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Colites en dehors de la RCH. COLITE A CLOSTRIDIUM DIFFICILE 1 • Tableau clinique : colite pseudomembraneuse : - diarrhée, évt crampes abdominales - fièvre.

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1 Colites en dehors de la RCH

2 COLITE A CLOSTRIDIUM DIFFICILE 1 • Tableau clinique : colite pseudomembraneuse : - diarrhée, évt crampes abdominales - fièvre - hyperleucocytose - hypoalbuminémie (entéropathie exsudative) - colite sévère - colite asymptomatique - mégacolon toxique - choc endotoxinique

3 COLITE A CLOSTRIDIUM DIFFICILE 2 • Diagnostic : présence de la toxine dans les selles - par test direct - via une coproculture endoscopie (rectosigmoïdoscopie):avec biopsie

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6 COLITE A CLOSTRIDIUM DIFFICILE 3 • Traitement : - arrêter si possible les antibiotiques en cause - éviter ralentisseurs du transit ET - soit métronidazole oral (Flagyl R)250 mg 4x/j x 10 jours (iv si absorption impossible) - soit vancomycine orale (VancocinR) : coûteux; 125 mg 4 x/j x 10 jours(jamais iv !)

7 COLITE A CLOSTRIDIUM DIFFICILE 4 • En cas de récidive (10 à 20 % des cas) : 2e cure de métronidazole ou vancomycine (! souches resistantes au métronidazole) Discuter la chirurgie (colectomie subtotale) en cas de perforation, péritonite, aggravation d'une défaillance organique (choc, SDRA, insuffisance rénale), colite sévère réfractaire au traitement

8 COLITE A CLOSTRIDIUM DIFFICILE 5 • Mesures d'hygiène - hygiène fécale stricte : port de gants, lavage de mains avec des produits sporicides (solutions iodées) - isolement du malade à la période initiale Autres germes potentiellement responsables: Klebsiella oxytoca

9 Colite ischémique Présentation clinique • Triade: – Douleurs abdominales crampiformes, + souvent gauches – Diarrhées (60%) – Rectorragies (80%) • Evolution en 3 stades: – Hyperactive: douleurs, diarrhées, rectorragies – Paralytique: douleur diminue, abdomen tendu, ballonné, ileus – Choc: fuite hydro-électrolytique massive, acidose, slt 10-20% patients

10 Colite ischémique Diagnostic différentiel • Diagnostic différentiel • Colite infectieuse • Maladie inflammatoire intestinale • Diverticulite Colite ischémique 1

11 Colite ischémique Etiologies • Occlusive versus non occlusive • Non occlusive: – Bas débit – Embolie (origine cardiaque) – Chirurgie aorto-iliaque – Hypercoagulabilité ? • antiphospholipides • facteur V Leiden – Spasme vasculaire • digoxine sumatriptam • cocaïne

12 Colite ischémique Diagnostic 1 • Biologie: – pas de signe spécifique – CPK, LDH: signes nécrose tissulaire leucocytose > 20000/µl, acidose: gangrène • ASP – souvent non spécifique – DistensionPneumatose (forme sévère) • TDM – épaississement paroi colique – distribution segmentaire lésions • Colonoscopie – muqueuse pâle, pétéchies nodules sous-muqueux bleuâtres – formes + sévères: ulcérations, pseudomembranes distribution segmentaire, rectum épargne, évolution rapide

13 Colite ischémique Diagnostic 2 • Echo-doppler: – bonne analyse flux proximal – absence flux paroi colique (pronostic !) • Angiographie: – svt normalisation au moment examen – atteinte distale non visualisée

14 • Traitement • Rarement: revascularisation (embolectomie, angioplastie, bypass) car atteinte vasculaire proximale peu fréquente. • Forme non gangrenée – diète stricte, sonde nasogastrique si iléus – hydratation intraveineuse – antibiothérapie – suivi clinique et biologique • Forme gangrenée (nécrose transmurale): – Chirurgie urgente

15 Colite ischémique Traitement • Rarement: revascularisation (embolectomie, angioplastie, bypass) car atteinte vasculaire proximale peu fréquente. • Forme non gangrenée – diète stricte, sonde nasogastrique si iléus – hydratation intraveineuse – antibiothérapie – suivi clinique et biologique • Forme gangrenée (nécrose transmurale): – Chirurgie urgente

16 Colite ischémique Pronostic • Fonction comorbidité. • Ischémie non occlusive: – Récupération ad integrum – Formes + sévères: sténoses • Mortalité: – Formes gangrenées: 50-75% – Formes non gangrenées: 6%. • Evolution vers chronicité: 20% • Anticoagulation dans forme associée à thrombose veineuse mésentérique ou embolique • Antiagrégants: ?

17 colites microscopiques • Les colites microscopiques se définissent par l’association d’une diarrhée chronique, d’un aspect endoscopique normal de la muqueuse à la coloscopie et d’une inflammation chronique de la muqueuse colique en histologie. Elles constituent un type de maladies inflammatoires chroniques intestinales distinct de la RCH et de la maladie de Crohn colique. • Il existe 2 types histologiques principaux de colites microscopiques: les colites lymphocytaires et les colites collagènes.

18 colites microscopiques 2 • Les anomalies histologiques suivantes sont communes aux 2 types de colites microscopiques : a) perte d’intégrité de l’épithélium de surface ; b) augmentation du nombre des lymphocytes intra-épithéliaux (>= 20 % en cas de quantification) ; c) infiltrat inflammatoire de la lamina propria avec prédominance de cellules mononuclées. L’augmentation d’épaisseur de la bande collagène sous-épithéliale (> 10 µm en cas de mesure) est propre à la colite collagène (figure). • Habituellement, les colites microscopiques sont en apparence idiopathiques. • Néanmoins, plusieurs médicaments pris au long cours, dont la liste s’accroît régulièrement (notamment certains veinotoniques, la ticlopidine, le lansoprazole), peuvent être responsables d’une colite microscopique réversible à l’arrêt du traitement. La responsabilité de tous les traitements pris au long cours par les malades chez qui l’on porte le diagnostic de colite microscopique doit donc être envisagée. Par ailleurs, il paraît maintenant vraisemblable qu’une colite microscopique puisse être déclenchée par une infection bactérienne, en particulier à Yersinia spp

19 colites microscopiques 3 • Presque une fois sur 2, les colites microscopiques débutent de façon aiguë, comme une gastro-entérite. • Les colites microscopiques atteignent volontiers les femmes après 50 ans et sont une fois sur deux associées à des maladies auto-immunes (telles que la maladie coeliaque) ou inflammatoires (telles que la polyarthrite rhumatoïde). • Les colites microscopiques sont responsables d’une diarrhée chronique souvent d’intensité fluctuante, faite de selles liquides, réparties dans la journée, impérieuses (fréquents accidents d’incontinence) et peu sensibles aux ralentisseurs du transit. L’état général est conservé mais une perte de poids est possible. Biologiquement, un déficit hydro-sodé et une hypokaliémie sont possibles.

20 colites microscopiques 4 • L’activité anatomo-clinique des colites microscopiques tend à s’atténuer spontanément avec le temps. • La plupart des colites lymphocytaires et une bonne partie des colites collagènes s’éteignent ainsi avant le troisième anniversaire de la maladie. • Pendant la phase de diarrhée chronique, lorsque les traitements symptomatiques seuls sont insuffisants, les corticoïdes systémiques, en particulier le budésonide, sont habituellement efficaces. • Dans les rares cas sévères et réfractaires de colite microscopique, un recours au sous-salicylate de bismuth, à l'azathioprine, voire à la chirurgie (proctocolectomie) est discuté.

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