol/l ou urée > 17 mmol/l) ; attention à loligoanurie ++ Bilirubine totale > 50 µmol/l Prise en charge et prévention du paludisme dimportation à Plasmodium falciparum, Révision 2007 de la conférence de Consensus 1999

7 Qui hospitaliser en dehors de tout signe de gravité ? Populations à risque de formes graves : –Tout enfant, quel que soit lâge : Hospitalisation durant toute la durée du traitement –Toute femme enceinte, quel que soit le terme : Prise en charge médicale et obstétricale conjointe –Tout patient âgé –Tout patient ayant des comorbidités (cardiopathie, asplénie, ID…) Risques déchec du traitement –Troubles digestifs (vomissements, diarrhée importante) –Situation socio-économique difficile Pas dentourage Difficultés de compréhension du traitement (barrière linguistique, déficit intellectuel…), doute sur lobservance –Échec dun premier traitement Prise en charge et prévention du paludisme dimportation à Plasmodium falciparum, Révision 2007 de la conférence de Consensus 1999

8 Qui peut-on prendre en charge en ambulatoire ? 1.Certitude diagnostique 2.Paludisme simple sans aucun signe de gravité clinique ou biologique et sans aucun trouble digestif 3.Pas de terrain à risque de forme grave (enfant, grossesse, âgé, comorbidités) 4.Biologie : Parasitémie 10 g/dl Plaquettes > /mm 3 Créat < 150 μmol/l 5.Garanties dune délivrance immédiate du ttt à la pharmacie Patient : enquête économiquePharmacie : stock ? 6.Entourage et bonne compréhension du traitement 7.Résidence à proximité dun établissement hospitalier (référent identifié, n° tel remis au patient) 8.Possibilité dune consultation de suivi à J3, J7 et J28 Tous les critères doivent être réunis !! Prise en charge et prévention du paludisme dimportation à Plasmodium falciparum, Révision 2007 de la conférence de Consensus 1999

9 Quel traitement en ambulatoire ? Traitement différent de celui utilisé pour la prophylaxie Délivrance immédiate à la pharmacie En première intention : –Atovaquone 250 mg-proguanil 100 mg : Malarone ® 4cp/j en une prise, pendant 3 jours, à 24 heures dintervalle (J0, J1 et J2) Au cours dun repas contenant un corps gras ou une boisson lactée Bonne tolérance (troubles digestifs possibles++ à surveiller) Non remboursé par la sécurité sociale. Prix moyen : > 40 euros –Artémether 20 mg-luméfantrine 120 mg : Riamet ® 4cp à H0, H8, H24, H36, H48 et H60 (soit 2 fois/jour pendant 3 jours) Au cours dun repas contenant un corps gras ou une boisson lactée Effets secondaires : céphalées, vertiges, troubles digestifs CI : allongement du QT. Non recommandé si allaitement. Disponible en France uniquement sur prescription hospitalière. Non disponible en officine de ville. Prise en charge et prévention du paludisme dimportation à Plasmodium falciparum, Révision 2007 de la conférence de Consensus 1999

10 Quel traitement en ambulatoire ? En deuxième intention : –Quinine : Quinimax ® (cp à 500 mg) 8mg/kg/8h (soit 1 cp de 500 mg 3 fois par jour pour un adulte de poids moyen), pendant 7 jours. Dose max 2,5g/j Effets secondaires : cinchonisme (troubles dig, acouphènes, céphalées) –Méfloquine : Lariam ® (cp à 250 mg) 25mg/kg en 24h, répartis en 2 ou 3 prises à 6 ou 8h dintervalle > 60 kg : 3cp à H0, 2cp à H8, 1cp à H16 46 à 60 kg : 3cp à H0 puis 2cp à H6-8h Effets secondaires : digestifs, neuropsy CI : ATCD neuropsy, convulsions, ttt par acide valproïque Attention : Amazonie et Asie du sud-est (zone frontalière Thaïlande, Laos, Cambodge) = résistances ++ => Malarone ®, Riamet ® ou Quinine + doxycycline 200 mg/j pdt 7j Prise en charge et prévention du paludisme dimportation à Plasmodium falciparum, Révision 2007 de la conférence de Consensus 1999

11 Quelle surveillance ? Objectifs : –Évolution clinique et biologique satisfaisante ? –Tolérance au traitement ? (attention aux vomissements !! : < 1h après la prise : traitement non absorbé) –Surveiller les rechutes à long terme (en informer le patient : consultation si reprise de la fièvre !!) En pratique : Consultation médicale et frottis goutte-épaisse à : J3 (parasitémie < 25% de la valeur initiale) J7 (parasitémie négative) J28 Attention aux coinfections avec plusieurs espèces plasmodiales (rechutes, P. vivax et ovale) Pas de poursuite de la prophylaxie après ttt curatif Maladie non immunisante : tout nouveau séjour = prévention

12 Conclusion Paludisme : pronostic = prise en charge précoce –Évoquer le diagnostic –Confirmer le diagnostic dans les 2h –Hospitalisation ou ambulatoire ? Signes de gravité +++ –Traitement adapté immédiat : Malarone ® (ou Riamet ® ) –Surveillance clinico-biologique stricte (J3, J7 et J28) Prévention : 1 départ = 1 consultation –Lutte antivectorielle et chimioprophylaxie –Info au patient : Consultation en urgence en cas de fièvre sur place ou dans les deux mois suivant le retour, en précisant le voyage ++ Avant le départ : Centre du Voyage International : ou fax Au retour en dehors de toute urgence : consultations de médecine tropicale : le vendredi matin de 9h à 12h

13

14 Merci de votre attention

15 Les autres formes daccès palustres 4 autres espèces plasmodiales : Plasmodium vivax, ovale, malariae, knowlesi Généralement pas de formes graves (sauf knowlesi) Possibilités de rechutes avec P. vivax et ovale Traitements : Chloroquine : Nivaquine ® cp à 300 mg et 100 mg –10mg/kg H0 (600mg max), puis 5mg/kg H6, H24 et H48 (300mg max). – En pratique pour un adulte > 60kg : 2cp de 300mg à H0, puis 1cp à H6, H24 et H48 Primaquine pour P. vivax et ovale (hypnozoïtes) : –Disponible en ATU nominative seulement, après dosage G6PD (CI si déficit en G6PD). –0,25 à 0,5mg/kg/j soit 15 à 30mg/j pendant 14 jours.

16 Prévention Protection contre les piqures de moustiques (anophèle : piqure du coucher au lever du soleil) –Répulsifs sur les zones découvertes –Port de vêtements imprégnés et couvrants le soir –Dormir sous moustiquaire imprégnée (perméthrine) Chimioprophylaxie selon la zone visitée (groupes 1, 2 ou 3) –Groupe 3 : –Méfloquine (Lariam ® ) : 1 prise par semaine, 10j avant le départ, 3 semaines après le retour –Atovaquone-proguanil (Malarone ® ) : 1 prise par jour, le jour de larrivée dans la zone à rique, 7 jours après le retour –Doxycycline : 1 prise par jour, le jour de larrivée dans la zone à risque, 28 jours après le retour

17 Liens utiles Traitement : –Conférence de consensus : Prise en charge et prévention du paludisme dimportation à Plasmodium falciparum. Révision 2007 de la conférence de consensus de Prévention : –BEH n°21-22, 1 er juin


Télécharger ppt "Nouveautés dans le traitement de laccès palustre Actualités thérapeutiques 4 décembre 2010 Dr Caroline PERREAU Maladies infectieuses et tropicales Centre."

Présentations similaires


Annonces Google