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Immunisations et prévention du paludisme pour les marins en zone tropicale Professeur Fabrice SIMON Service de pathologie infectieuse et tropicale & Centre.

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1 Immunisations et prévention du paludisme pour les marins en zone tropicale Professeur Fabrice SIMON Service de pathologie infectieuse et tropicale & Centre de vaccinations internationales HIA Laveran - Marseille &

2 Marins, voyageurs pas comme les autres Un groupe composite –Marine marchande, marine nationale, individus… –Prévention et variables selon le statut –Activités variées Des points communs –Séjours à terre courts, répétés –Régions côtières Des situations à risque infectieux –Alimentaire, sexuel, respiratoire, vectoriel…

3 Infections des marins Infections cosmopolites –Diarrhées, infections respiratoires, hépatites… –Peu de données publiées Infections tropicales Paludisme ++++ – 10 cas par an chez les marins français –Plasmodium falciparum gravité –Risque plus élevé en Afrique de lOuest et équatoriale Régions endémiquesModélisation du risque dinfection

4 Les mesures préventives Objectifs individuels –Réduire la morbidité –Réduire la mortalité Objectifs collectifs –Réduire le retentissement opérationnel et économique –Réduire la diffusion de maladies transmissibles transmission interhumaine transmission vectorielle

5 Vaccins du marin professionnel 2010 A lengagement –BCG –Diphtérie-tétanos-poliomyélite Au cours de la carrière –Diphtérie-tétanos-poliomyélite (recommandé) Selon lemploi –Fièvre jaune si séjour en zone dendémie Arrêté du 16/04/1986, modifié 1990,1991, 2000

6 Calendrier vaccinal France 2010, adulte Document INPES

7 Pour les voyageurs en zone tropicale BEH : 21-22; Calendrier vaccinal à jour Vaccins contre des infections favorisées par le niveau dhygiène Vaccins contre certaines infections endémiques

8 BEH : 21-22;

9 Vaccin contre la rougeole Recommandé pour les adultes nés en 1965 ou après, nayant pas dantécédent certain de rougeole ou de vaccination, se rendant dans des pays de forte endémicité Vaccin vivant atténue contre-indiqué sur déficit immunitaire Une injection ROR Priorix ® BEH : 21-22; Marins +/-

10 Vaccin contre lhépatite A Recommandé pour tous les voyageurs effectuant un pays à hygiène précaire, quelles que soient les conditions de séjour Vaccin synthétique pas de contre-indication Pas de contrôle sérologique préalable sauf si né avant 1942 ou ayant passé leur enfance en zone dendémie ou antécédent dictère Une injection 15 jours avant le départ, rappel à 6-12 mois Durée : 10 ans Havrix 1440 ® Avaxim ® Inclus dans Tyavax ® BEH : 21-22; Marins ++

11 Vaccin contre la fièvre typhoïde Recommandé pour tout séjour prolongé ou dans de mauvaises conditions dans un pays où lhygiène est précaire Vaccin synthétique pas de contre-indication Une injection 15 jours avant le départ Durée : 3 ans Efficacité vaccinale : 50-80% Typhim Vi ® Typherix ® Inclus dans Tyavax ® BEH : 21-22; Marins +/-

12 Vaccin contre la méningite (Nm) Recommandé pour (…) les jeunes adultes se rendant dans une zone où sévit une épidémie ; pour les personnes se rendant dans cette zone pour y exercer une activité dans le secteur de la santé ou auprès des réfugiés ; aux personnes se rendant dans une zone dendémie au moment de la saison de transmission, dans des conditions de contact étroit et prolongé avec la population locale. Vaccin synthétique pas de contre-indication Une injection 15 jours avant le départ Durée : 3 ans Trois types de vaccins : A, A+C, A+C+Y+W135 (en CVI) Anti-méningococcique A ou A+C ® Mencevax ®, Ménéo ® BEH : 21-22; Marins - -

13 Vaccin contre la grippe saisonnière Recommandé pour toutes les personnes âgées de 65 ans et plus, pour les adultes faisant lobjet de recommandations du calendrier vaccinal, qui participent à un voyage, notamment en groupe ou en bateau de croisière, pour le personnel navigant des bateaux de croisière et des avions, pour le personnel de lindustrie des voyages (guides) accompagnant les groupes de voyageurs. Vaccin adapté à lhémisphère Sud non disponible, même en ATU BEH : 21-22; Marins +/-

14 Vaccin contre la rage Recommandé chez le jeune enfant dès lâge de la marche pour tout séjour prolongé ou aventureux et en situation disolement dans un pays à haut risque (Asie) Centre anti-rabique, mais aussi tout médecin Trois injections (J0, J7, J21 ou J28), rappel à 1 an Durée : 5 ans Ne dispense pas dun traitement curatif en cas dexposition avérée ou suspectée BEH : 21-22; Marins - -

15 Vaccin contre la fièvre jaune (anti-amarile) Indispensable en zone dendémie, même en labsence dobligation administrative Exclusivement en centre agréé (CVI) Vaccin vivant atténué contre-indication : déficit immunitaire Une injection au moins 10 j avant le départ (primo-vaccination) Durée : 10 ans Stamaril ® BEH : 21-22; Marins ++

16 Recommandé uniquement pour les adultes voyageant dans les régions où le virus circule, résidant plus de 30 jours ayant une activité extérieure importante, plus particulièrement dans les zones de rizières ou de marécages, pendant la période de transmission du virus (saison des pluies), quelle que soit la durée En centre agréé (CVI) Une injection à J0 et J28 Vaccin contre lencéphalite japonaise BEH : 21-22; Ixiaro ® Marins -

17 BEH : 21-22;

18 Vaccins du marin professionnel, avenir Marins professionnels moins protégés que touristes… –Pas dimmunisation obligatoire –Maladies évitables en lien à lemploi en zone tropicale Nécessité de renforcer limmunisation du marin –Bénéfices individuels, collectifs, logistiques –Bénéfices > risques –Bénéfices > coût –Protection du marin versus respect du droit individuel ? Les vaccins dintérêt –DTPc, ROR, hépatite B (si risque) –Hépatite A et typhoïde

19 Prévention du paludisme, nouveautés ? Évolution épidémiologique Évolution des résistances Nouveaux traitements Outils diagnostiques Recommandations dexperts

20 Prévention du paludisme, principes Prévention anti-infectionPrévention anti-maladieGestion de léchec = Lutte anti-vectorielle Collective Individuelle ++ = Chimioprophylaxie Antipaludique efficace Observance = Prise en charge adaptée et précoce (diagnostic, traitement) Piqûres danophèles ParasiteMaladie Éducation, formation, contrôle

21 Paludisme, lutte antivectorielle BEH : 21-22;

22 Chimioprophylaxie : quand ? Évaluation du risque : Pays + saison + vecteurs Qualité de la LAV

23 Chimioprophylaxie 2010 : quoi ? Depuis 2008, toute lAfrique est en groupe 3 (prévalence élevée de chloroquinorésistance de P. falciparum et de multirésistance BEH : 21-22;

24 Chimioprophylaxie : observance… Écueil majeur –Obstacles socioculturels –Effets secondaires fréquemment rapportés, rarement graves Possibilité de contrôle dobservance –Détection de métabolites dantipaludiques dans les urines Chloroquine, proguanil, doxycycline, méfloquine Problème éthique Influence de léducation sanitaire Influence de la présence de leaders positifs

25 Paludisme, gestion des cas suspects Toute fièvre est un paludisme jusquà preuve du contraire Selon la présence ou non dun médecin à bord Selon la position du navire Retour au port ou prise en charge après avis médical –Évaluation clinique –Test de diagnostic rapide –Recours au traitement de réserve

26 Paludisme, tests de diagnostic rapide Tests immunochromatographiques validés –Optimal®, Binax®, PaluCore ®, PaluTop ®… Qualités –Sensibilité > 95%, spécificité pour P. falciparum –Rapidité (10), simplicité, coût acceptable Limites à connaître –Sensibilité faible sur parasitémie Pf basse refaire à J+1 –Médiocre sensibilité pour P. ovale –Risque derreur si mauvaise conservation, autre tampon En situation isolée –Quand frottis impossible

27 Paludisme, traitements de réserve Complément des mesures préventives Dotation embarquée –Disponibilité dune quantité suffisante –Conforme aux recommandations nationales en vigueur –Médicaments de qualité certaine En lattente dune consultation médicale urgente Une mise en œuvre rigoureuse –Disponibilité de protocoles « fièvre » validés –Responsabilité du médecin ou du capitaine –Réservé aux situations exceptionnelles –Consultation de télémédecine (CCMM Toulouse)

28 Paludisme « simple », traitement oral 2010 AntipaludiquesChoixPosologie Atovaquone-proguanil (Malarone®) 1 ère ligne- 4 cp en 1 prise/jour, au cours dun repas, pendant 3j consécutifs à 24 h dintervalle Artéméther-luméfantrine (Riamet®, Coartem®) 1 ère ligne- 4 cp en 1 prise à H0, H8, H24, H36, H48 et H60 avec prise alimentaire ou boisson avec corps gras Quinine (Quinimax®, Surquina®, Quinine Lafran®) 2 ème ligne- 8 mg/kg /8 heures pendant 7 jours (= 1 cp à 500mg x3/j chez ladulte de poids moyen ; ne pas dépasser 2,5 g/j) - perfusion IV si vomissements (même posologie) Méfloquine (Lariam®) 2 ème ligne- 25 mg/kg en 3 prises espacées de 8 heures - en pratique: 3 cp, puis 2 cp, puis 1 cp (si > 60 kg) Halofantrine (Halfan®) 3 ème ligne- 25 mg/kg en 3 prises espacées de 6 heures, à jeun (en pratique 2 cp x 3) + 2 ème cure à J7-J10 chez le non immun (à dose réduite) - en milieu hospitalier (surveillance ECG notamment entre 2 ème et 3 ème prise) Les deux seules molécules recommandées pour le traitement de réserve A utiliser si consultation médicale impossible avant 12h et absence de vomissement Prise en charge et prévention du paludisme dimportation à P. falciparum : recommandations pour la pratique clinique 2007 sur

29 Paludisme, traitement parentéral 2010 Toujours limité à la quinine –8 mg/kg/8h x 7 j –Voie IM –Apport contemporain de sucre –Ladministration dune dose de charge nest pas acceptable dans ce contexte Pas dAMM en France pour les traitements injectables à base dartémisinine –Attention médicaments locaux (contrefaçons…) Prise en charge et prévention du paludisme dimportation à P. falciparum : recommandations pour la pratique clinique 2007 sur

30 Paludisme, dotation embarquée 2010 Dotation A (par 25 marins) Dotation B zone tropicale (par 5 marins) Dotation C Méfloquine 250mg168- Quinine 500 mg VO3618- Quinine 500mg IV-IM63- Test de diagnostic rapide de paludisme 1 x 25 - Déconseillés en 1 ère intention 3 x 500 mg = 1j de traitement pour un marin de 60 kg

31 Paludisme, prévention toujours Éducation des marins –Le paludisme –Lutte anti-vectorielle –Intérêt de lobservance de la chimioprophylaxie –Conduite à tenir en mer et au retour ( 3 mois après le départ de la zone endémique) Formation spécifique des médecins et capitaines Sensibilisation des armateurs Adaptation des protocoles et dotations en fonction des nouvelles recommandations

32 Conclusion Discordance entre les recommandations actuelles des experts et les mesures préventives en vigueur Opposable en cas de maladie acquise au travail Nécessité dune évolution des immunisations et des dotations dantipaludiques

33 Références Textes opposables ++++ – Calendrier vaccinal 2010, BEH 2010;14-15: – Recommandations sanitaires pour les voyageurs BEH : 21-22; – Recommandations pour la pratique clinique 2007 : prise en charge et prévention du paludisme dimportation à Plasmodium falciparum. Méd Mal Infect 2008 ;38: – Guide des vaccinations Edition INPES 2008.

34 Hôpital dinstruction des armées LAVERAN Service de pathologie infectieuse et tropicale Secrétariat : Service daccueil des urgences Centre de vaccinations internationales / 73 56


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