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LA GLANDE THYROIDE Docteur JC Mayer. 20 grammes forme de papillon 2 lobes 1 isthme à cheval sur la trachée 2 travers de doigts au dessus du sternum ANATOMIE.

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1 LA GLANDE THYROIDE Docteur JC Mayer

2 20 grammes forme de papillon 2 lobes 1 isthme à cheval sur la trachée 2 travers de doigts au dessus du sternum ANATOMIE

3 TSH si T3 T4 TSH

4 si T3 T4 TSH

5 PATHOLOGIE THYROIDIENNE PATHOLOGIE FONCTIONNELLE PATHOLOGIE MORPHOLOGIQUE PATHOLOGIE FONCTIONNELLE ET MORPHOLOGIQUE

6 PATHOLOGIE FONCTIONNELLE HYPERTHYROIDIE HYPOTHYROIDIE

7 PATHOLOGIE FONCTIONNELLE HYPERTHYROIDIE HYPOTHYROIDIE tachycardie cœur bradycardie tremblements muscles myotonie nervosité apathie agressivité système nerveux ralentissement hyperémotivité dépression diarrhée tube digestif constipation thermophobie thermogénèse frilosité

8 PATHOLOGIE MORPHOLOGIQUE LES GOITRES HOMOGENES LES NODULES LES GOITRES NODULAIRES

9 LES MOYENS D’ INVESTIGATIONS La clinique La biologie L’échographie La scintigraphie La cytoponction ( Autres )

10 LA CLINIQUE TEMPS ESSENTIEL DE LA PRISE EN CHARGE

11 LA CLINIQUE découvre ou confirme la dysthyroïdie Dysthyroïdie isolée ou associée à des anomalies cervicales? Permet parfois d’orienter d’emblée vers un diagnostic Oriente le choix des examens complémentaires

12 TECHNIQUE DE PALPATION CERVICALE

13 LA BIOLOGIE THYROIDIENNE INUTILE D’ETRE A JEUN !

14 TSH T4L +/- T3L +/- TRH ANTICORPS THYROGLOBULINE THYROCALCITONINE oriente vers une dysthyroïdie confirment ou infirment la dysthyroïdie orientent vers une étiologie de la dysthyroïdie surveillance des cancers différenciés opérés oriente vers un cancer médullaire de la thyroïde

15 Intérêt de pouvoir doser les hormones responsables de la maladie : pour faire le diagnostic de guérison pour détecter de façon précoce une récidive

16 L’ ECHOGRAPHIE

17 ECHOGRAPHIE THYROIDIENNE

18 EXAMEN OPERATEUR DEPENDANT DIFFICILE A INTERPRETER PAR UN TIERS D’ OÙ LA NECESSITE D’ UN COMPTE RENDU PRECIS Aspect global du parenchyme thyroïdien Dimensions des lobes et de l’isthme Échogénéïté du parenchyme Présence ou non de lésions nodulaires Nombre Topographie Dimensions aspects

19 ECHOGRAPHIE NORMALE Coupe longitudinale Coupe transversale Lobe ≠ 45 x 15 mm Lobe ≠ 15 x 15 mm Isthme ≠ 2 mm

20 ISO-ECHOGENE HYPO-ECHOGENE

21 ECHOGRAPHIE NORMALE Coupe transversale m. sterno-cléïdo-hyodien oesophage Carotide interne m. long du couOmbre trachéale

22 LA SCINTIGRAPHIE

23 Dispersion de la source dans l’organisme Captation de la source par l’organe cible Visualisation de l’organe cible Destruction de l’organe cible source traceuse si source γsi source β - aspect diagnostique de la MN aspect thérapeutique de la MN

24 MEDECINE NUCLEAIRE

25 RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE

26 X Y rôle du circuit de positionnement

27

28 SCINTIGRAPHIE A LA GAMMA-CAMERA

29 PROTOCOLE non à jeun 100 MBq de Tc99m* IV scintigraphie 1/4 d’heure après contre-indication : grossesse ou risque de grossesse

30 NECESSITE D’UN BON CONTRASTE PAS DE SURCHARGE IODEE PAS DE TRAITEMENT HORMONAL

31 Scintigraphies thyroïdiennes normales Fixation « normale basse » Fixation « normale haute »

32 PATHOLOGIE THYROIDIENNE NON NODULAIRE

33 LE GOITRE BANAL

34 GOITRE BANAL EUTHYROIDIEN

35 idem à thyroïde normale mais « en gros »

36 LES HYPERTHYROIDIES Maladie de Basedow Hashitoxicose Thyroïdite du post partum Thyroïdite subaiguë diffuse de De Quervain Hyperthyroïdie par surcharge iodée Hyperthyroïdie factice  Importance de la biologie dans le diagnostic positif dans le diagnostic étiologique dans le suivi dans le diagnostic de guérison

37 JF 27 ans hyperthyroïdie clinique +++ goitre vasculaire orbitopathie

38 maladie de Basedow FT4 = 74 pmole/l FT3 = 25 pmole/l TRAB = 36 acTPO = 780

39

40 Suivi de maladie de Basedow

41 Maladie de basedow: traitement Symptomatique : Bbloquants, repos, sédatifs Spécifique SUJET SANS GOITRE Jeune : ATS Si récidive : chirurgie Agé : I131 GOITRE chirurgie

42 Anti-thyroïdiens de synthèse Néomercazole PTU (propylthiouracile) Basdene Long : mois 50 % de rechute la première année

43 JF 32 ans hyperthyroïdie clinique +

44 hashitoxicose FT4 = 32 pmole/l FT3 = 8 pmole/l TRAB = 2 acTPO = 1680

45

46 JF 27ans douleurs cervicales irradiant dans les oreilles +++ nervosisme glande indurée

47 FT4 = 25 pmole/l FT3 = 6 pmole/l TSH = 0,08 mUI/l acTPO = 70 Thyroïdite subaiguë de DE QUERVAIN

48

49 H 72 ans lourds antécédents cardio-vasculaires Hyperthyroïdie clinique TSH = 0,02 mUI/l

50

51 Hyperthyroïdie induite par une surcharge iodée

52 Médicamenteuse Cordarone +++ Une centaine de médicaments contenant de l’érythrosine Interventionnelle Scanner avec injection d’iode Chirurgie

53 LES HYPOTHYROIDIES Thyroïdites autoimmunes Hypothyroïdies iatrogènes ATS lithium amiodarone thyroïdectomie post radique Hypothyroïdie transitoire post DE QUERVAIN

54 La scintigraphie n’a pas d’intérêt Homogène +/- hyperfixante au début +/- hérérogène et hypofixante ensuite Aspect échographique variable mais généralement démonstratif en cas de thyroïdite chronique

55 F 42 ans Asthénie chronique tantôt chaud, tantôt froid RAS par ailleurs

56

57 TSH = 7,5 mUi/l FT4 = 12 pmole/l acTPO = 890 U/ml Thyroïdite chronique autoimmune Hypothyroïdie fruste

58 Thyroïdite chronique auto-immune Aspect multi cloisonné en « nid d’abeilles »

59 Thyroïdite chronique auto-immune Aspect pseudonodulaire en « peau de léopard »

60 LA PATHOLOGIE THYROIDIENNE NODULAIRE

61 LES GOITRES HETERO-NODULAIRES

62 H 67 ans aucunes doléances

63

64 FT4 = 19 pmole/l TSH = 0,23 mUI/l GMHN euthyroïdien

65 F 74 ans tachyarythmie cardiaque TSH = 0,02 mUI/l

66 FT4 = 24 pmole/l FT3 = 5,6 pmole/l TSH = 0,02 mUI/l GMHN toxique plongeant

67 LE NODULE THYROIDIEN Conduite à tenir

68 VOUS AVEZ DIT «NODULE» ?

69 NODULE CLINIQUE TUMEFACTION CERVICALE VISIBLE OU PALPABLE DANS L’AIRE ANATOMIQUE DE LA THYROIDE

70 NODULE CLINIQUE

71 Dr Jean-Claude MAYER

72 NODULE DROIT

73 NODULE MEDIAN

74 NODULES MULTIPLES SUR GOITRE

75 NODULE «ECHOGRAPHIQUE» FORMATION INTRATHYROIDIENNE CIRCONSCRITE, INDIVIDUALISEE DU RESTE DU PARENCHYME PAR UN HALO OU/ET UNE ECHOGENEITE DIFFERENTE

76 NODULE ECHOGRAPHIQUE SOLIDE (coupe longitudinale)

77 NODULE ECHOGRAPHIQUE SEMI LIQUIDIEN (coupe longitudinale)

78 NODULE ECHOGRAPHIQUE LIQUIDIEN (coupe longitudinale)

79 CIRCONSTANCES DE DECOUVERTES Autodécouverte fortuite d’une tuméfaction cervicale: ( boule dans le cou ) Découverte à l’occasion d’un examen médical: ( Gynéco, ORL, médecine préventive ) Symptômes fonctionnels: ( gène cervicale..) Installation brutale avec douleurs Autres 33% 29% 17% 13% 8%

80 LE NODULE THYROIDIEN EST FREQUENT 2,5 à 4% si clinique 30 à 50% si échographie plus de 50% si nécropsie PREVALENCE CHEZ L’ADULTE:

81 LA CRAINTE DE LA MALIGNITE EST RESSENTIE COMME LA PREOCCUPATION ESSENTIELLE DU CLINICIEN

82 POURTANT... Le cancer de la thyroide est rare ( incidence 2,5/ ) Moins de 10% des nodules explorés sont cancéreux 60% sont papillaires de bon pronostic Dr Jean-Claude MAYER

83 D’où... Quels sont les nodules que l’on peut surveiller? Quels sont les nodules qu’il vaut mieux opérer? Quelles sont les investigations à prévoir pour faire ce choix?

84 LES MOYENS D’INVESTIGATIONS La clinique La biologie L’échographie La scintigraphie La cytoponction ( Autres ) Dr Jean-Claude MAYER

85 LA CLINIQUE

86 découvre ou confirme la tuméfaction cervicale tuméfaction unique ou associée à d’autres anomalies cervicales? Permet parfois d’orienter d’emblée vers un diagnostic Oriente le choix des examens complémentaires

87 LA BIOLOGIE THYROIDIENNE Dr Jean-Claude MAYER

88 TSH T4L +/- T3L ANTICORPS THYROGLOBULINE THYROCALCITONINE oriente vers une dysthyroïdie associée au nodule confirment ou infirment la dysthyroïdie orientent vers une étiologie de la dysthyroïdie surveillance des cancers différenciés opérés oriente vers un cancer médullaire de la thyroïde

89 L’ECHOGRAPHIE

90 NODULE HYPER-ECHOGENE NODULE FAUSSEMENT HYPER-ECHOGENE

91 CRITERES DE BENIGNITE caractère entièrement liquide caractère hyper-échogène homogène contours nets et réguliers nodules multiples présence d’un liseré hypo-échogène «de sécurité» absence d’adénopathies Type I ou II en mode doppler couleur

92 CRITERES DE MALIGNITE caractère entièrement solide caractère hypo-échogène limites floues ou/et irrégulières absence de halo présence de µ-calcifications présence d’adénopathies Type III en mode doppler couleur

93 VASCULARISATION EN MODE DOPPLER COULEUR TYPE I : pas de vascularisation TYPE II : vascularisation périphérique TYPE III : vascularisation intralésionnelle TYPE IV : vascularisation diffuse

94 Vascularisation TYPE III

95 NODULE PLUTOT RASSURANT NODULE PLUTOT SUSPECT

96 Nombreux critères échographiques péjoratifs

97 Nodule finalement cancéreux

98 LA SCINTIGRAPHIE

99 NON OPERATEUR DEPENDANTE VISE A CLASSER LES NODULES EN : nodule HYPERFIXANT NORMOFIXANT HYPOFIXANT FROID LIMITE DE DETECTION DE 8 A 10 mm

100 NODULE HYPERFIXANT

101 NODULE ISOFIXANT

102 NODULE HYPOFIXANT

103 NODULE FROID

104 LA CYTOPONCTION

105 TECHNIQUE DE PONCTION aiguille fine de 0,5 à 0,7 mm pas d’anesthésie locale 90° / à la peau + geste franc en périphérie des gros nodules avec ou sans aspiration

106 REPERAGE ECHOGRAPHIQUE DU NODULE

107 PONCTION DU NODULE

108 ETALEMENT SUR LAME DU PRELEVEMENT

109 ANALYSE MICROSCOPIQUE DU PRELEVEMENT

110 CONFIRMATION HISTOLOGIQUE DU CANCER

111 TRES OPERATEURS DEPENDANTE ( préleveur et lecteur ) EXPRESSION DES RESULTATS : cytologie non significative 3 à 20% absence de cellules suspectes de malignité +/- 70% cytologie suspecte 10 à 30% cytologie maligne 5 à 10%

112 PRISE EN CHARGE DU NODULE THYROIDIEN (il y a quarante ans) Dr Jean-Claude MAYER

113 PRISE EN CHARGE D’UN NODULE THYROIDIEN SCINTIGRAPHIE HYPERFIXATION HYPOFIXATION EN PRINCIPE BENINRISQUE DE CANCER SURVEILLANCECHIRURGIE

114 PRISE EN CHARGE DU NODULE THYROIDIEN (aujourd’hui)

115 PRISE EN CHARGE DU NODULE ECHOGRAPHIQUE DE MOINS DE 1cm PAS DE SCINTIGRAPHIE ECHOGRAPHIE DANS 6 MOIS ET RECONSIDERATION DU PROBLEME Le nodule de moins de 1cm n’est donc justiciable D’ AUCUNE INVESTIGATION COMPLEMENTAIRE

116 NODULES INFRACENTIMETRIQUES

117 NODULE THYROIDIEN > 1 cm SIGNES D’ACCOMPAGNEMENT ? POURSUITE DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Calcitonine Bilan préopératoire ANTECEDENTS ? NODULE CHIRURGICAL ? NON OUI NON PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE ET POURSUITE DE LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE SI NECESSAIREDOULEURS CERVICALES +/- FIEVRE THYROIDITE SUBAIGUE? VS + SCINTI + ECHO INSTALLATION BRUTALE KYSTE HEMATIQUE? PONCTION +/- ECHO SUSPICION HYPOTHYROIDIE TSH + T4L + TPO ECHO SUSPICION HYPERTHYROIDIE TSH + T4L + TRAB SCINTI + ECHO

118 NODULE THYROIDIEN PALPABLE, SANS CONTEXTE CLINIQUE ET SANS SIGNE EVOCATEUR TSH DIMINUEE NORMALE AUGMENTEE SCINTIGRAPHIE T4L + TRAB + AcAntiTPO T4L + AcAntiTPO Prise en charge de l’hyperthyroïdie Prise en charge de l’hypothyroïdie POURSUITE DE LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DU NODULE

119 ECHOGRAPHIE PREMIERE DANS LA PRISE EN CHARGE D’UN NODULE THYROIDIEN ECHOGRAPHIE ANECHOGENE HYPERECHOGENE LES AUTRES PONCTION EVACUATRICE +/- EXAMEN CYTOLOGIQUE SCINTIGRAPHIE (?) ET CYTOLOGIE SURVEILLANCE ( TSH NORMALE ) Analyser critères échographiques franchement rassurants pas franchement rassurants

120 SURVEILLANCE D’UN NODULE SELON LA DECISION THERAPEUTIQUE SURVEILLANCECHIRURGIE CLINIQUE ECHO DANS 6 MOIS PAS D’EVOLUTIONEVOLUTION SURVEILLANCE ESPACEE REPRISE DU PROBLEME CANCERPAS DE CANCER PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE TSH à 3 MOIS +/- ECHO +/-SCINTI

121 CONCLUSION La prise en charge du nodule thyroïdien est bien codifiée donc apprendre le code et faire preuve d’un peu de bon sens pour rendre service au patient faire faire des économies à la sécurité sociale

122 Prise en charge du cancer différencié de la thyroïde

123 Première étape : chirurgie « totale » +/- curage ganglionnaire

124 Deuxième étape : totalisation isotopique après cicatrisation (4semaines) stimulation par TSH recombinante à J-2 et J-3 (Thyrogen © ) 3,7 GBq d’iode 131 à J 0 (  radioprotection) scintigraphie corps entier à J+3 mise sous traitement frénateur et sortie (  radioprotection)

125 Dispersion de la source dans l’organisme Captation de la source par l’organe cible Visualisation de l’organe cible Destruction de l’organe cible source traceuse si source γsi source β - aspect diagnostique de la MN aspect thérapeutique de la MN

126 LA GESTION DES DECHETS RADIOACTIFS Les d é chets liquides Stock é s dans des cuves pour d é croissance radioactive Dr Jean-Claude MAYER

127 Premier BCT post-op.

128 Conseils de radioprotection Autoris é ! si < à 2 heures Si n é cessaire …

129 Troisième étape : évaluation à trois mois (hospitalisation de jour) examen clinique radio pulmonaire scintigraphie osseuse +/- scanner cervico-thoracique +/- dosage de la thyroglobuline (  rôle du biologiste)

130 Troisième étape : évaluation à six mois (hospitalisation) examen clinique radio pulmonaire +/- scintigraphie osseuse +/- scanner cervico-thoracique +/- dosage de la thyroglobuline sous stimulation par TSH recombinante (  rôle du biologiste)

131 Ensuite… Surveillance par dosage de la Tg sous freinage Si augmentation :  Tg sous Thyrogen© Si augmentation :  recherche de métastases D’où l’importance capitale d’un dosage fiable

132 1: foyer cervical haut droit 2 : foyer sus-claviculaire droit 1 2 SCINTIGRAPHIE 131 I* 3,7 GBq + Thyrogen ©

133


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