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Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK. PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et.

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1 Traitement de la schizophrénie Nicolas FRANCK

2 PLAN Principes du traitement Indications dhospitalisation Traitement pharmacologique –neuroleptiques et antipsychotiques –autres psychotropes Autres traitements biologiques Mesures psychothérapiques et médico-sociales Conduite à tenir devant différents tableaux

3 Principes du traitement Le traitement de la schizophrénie ne peut se réduire à lemploi dune seule méthode thérapeutique Les psychotropes sont associés à des mesures non pharmacologiques visant à favoriser lobservance, à rendre acceptable le vécu du patient et à palier ses déficiences (restauration cognitive, amélioration des compétences sociales, réinsertion socio- professionnelle) Le traitement comprend généralement un volet socio-thérapeutique Il est donc pharmaco-psycho-social

4 Généralités Le traitement doit être initié le plus tôt possible Plus tardif est le traitement, moins le pronostic est favorable: rémission moins nette et plus longue à obtenir (Loebel et coll., 1992) Par ailleurs, même lorsque lon traite un deuxième ou troisième épisode de façon identique au premier, la rémission est plus longue à obtenir avec persistance dune symptomatologie plus importante (Lieberman, 1997) Enfin, le fait que 10% des schizophrènes meurent par suicide (Meltzer, 2002) incite à intervenir tôt et à poursuivre à long terme une prise en charge adaptée Les antipsychotiques, qui permettent dune part le traitement de laccès aigu et dautre part la prévention des rechutes, doivent être maintenus au long cours

5 Généralités Nécessité de lutter contre le défaut dobservance suscité par le déni des troubles Ne pas appliquer de façon stéréotypée un canevas de soin : le traitement de chaque patient doit être adapté à ses propres troubles Il faut coordonner lintervention de plusieurs catégories de professionnels

6 Indications dhospitalisation Prévention du risque suicidaire ou homicidaire (surveillance permanente du comportement et suppression des objets dangereux) Nécessité de traiter rapidement des symptômes aigus ne permettant pas le maintien dans la communauté Etablissement du diagnostic et évaluation des troubles (observation) Instauration dun traitement psychotrope (surveillance appropriée et traitement des EI)

7 Indications dhospitalisation Désorganisation majeure du comportement (assistance pour les besoins élémentaires : alimentation, toilette, habillement) Etablissement de liens entre léquipe de soin et le patient (dont les troubles affectifs ne facilitent pas cela), qui favoriseront la prise en charge ultérieure Séparation transitoire du patient et de son environnement

8 Objectifs de lhospitalisation Diminution de la symptomatologie Observation du comportement du patient et de ses interactions avec les autres Surveillance de lobservance, de lefficacité et de la tolérance du traitement Instauration dune relation thérapeutique Lenvironnement hospitalier, caractérisé par des règles précises de fonctionnement, les limites physiques quil procure au patient et lattitude rassurante des soignants a un rôle structurant en soi

9 Déroulement de lhospitalisation La durée doit être rationnalisée: ni trop courte (risque dinterruption des soins après la sortie ou damélioration incomplète, sources de rechute), ni trop longue (risque dinstallation dans la chronicité) Les soins devant succéder à lhospitalisation doivent être préparés durant le séjour à lhôpital Les mesures dhospitalisation sous contrainte peuvent être levées lorsque le patient consent aux soins et nest plus dangereux (en général, à la sortie de lhôpital)

10 Hospitalisation et suivi ambulatoire Lhospitalisation est indispensable en phase aiguë et utile en phase chronique pour réaliser une évaluation et jeter les bases de la prise en charge ultérieure Elle peut être programmée pour prévenir une crise Après la sortie de lhôpital, la prise en charge sera pluri-focale et médico-sociale (CMP, CATTP, département de réinsertion professionnelle, CAT, atelier protégé, foyer de transition, etc.) Ceci nécessite la concertation régulière des différents intervenants

11 Organisation de la prise en charge Le soin proprement dit doit sarticuler avec un dispositif social approprié Les exigences doivent être adaptées aux capacités du patient Question de linformation du patient Soutien et implication de la famille

12 Traitement pharmacologique Il repose essentiellement sur les neuroleptiques ou antipsychotiques Ces médicaments sont au centre de la prise en charge car ils représentent le seul traitement efficace de la plupart des symptômes Ces médicaments permettent à la fois le traitement de la phase aiguë et la prévention des rechutes. Ils doivent donc être poursuivis à moyen ou long terme en fonction du nombre dépisodes

13 Les neuroleptiques Lintroduction de ces médicaments en 1952 a révolutionné le traitement de la schizophrénie Jusque-là, seules la camisole physique et la sédation (obtenue à laide des barbituriques ou des antihistaminiques) pouvaient apaiser les malades Les neuroleptiques ont permis dentrer en contact avec des patients qui étaient jusque-là inaccessibles du fait de leurs symptômes (agitation, délire, repli autistique, négativisme)

14 Bénéfices apportés par les neuroleptiques Ils permettent daméliorer létat clinique de 60-75% des patients en phase aiguë (après 6 semaines) contre 20-23% pour le placebo (Davis et Andriukaitis, 1986) Leur poursuite permet de réduire le taux de rechute à un an à 25%, alors que ce taux est de 70% sous placebo (Ayuso-Gutierrez et del Rio Vega, 1997) Lorsque les neuroleptiques sont interrompus, la plupart des rechutes se produit dans les 10 premiers mois, à un rythme denviron 10% par mois (Houy- Durand et Thibaut, 2002)

15 Effets cliniques des neuroleptiques 1. Indifférence psychomotrice 2. Diminution de l'agressivité de l'agitation 3. Réduction des symptômes psychotiques aigus ou chroniques (Diminution ou disparition des hallucinations et du délire ) 4. Effets neurologiques et neurovégétatifs 5. Effets sous-corticaux prédominants Laction sédative précède laction anti-délirante Les antipsychotiques atypiques se distinguent en pratique par leur profil dEI (Delay et Deniker, 1957)

16 Effets biochimiques des neuroleptiques Antagonisme des récepteurs à la dopamine post-synaptiques Lefficacité antipsychotiques est corrélée au taux doccupation des récepteurs D2 : un médicament serait actif à partir de 65-70% doccupation, les EI neurologiques apparaissant à partir de 80% doccupation Laction sur les récepteurs noradrénergiques, cholinergiques, histaminergiques, et GABAergiques est responsable dEI Les antipsychotiques atypiques ont également dimportants effets antagonistes 5HT2 responsables dune diminution des effets anti-D2 nigrostrié (moins de syndrome parkinsonien), hypothalamohypohysaire (moins daménorrhée-galactorrhée) et mésocortical (moins de symptômes négatifs secondaires)

17 Effets indésirables (EI) des neuroleptiques Neurovégétatifs (hypoTA, sécheresse buccale, dysurie, glaucome aigu, syndrome malin) Neurologiques (Dyskinésies aiguës, syndrome parkinsonien, akathisie, dyskinésies tardives, épilepsie) Psychiques (sédation, confusion, anxiété, indifférence psychomotrice, dépression) Endocriniens et métaboliques (hyperprolactinémie, prise de poids, diabète, hyponatrémie de dilution) Sexuels (impuissance, frigidité) Cardiaques (allongement du QT, risque de mort subite) Divers (leucopénie, granulocytose, tératogénicité, photosensibilisation, rétention biliaire, cytolyse hépatique, dépôt cornéen)

18 Instauration du traitement neuroleptique (interrogatoire) Faire lhistorique du traitement psychotrope déjà reçu et de lefficacité procurée Senquérir des médicaments actuellement pris par le patient pouvant être à lorigine dinteractions (y compris des médicaments ne nécessitant pas de prescription, tels des laxatifs pouvant causer une hypokaliémie) Rechercher des ATCD cardiaques personnels ou familiaux (syndrome du QT long congénital, pouvant être à lorigine de syncopes), des ATCD dadénome prostatique et de glaucome aigu (risque daggravation par les effets antichol.) Rechercher une insuffisance rénale ou hépatique pouvant retentir sur le métabolisme du médicament prescrit

19 Instauration du traitement neuroleptique (ex. cliniques et paracliniques préalables et surv.) Examen clinique préalable : examen neurologique (signes neurologiques mineurs) Biologie préalable: NFS, créatinine, bilan hépatique, glycémie, ionogramme sanguin, triglycérides et cholestérol ECG, EEG (en cas dATCD de comitialité) avant le traitement et ECG sous traitement Surveillance clinique : température, tension artérielle, transit intestinal, mouvements anormaux, poids et BMI

20 Observance médicamenteuse Elle dépend de plusieurs facteurs, dont la conscience que le malade a des bénéfices procurés par le traitement Elle est à surveiller tout au long de la prise en charge La mauvaise observance ne peut être attribuée aux EI car ils ne sont pas plus fréquents chez les patients qui interrompent leur traitement que chez les autres (Ayuso- Gutierrez et del Rio Vega, 1997)

21 Première cause de rechute: la mauvaise observance 73% des patients saggravant et nécessitant une hospitalisation ne prennent pas correctement leur traitement (Ayuso-Gutierrez et coll., 1997). Les facteurs suivants sont impliqués: –défaut dinsight –déni de la maladie –croyances négatives liées au traitement –EI des NL (les patients invoquent le syndrome parkinsonien, les troubles sexuels et la prise de poids, sans quon retrouve + fréquemment ces EI chez les non observants) –isolement social –attitude familial négative à légard du traitement –manque dinformation appropriée quant à la nature de la maladie et aux bénéfices attendus du traitement

22 Autres causes de rechute Evolution propre de la maladie Facteurs pharmacologiques –dose minimale efficace –utilisation des formes retard –traitement uniquement lors de lapparition des premiers signes non spécifiques de rechute (perte dappétit, insomnie, anxiété, fluctuations de lhumeur). Cette dernière manière de procéder conduit à + de rechutes. –20-30% des patients répondent partiellement ou sont non répondeurs aux NL typiques (Ayuso-Gutierrez et coll., 1997) Facteurs psycho-sociaux Consommation dalcool ou de drogue

23 Prévention des rechutes A quelle dose prescrire les médicaments ? Les doses standards préviennent mieux les rechutes que des doses très réduites (Ayuso- Gutierrez et del Rio Vega, 1997) La recherche de la dose minimale efficace est recommandée

24 Electroconvulsivothérapie (ECT) La schizophrénie nest pas une indication de première intention dECT. Les neuroleptiques ont montré leur supériorité dans cette indication (Lôo et de Carvalho, 1995) Elle peut être associée aux neuroleptiques (dont la posologie est diminuée pour limiter les EI de lECT que sont lamnésie et la confusion), en deuxième intention dans certaines formes cliniques (trouble schizo-affectif, épisode catatonique, forme paranoïde sévère avec risque vital, épisode aigu résistant aux médicaments) Elle permet de potentialiser leffet des médicament Elle nest indiquée quen phase aiguë et jamais en phase chronique. Son effet est peu durable (séances dentretien?) Un plus grand nombre de séances est nécessaire que chez le bipolaire (on ne peut juger de son efficacité avant 20 séances)

25 Anticholinergiques Traitement des dyskinésies aiguës, indiqué sur une durée brève (conférence de consensus de 1994) si la réduction de la posologie des neuroleptiques na pas fait disparaître les symptômes Inefficaces dans lakathisie (qui répond mieux aux benzodiazépines ou aux bêta-bloquants) Contre-indiqués dans les dyskinésies tardives quils peuvent aggraver

26 Antidépresseurs Contre-indiqués dans la phase aiguë, même en présence de symptômes dallure dépressive Indiqués lorsquil existe une symptomatologie dépressive en dehors de la phase aiguë (dépression post-psychotique), en association avec un neuroleptique Cette association réduirait le risque suicidaire La prudence simpose de toutes façons pour éviter leffet délirogène des antidépresseurs

27 Benzodiazépines Potentialisation des effets sédatifs des antipsychotiques permettant demployer des doses moins importantes (Wolkowitz et Pickar, 1991) Durée de prescription limitée du fait de leurs EI (dépendance, amnésie antérograde, diminution du tonus musculaire)

28 Thymorégulateurs Indiqués en association dans les états dexcitation délirante atypique, les troubles schizo-affectifs, lagressivité et les formes résistantes Trois molécules: valproate (inhibiteur enzymatique doù une possible potentialisation des effets du neuroleptique), carbamazépine (inducteur enzymatique doù une possible réduction des effets du neuroleptique; ne pas associer au valproate), lithium (avec surveillance de la lithémie; les phénothiazines augmente le passage transmembranaire du lithium; association déconseillée avec lhalopéridol et la carbamazépine du fait dun risque de neurotoxicité)

29 Références médicales opposables (Journal officiel du ) Il n y a pas lieu d administrer demblée, à titre préventif, des correcteurs anticholinergiques lors de la mise en route d un traitement neuroleptique, sauf chez des malades à risque (sujet âgé, antécédents de syndrome parkinsonien…) Il ny a pas lieu, du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets secondaires atropiniques), dassocier deux correcteurs anticholinergiques Il ny a pas lieu, dans le traitement dentretien de la psychose, dassocier deux neuroleptiques, même s ils sont à polarité distincte, sauf si leur prescription est argumentée et régulièrement réévaluée

30 Recommandations de la conférence de consensus américaine de 1999 J Clin Psychiatry 1999; 60 (suppl 11) Recommandation 1: traitement de 1 ère intention dun épisode aigu Recommandation 2: CAT en cas de réponse insuffisante au traitement de première intention Recommandation 3: CAT face à un abus de substance ou à un défaut dobservance Recommandation 4: choix du médicament face à un symptôme spécifique Recommandation 5: choix du médicament pour éviter les effets indésirables Recommandation 6: phase d entretien Recommandation 7: conseils posologiques Recommandation 8: changement dantipsychotique

31 Recommandation 1: traitement de 1 ère intention dun épisode aigu

32 Recommandation 2: CAT en cas de réponse insuffisante au traitement de 1 ère intention ayant été poursuivi 3-8 semaines en cas de réponse thérapeutique faible ou nulle ou 5-12 semaines en cas de réponse partielle

33 Recommandation 3A: CAT face à un abus de substance

34 Recommandation 3B: CAT face à un défaut dobservance

35 Recommandation 4: choix du médicament face à un symptôme spécifique

36 Recommandation 5: choix du médicament pour éviter les effets indésirables

37 Recommandation 6: phase dentretien

38 Recommandation 7: conseils posologiques 7A: Médicaments par voie orale 7B: Médicaments daction prolongée

39 Recommandation 8A: quand instaurer et quand ne pas instaurer un atypique

40 Recommandation 8B: comment faire le changement

41 CAT face à une résistance des symptômes

42 Conclusion Le traitement de la schizophrénie doit intégrer plusieurs modalités thérapeutiques Les antipsychotiques sont un des éléments essentiels du traitement, mais pas le seul. Ils ont à la fois un rôle curatif et de prévention des rechute. Ils doivent souvent être prescrits au long cours Il faut sefforcer dobtenir une prise de conscience minimale quant à lutilité des médicaments, gage dobservance et dimplication dans le traitement Une réinsertion socio-professionnelle est généralement indispensable


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