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Dr Lussier –Pr Paccalin et coll, M. Bègue directeur– Pôle Gériatrie CHU de Poitiers SGOC La BAULE – Mai 2008 La mise en place d une filière gériatrique.

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1 Dr Lussier –Pr Paccalin et coll, M. Bègue directeur– Pôle Gériatrie CHU de Poitiers SGOC La BAULE – Mai 2008 La mise en place d une filière gériatrique Effet structurant sur le territoire de santé Expérience du pôle gériatrie CHU Poitiers

2 CONTEXTE DE POITIERS 1.Nécessité dune rénovation architecturale importante et contraignante dans le secteur des soins de longue durée 2.Décision du CHU de participer à la phase expérimentale de la Nouvelle Gouvernance Hospitalière en Une filière déjà partiellement constituée en 2004

3 FONCTIONNEMENT DE LA FILIÈRE DE SOINS GÉRIATRIQUE Au 1/06/2004 – Unité Gériatrie Aiguë (UGA) 37 lits – Soins de suite et Réadaptation (SSR)103 lits – Hôpital de jour 10 places – Consultations gériatriques oui – Soins de longue durée (USLD) 303 lits + Réseau Gérontologique Ville-Hôpital de Poitiers Pour un bassin de population concernée de personnes de plus de 75ans en 2004

4 Domicile : médecin traitant Etablissement dhébergement : médecin coordonnateur Réseau Gérontologique Ville-Hôpital. Poitiers et extension CAP 2388 dossiers suivis 287 demandes nouvelles ConsultationsUrgences Hôpital de jour Court séjour Médecine/Chirurgie Court séjour Médecine Gériatrique DCD Domicile + Soins et aides Soins de longue Durée (303 lits) Etablissements extérieurs Centre Mémoire de Ressources et de Recherche CMRR Soins de Suite et de Réadaptation. Bilan mémoire. 500 cs/1PH. Psychogériatrique 60 PA en suivi/sem 5 PA en bilan/sem 1,5 mois 1,5 mois à 2 mois. Unité de Gériatrie Aiguë. Domicile : 42 %. DCD : 8 % Autres structures : 9 %. 103 lits. Avis gériatrique. 1 sur 5 « orienté » gériatrie Hébergement : 80 % Lit porte : 1/3 Court séjour : 2/3 20 %. 46 % des demandes SSR satisfaites 70 % FILIERE GERIATRIQUE % 16 % 14 %46 %16 % PSYCHIATRIEPSYCHIATRIE 12 %10 à 12 %

5 Une filière construite pour offrir au patient et à son médecin référent (neurologue libéral, généraliste, coordonnateur) un accès adapté quelque soit létat de la personne (définition circulaire mars 2007)

6 La filière gériatrique a été conçue avec : 3 composantes une double mission de réponse (proximité et recours de 2° niveau). Intra-hospitalière Une filière psychogériatrique en parallèle. Extra hospitalière

7 Soutien aux urgences Répondre aux besoins des médecins référents 1° temps – Aider le secteur ambulatoire Equipe mobile aux Urgences Augmentation lits de CS (37 à 43) Consultations mémoire et gériatriques (1200 réalises en 2007) Bilan en hôpital de jour (pluridisciplinaire) (passage de 10 à 15 places /file active 60/sem)

8 2° temps – Fluidifier la filière daval -Accès programmé (n° tél unique) -Equipe mobile Réadaptation soins palliatifs Pathologie aigue Soins de suite et de Réadaptation (121 lits) Unités de médecine gériatrique (40 lits)

9 Diagnostic Stade de début ou SCPD 3° temps – Organiser la filière Alzheimer: Le repérage Consultations mémoire et gériatriques Bilan en hôpital de jour (pluridisciplinaire) 15 places,file active 60/sem et/ou Equipe mobile aux Urgences

10 4° temps – organiser la filière psychogériatrique : le suivi -Accès programmé (n° tél unique) -Equipe mobile Suivi Pathologie aigue intercurrente Décompensation comportementale Soins de suite et de Réadaptation (8 lits « fléchés »/121 lits) Unités de médecine gériatrique (40 lits) Neurogériatrie et psychiatrie

11 5° temps – Proposer en aval des réponses institutionnelles Hébergement temporaire (5 places) Accueil de jour (12 places) Unités de soins de longue durée (USLD) redéfinies : - hospitalo- requérants (35 90) - psychogériatrique ( 24 lits 45) EHPAD 150 lits (changement dopérateur) Répit et/ou Institutionnalisation définitive SCPD hospitalo-requérants

12 Une filière na de sens que si lamont et laval sont maîtrisés conventionnement indispensable filière fluide / équilibre structurel maîtres mots : - accessibilité - continuité

13 MEDECIN TRAITANT/COORDONNATEUR DEHPAD Programmé (n° dappel unique) ou interlocuteur aux Urgences (équipe mobile) Accessibilité Court séjour SSR Consultations Hôpital de jour USLD Continuité

14 La formalisation des liens AMONT AVAL AGIR AVEC LES INTERFACES Réseau gérontologique Ville-Hôpital (CAP) Niveau 3 (File active 600) Convention EHPAD (en cours avec 30 établissements)

15 LE CONVENTIONNEMENT AVEC LES EHPAD Réflexion nécessaire car le CHU a une double mission : soins de proximité pour son bassin de population expertise de 2° niveau sur le territoire de santé de la Vienne choix de répondre en priorité aux problèmes des troubles psychocomportementaux

16 Prise en charge des pathologies neuro-dégénératives C.H.U. Poitiers Plateau technique CM2R Equipe mobile en appui Consultation mémoire 1er niveau des établissements de santé conventionnés (Montmorillon, Loudun, Châtellerault, Lusignan) EHPAD/Réseaux/Médecins traitants du territoire de proximité des établissements de santé Novembre ème niveau

17 OFFRE DE PROXIMITE ETABLISSEMENTS DHEBERGEMENT (EHPAD) RESEAUX GERONTOLOGIQUES ET DE SANTE HOPITAUX LOCAUX ET GENERAUX DOMICILE Etablissements ressources CHU DE POITIERS Pôle de Gériatrie OFFRE DE RECOURS - consultation avancée - vidéoconférence - formation du personnel à la prise en charge psychiatrique et gériatrique CH Henri LABORIT Pôle intersectoriel Fédération de Géronto-Psychiatrie EQUIPE MOBILE EXTRA-HOSPITALIERE Complémentarité entre médecins et infirmières du secteur psychiatrique et de la filière gériatrique 1 Offre psychiatrique CENTRE MEMOIRE DE RESSOURCES ET DE RECHERCHE (CM2R) EXPERTISE Offre gériatrique

18 EXTENSION CAP File active 600 en 2007 Domicile : médecin traitant EHPAD : médecin coordonnateur Réseau Gérontologique Ville-Hôpital Consultations Urgences Hôpital de jour Court séjour Médecine/Chirurgie Court séjour Médecine Gériatrique DCD Domicile Réseaux Soins de longue Durée Etablissements extérieurs Centre Mémoire de Ressources et de Recherche CMRR Soins de Suite et de Réadaptation. Bilan mémoire. Spécialisées : chutes, plaies, Handicap sensoriels, nutrition. Psychogériatrique. Somatique. Equipe mobile gériatrique Avis/orientation. Equipe mobile gériatrique Avis gériatrique FILIERE GERIATRIQUE 2007 Hospitalo requérant Psychogériatrie Equipe mobile extra hospitalière. Médicalisation du réseau. Consultation avancée Numéro dappel unique Numéro dappel unique Etablissement dhébergement (EHPAD) Conventionnement. Consultation gériatrique avancée. Admission directe PSYCHIATRIEPSYCHIATRIE

19 Missions du CHU CMRR : Pr Gil, Pr Paccalin - Dr Boisgueheneuc, Dr Merlet-Chicoine, Dr Porcheron ENSEIGNEMENT –DU maladie dAlzheimer et maladies apparentées –DIU Psychogériatrie Angers-Tours-Poitiers –DU Ethique RECHERCHE –Clinique PHRC national « Intérêt AA branchés » Participation protocole « ETNA » CPER : plate-forme régionale du vieillissement –Fondamentale (EA 3808) Bourses LECMA, AIRMA Subventions France Alzheimer –Industrielle (CIC, unité Inserm 802) Essais thérapeutiques / immunothérapie

20 Filière hospitalière et CM2R Recherche Enseignement Conventions EHPAD Centres hospitaliers Patient/Réseau/ Médecin référent

21 LES DIFFICULTÉS T2A dans les services de spécialités provoquent des sorties inadéquates +++ Effet volume : rapport lits CS/SSR/USLD : une priorité Consultations : financement MIGAC insuffisants SSR spécifiques psycho avec quels moyens ? Place de l HAD ?

22 CONCLUSION Analyse des besoins du territoire de santé Bonne définition des missions de chaque secteur Travail coordonné ++ Communication +++ DIM efficace et tableaux de bord cohérents

23 PISTE DE TRAVAIL Quels sont les indicateurs dune bonne filière ? (ni T2A, ni DMS ) Comment prendre en compte le vieillissement des patients âgées dans les services de médecine spécialisées ? Comment construire la mobilité des équipes et leur dimensionnement ?

24 TEXTES DE RÉFÉRENCE Circulaire DHOS mars 2002 relative à la filière gériatrique Un programme pour la gériatrie Rapport JPV avril 2006 Plan Solidarité Grand Age juin 2006 Circulaire DHOS mars 2007 relative à la prise en charge des troubles psychiatriques des personnes âgées


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