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Manuel et procédure V2010 11 « La certification V2010 : Présentation des orientations, du manuel et de la procédure »

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1 Manuel et procédure V « La certification V2010 : Présentation des orientations, du manuel et de la procédure »

2 Manuel et procédure V Bilan contrasté de 10 ans de certification Un effet important sur la structuration des démarches qualité et la culture qualité Un processus jugé trop lourd par les ES Un sens général insuffisamment précis

3 Manuel et procédure V Positionnement de la certification La certification HAS est une certification d’établissement La certification évalue –L’existence d’un processus d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins –L’atteinte d’un niveau de qualité sur des points jugés essentiels La certification s’inscrit dans la régulation du système de santé par la qualité –Articulation avec les structures de régulation en amont et en aval de la certification –Articulation de la certification avec les autres mécanismes d’évaluation externe

4 Manuel et procédure V2010 Le manuel V 2010

5 Manuel et procédure V Structure du manuel V2010 Le management de l’établissement Chapitre 1 Le management de l’établissement Chapitre 1 La prise en charge du patient Chapitre 2 La prise en charge du patient Chapitre 2 Management de l’établissement –Management stratégique –Management des ressources –Management de la qualité et de la sécurité des soins Prise en charge du patient –Droits et place du patient –Gestion des données du patient –Parcours du patient –Prises en charges spécifiques –Evaluation des pratiques professionnelles

6 Manuel et procédure V Les choix rédactionnels du manuel Éléments d’appréciation

7 Manuel et procédure V Un manuel plus synthétique 28 références (44 en V 2007) 82 critères (138 en V2007)

8 Manuel et procédure V2010 Une approche en expansion dans les systèmes d’accréditation internationaux Une condition de l’efficacité de la démarche Des pratiques considérées de façon consensuelle comme incontournables Des conséquences sur l’ensemble du dispositif Les pratiques exigibles prioritaires

9 Manuel et procédure V Pratiques exigibles prioritaires du manuel V2010 PEP Définition des PEP sur autres prises en charge à venir, notamment en HAD et en santé mentale

10 Manuel et procédure V Introduction des indicateurs dans la certification Contexte –Généralisation d’indicateurs en cours en France (Ministère, HAS) –Utilisation d’indicateurs dans les systèmes d’accréditation au plan international Objectifs –Développer la culture de la mesure de la qualité des soins –Disposer de mesures factuelles de la qualité –Renforcer l’effet levier sur l’amélioration Perspectives –Poursuite du développement d’indicateurs –Recherche d’une couverture par les indicateurs des orientations la certification

11 Manuel et procédure V Critères en correspondance avec des indicateurs généralisés

12 Manuel et procédure V Évaluation des pratiques professionnelles dans la V2010 Critère 1f : Politique et organisation de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) Critère 28 a: Mise en œuvre des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) Évaluer le déploiement effectif des démarches d’EPP dans tous les secteurs d’activité clinique et médicotechnique Evaluer la mise en œuvre de modalités spécifiques dans certains secteurs »RMM en anesthésie-réanimation, en chirurgie, en cancérologie »RCP pour tous les secteurs assurant la prise en charge des patients en cancérologie Critère 28 b: Pertinence des soins Critère 28 c : Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique

13 Manuel et procédure V La procédure de certification V2010

14 Manuel et procédure V Documents d’entrée dans la procédure : La fiche d’interface HAS/ARH Un document en 2 volets initié par les ES Un circuit défini en attente de la constitution des ARS Pré-cadrage quant au traitement des informations relatives aux contrôles et inspections

15 Manuel et procédure V Allègement de la phase d’auto-évaluation Liberté laissée aux établissements de s’organiser comme ils le souhaitent en rappelant néanmoins l’intérêt de : –La pluriprofessionnalité –La prise en compte de l’ensemble des parties prenantes, en particulier les usagers Une auto-évaluation par critère –Sélection de la satisfaction des EA dans un menu déroulant –Points positifs/axes d’amélioration/plan d’action avec échéancier Une auto-évaluation par élément d’appréciation –Pour les Pratiques Exigibles Prioritaires Le suivi des décisions V2 sera assuré par un tableau spécifique

16 Manuel et procédure V Auto-évaluation Pour tous les critères Libellé de la référence Libellé du critère  NON APPLICABLE E1 Prévoir Réponses aux EA E2 Mettre en œuvre Réponses aux EA E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Libellé de l’élément d’appréciation Oui En grande partie Partiellement Non NA Libellé de l’élément d’appréciation Oui En grande partie Partiellement Non NA Libellé de l’élément d’appréciation Oui En grande partie Partiellement Non NA POINTS POSITIFS ( Actions mises en œuvre de manière pérenne par l’établissement, qui vont au-delà de la simple réponse à l’exigence) PLAN D'ACTIONS (À renseigner systématiquement pour les cotations C et D) PRINCIPAUX ÉLEMENTS DE PREUVE ACTIONS D’AMÉLORATIONÉ CHEANCIERMODALIT É S DE SUIVI A déterminer COTATIONA ou B ou C ou D SCORE% Pour chaque critère coté C ou D, l’établissement détermine une ou plusieurs actions d’amélioration dont il précise : l’objectif, l’échéancier et les modalités de suivi. Pour les critères côtés A et B, le renseignement du plan est facultatif. L’établissement liste par critère les éléments preuves principaux L’établissement a la possibilité de compléter les critères par la description de points positifs. Les points positifs sont des actions mises en œuvre de manière pérenne par l’établissement, qui vont au delà de la simple réponse à la réglementation.

17 Manuel et procédure V Périmètre des visites Renoncer à tout voir / Voir mieux ce que l’on voit Un tronc commun à tous les établissements comprenant : –Les Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP) –L’EPP –L’investigation des critères couplés aux indicateurs nationaux Des « modules spécifiques » : –Le suivi des décisions de la V2 –Les critères cotés C ou D dans l’auto-évaluation –Les critères renvoyant à des points signalés en amont de la visite via la fiche d’interface HAS/ARH –Quelques critères aléatoirement sélectionnés parmi les critères cotés A ou B par l’ES

18 Manuel et procédure V Dispositif de cotation des critères Cotation basée sur un calcul automatique Nombre de points attribué à chaque EA en fonction de son degré de satisfaction (Oui/Non/En grande partie/Partiellement) Pondération de ce nombre de point par « étape » Cotation A, B, C ou D obtenue à partir de la somme du nombre total de points sur le critère Pour les PEP : dispositif de calcul identique mais bornes de cotation décalées (score doit être plus élevé pour obtenir une cotation B)

19 Manuel et procédure V Dispositif de cotation des critères Critères Hors PEP Critères PEP

20 Manuel et procédure V Processus décisionnel Appliqué par critère Déclenché pour toute cotation C ou D Trois niveaux de « décision » : –recommandation, –réserve, –réserve majeure Lien automatique entre le score calculé et le niveau de décision par critère Pour les PEP : dispositif identique mais bornes décalées d’où des décisions + fréquentes et + fortes

21 Manuel et procédure V Décision de la HAS 5 niveaux de certification –Certification : aucune décision –Certification avec recommandation(s) : au moins une recommandation –Certification avec réserve(s) : au moins une réserve –Décision de surseoir à la décision de certification : au moins une réserve majeure –Non certification : possibilité de la prononcer en 1ère intention Travail avec la DHOS pour tirer toutes les conséquences d’une décision de non certification

22 Manuel et procédure V Rapport de certification Un rapport unique pour toutes les cibles mis en ligne dans son intégralité Les éléments du rapport : - Une présentation synthétique de l’ES -La réalisation et les résultats des inspections sanitaires -Le planning de visite -La présentation des résultats des indicateurs généralisés -Le suivi des décisions de la V2 -Les constats sur les différents critères -Des représentations visuelles graphiques en fonction des cotations (sur les PEP, positionnement de l’ES/moyennes) -La décision de la HAS

23 Manuel et procédure V Décision de la HAS La procédure contradictoire Deux phases : –Phase d’observations avant séance de délibération –Phase de contestations des décisions prises par la Haute Autorité de Santé.

24 Manuel et procédure V Les mesures de suivi Toutes les décisions feront l’objet d’un suivi –Réserves : rapport de suivi (sauf exception) –Réserves majeures : visite de suivi –Recommandations : choix entre levée (rapport ou visite) ou plan d’action avec échéancier –Introduction d’une nouvelle modalité : la visite ciblée

25 Manuel et procédure V V2010 Merci de votre attention


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