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FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE.

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1 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 FMC TOUVRE LE 26/02/2010 GOITRES ET NODULES THYROÏDIENS Docteur CERF Thierry Docteur CERF Thierry Docteur COMTE Marc Docteur COMTE Marc EXPERT: Docteur DELCOURT Anne-Christine EXPERT: Docteur DELCOURT Anne-Christine

2 OBJECTIFS SAVOIR EXAMINER UNE THYROÏDE SAVOIR EXAMINER UNE THYROÏDE PRESENTIR LE DIAGNOSTIC: CANCER, AUTRES PATHOLOGIES THYROIDIENNES PRESENTIR LE DIAGNOSTIC: CANCER, AUTRES PATHOLOGIES THYROIDIENNES CONNAITRE LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES A DEMANDER CONNAITRE LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES A DEMANDER QUAND ORIENTER AU SPECIALISTE? QUAND ORIENTER AU SPECIALISTE? QUEL SUIVI AU LONG COURS? QUEL SUIVI AU LONG COURS? QUELS TRAITEMENTS PROPOSER? QUELS TRAITEMENTS PROPOSER?

3 Pratiquez et commentez l'examen clinique de la thyroïde

4 Examen clinique et résultats Inspection: goitre ou nodules d'emblés visibles Inspection: goitre ou nodules d'emblés visibles Palpation: se placer à l'arrière du patient Palpation: se placer à l'arrière du patient -goitre homogène, diffus, élastique dans Basedow -goitre homogène, diffus, élastique dans Basedow -goitre irrégulier, très ferme dans Hashimoto -goitre irrégulier, très ferme dans Hashimoto -goitre dur douloureux contexte fébrile de grippe dans De Quervain -goitre dur douloureux contexte fébrile de grippe dans De Quervain -nodule palpé= suspect -nodule palpé= suspect -recherche d'adénopathies associées -recherche d'adénopathies associées

5 -tout élément thyroïdien ascensionne à la déglutition -tout élément thyroïdien ascensionne à la déglutition Auscultation: goitre vasculaire comme dans Auscultation: goitre vasculaire comme dans Basedow permet d'entendre un souffle

6 CAS N°1 Madame T. Laurence 41ans présente un nodule thyroïdien découvert à l'examen systématique, palpable avec notion de prise de poids 63kg (+5kg) et une asthénie.Pas d'antécédent d'irradiation. Madame T. Laurence 41ans présente un nodule thyroïdien découvert à l'examen systématique, palpable avec notion de prise de poids 63kg (+5kg) et une asthénie.Pas d'antécédent d'irradiation. QUEL(S) EXAMEN(S) DEMANDEZ VOUS ? QUEL(S) EXAMEN(S) DEMANDEZ VOUS ?

7 REPONSE: échographie, dosage TSH. REPONSE: échographie, dosage TSH. L'échographie confirme un nodule du pôle inférieur du lobe gauche isoéchogène avec une collerette hypoéchogène ( 23mm,22mm,12mm) L'échographie confirme un nodule du pôle inférieur du lobe gauche isoéchogène avec une collerette hypoéchogène ( 23mm,22mm,12mm) TSH=4,05mui/l TSH=4,05mui/l

8 Quels examens complémentaires proposez-vous ? Et pourquoi ?

9 REPONSES cas N°1 Suspicion de cancer: Suspicion de cancer: - Cytoponction ( anapath ) - Cytoponction ( anapath ) - Dosage Ac anti TPO ( marqueurs thyroïdites) - Dosage Ac anti TPO ( marqueurs thyroïdites) - Dosage thyrocalcitonine (marqueurs cancer médulaire) - Dosage thyrocalcitonine (marqueurs cancer médulaire)

10 Résultats du bilan: Cytoponction =benin Cytoponction =benin Ac anti TPO négatifs Ac anti TPO négatifs Thyrocalcitonine nl Thyrocalcitonine nl QUELLE EST VOTRE ATTITUDE MEDICALE? QUELLE EST VOTRE ATTITUDE MEDICALE?

11 Traitement freinateur par levothyrox, et 2eme echo de contrôle à 6 mois: Traitement freinateur par levothyrox, et 2eme echo de contrôle à 6 mois: - celle-ci montre une augmentation du volume du nodule. QUE DECIDEZ VOUS ?

12 2éme cytoponction 2éme cytoponction - révèle un aspect de lésions vésiculaires irrégulières. QUELLE EST VOTRE ATTITUDE ?

13 lobectomie droite Lanapath révèlera la présence dun nodule bénin.

14 CAS N°2 Monsieur K. denis 43ans présente depuis quelques temps une asthénie et des myalgies. Cliniquement: thyroïde palpable, nodule dt; Monsieur K. denis 43ans présente depuis quelques temps une asthénie et des myalgies. Cliniquement: thyroïde palpable, nodule dt; TSH=0,23 ; T4 nl. Echographie=nodule tissulaire mediolobaire droit (18mm,10mm,12mm) hypoéchogène avec microcalcifications.

15 Quels autres examens complémentaires proposez-vous ? Justifiez votre choix

16 REPONSES CAS N°2 SCINTIGRAPHIE: contexte dhyperthyroïdie, recherche nodule toxique. SCINTIGRAPHIE: contexte dhyperthyroïdie, recherche nodule toxique. CYTOPONCTION= sans intérêt; cancer EXCEPTIONNEL dans ce cas de figure. CYTOPONCTION= sans intérêt; cancer EXCEPTIONNEL dans ce cas de figure. Le dosage Ac anti TPO n'a pas été fait, pourquoi? Le dosage Ac anti TPO n'a pas été fait, pourquoi?

17 RESULTAT DU BILAN CAS N°2 SCINTIGRAPHIE SCINTIGRAPHIE seul exam indispensable=Nodule prétoxique. A demander dès que la TSH < 0,5 voir 0,8 - Dosage de AC anti TPO inutile: intérêt en cas dhypothyroïdie dans les thyroïdites auto immunes.

18 PROPOSITION THERAPEUTIQUE CAS N°2 CHIRURGIE CHIRURGIEou IODE 131 (retenue dans ce cas) IODE 131 (retenue dans ce cas)

19 Cas clinique N°3 Sandrine, 36 ans, est suivie pour une hypothyroïdie découverte en 2004 avec présence de 2 nodules thyroïdien. Cette patiente vient demménager dans la région, vous navez pas dautres informations sur son dossier médical; elle est traité par 50 ug de LEVOTHYROX; elle vient vous montrer ses résultats de biologie: TSH 1,73mUI/ml. Sandrine, 36 ans, est suivie pour une hypothyroïdie découverte en 2004 avec présence de 2 nodules thyroïdien. Cette patiente vient demménager dans la région, vous navez pas dautres informations sur son dossier médical; elle est traité par 50 ug de LEVOTHYROX; elle vient vous montrer ses résultats de biologie: TSH 1,73mUI/ml. Quel(s) examen(s) demandez vous et pourquoi ? Quel(s) examen(s) demandez vous et pourquoi ?

20 Réponse: ECHOGRAPHIE Réponse: ECHOGRAPHIE Thyroïde de taille No avec un micronodule dt et un nodule G de 16 x 11 x 8 contre 14 x 11 3 ans auparavant., hypoéchogène sans adénopathie. Thyroïde de taille No avec un micronodule dt et un nodule G de 16 x 11 x 8 contre 14 x 11 3 ans auparavant., hypoéchogène sans adénopathie.

21 Quelle est votre attitude médicale ? Argumentez votre décision.

22 scintigraphie 1 seul nodule significatif inf G, froid. 1 seul nodule significatif inf G, froid. quelles précautions ont été prise avant de réaliser la scintigraphie ?

23 Arrêt du LEVOTHYROX 30 jours avant examen. Arrêt du LEVOTHYROX 30 jours avant examen. la TSH est à 0.78 et les AC anti-thyroperoxydases sont à 304, ce qui confirme la dysauto-immunité thyroidienne.

24 CYTOPONCTION CYTOPONCTION Mais la scintigraphie nétait pas utile, lexamen clef est la CYTOPONCTION. Mais la scintigraphie nétait pas utile, lexamen clef est la CYTOPONCTION. Le résultat anapath révèle la présence de cellules présentant des irrégularités suspectes. Le résultat anapath révèle la présence de cellules présentant des irrégularités suspectes. QUELLE EST VOTRE ATTITUDE THERAPEUTIQUE?

25 Décision chirurgicale: Décision chirurgicale: LOBO-ISTHMECTOMIE G Anapath: carcinome papillaire variante vésiculaire. Totalisation de la thyroïdectomie dans un 2 ème temps; Une Iodothérapie* est proposée à la patiente: dans quel but ?, quelles en sont les modalités pratiques, quelle recommandations donnez vous à la patiente?

26 Le but du traitement est de réaliser une irradiation cellulaire avec de lI* des éventuelles cellules cancéreuse restantes. On va stopper la freination de ces cellules en arrêtant le levothyrox (prescrit du fait de la thyroïdectomie), pour stimuler les cellules thyroïdiennes et ainsi obtenir une fixation dI* maximale. Le but du traitement est de réaliser une irradiation cellulaire avec de lI* des éventuelles cellules cancéreuse restantes. On va stopper la freination de ces cellules en arrêtant le levothyrox (prescrit du fait de la thyroïdectomie), pour stimuler les cellules thyroïdiennes et ainsi obtenir une fixation dI* maximale. Le traitement se fait en chambre plombée en CHU Le traitement se fait en chambre plombée en CHU Le patient est informé: Le patient est informé:

27 Arret du LEVOTHYROX pendant 4 semaines Arret du LEVOTHYROX pendant 4 semaines Eviter tout apport diode pendant cette période: médicaments, bétadine, fruit de mer.. Eviter tout apport diode pendant cette période: médicaments, bétadine, fruit de mer.. Pendant lhospitalisation, dune durée de 3 jours, VISITE INTERDITE. Pendant lhospitalisation, dune durée de 3 jours, VISITE INTERDITE.

28 Pendant 30 jours après iode131: Evitez contact rapproché et prolongé avec lentourage pendant 8 jours mettre dans un sac plastique les protections urinaires, les pansements, les mouchoirs en papier. mettre dans un sac plastique les protections urinaires, les pansements, les mouchoirs en papier. garder le sac dans un local isolé pendant 90 jours puis le jeter dans la poubelle habituelle. garder le sac dans un local isolé pendant 90 jours puis le jeter dans la poubelle habituelle. Avoir une activité normale Avoir une activité normale Surveillance clinique et biologique (TSH) Surveillance clinique et biologique (TSH) Contrôle scintigraphique à 4 jours et 6 mois, echographique à 1 ou 2 ans. Contrôle scintigraphique à 4 jours et 6 mois, echographique à 1 ou 2 ans. PAS DE GROSSESSE AVANT 1 AN PAS DE GROSSESSE AVANT 1 AN

29 Nodules thyroïdien Fréquents: 5% de la population générale, 50%>60 ans Fréquents: 5% de la population générale, 50%>60 ans La découverte dun nodule thyroïdien implique le sous entendu suivant: cancer ou pas cancer ? La découverte dun nodule thyroïdien implique le sous entendu suivant: cancer ou pas cancer ? Les 1 er examens à demander sont léchographie et la TSH: Les 1 er examens à demander sont léchographie et la TSH: - TSH abaissée: contexte dhyperthyroïdie: exceptionnellement associée à un cancer; recherche dun nodule toxique ou pré toxique; foyer HYPERFIXANT à la SCINTIGRAPHIE. - TSH abaissée: contexte dhyperthyroïdie: exceptionnellement associée à un cancer; recherche dun nodule toxique ou pré toxique; foyer HYPERFIXANT à la SCINTIGRAPHIE. - TSH normale ou élevée: léchographie permet dorienter le diagnostic: - TSH normale ou élevée: léchographie permet dorienter le diagnostic:

30 L'échographie: L'échographie reconnaît un nodule>2mm, l'écho structure, le volume, recherche les adénopathies L'échographie reconnaît un nodule>2mm, l'écho structure, le volume, recherche les adénopathies Permet de guider la cytoponction. Permet de guider la cytoponction. Oriente sur létiologie, le nombre, la présence dadénopathies, envahissement de la capsule. L'écho ne peut affirmer bénin ou malin, mais oriente: Oriente sur létiologie, le nombre, la présence dadénopathies, envahissement de la capsule. L'écho ne peut affirmer bénin ou malin, mais oriente: -BENIN: hyper échogène, largement kystisé, Halo complet. Un nodule liquidien pur est bénin >98%. -BENIN: hyper échogène, largement kystisé, Halo complet. Un nodule liquidien pur est bénin >98%. MALIN: hypo échogène, mal limité, unicité, adénopathies cervicales, présences de micro calcifications, caractère hyper vascularisé. MALIN: hypo échogène, mal limité, unicité, adénopathies cervicales, présences de micro calcifications, caractère hyper vascularisé.

31 Le nodule cancéreux: 1) Rechercher des ARGUMENTS en faveur de la malignité : 1) Rechercher des ARGUMENTS en faveur de la malignité : - Terrain : jeune âge ou à l'opposé patients de plus de 60 ans avec un nodule isolé, sexe masculin. - ATCD personnels d'irradiation du cou, de traitement du Hodgkin, du cancer du sein, de cancer. - ATCD familiaux de cancers thyroïdiens. _ Signes cliniques locaux : nodule dur, douloureux, adhérent aux structures de voisinage, présence d'adénopathies cervicales. - Signes cliniques généraux: diarrhée motrice, flush ( cancer médullaire) ATCD

32 2) biologie: dosage de la Thyrocalcitonine. 2) biologie: dosage de la Thyrocalcitonine. à faire au moins une fois pour certains auteurs devant tout nodule. 3) échographie: critère de malignité: hypoechogène, mal limité… 3) échographie: critère de malignité: hypoechogène, mal limité… 4) : non indiquée lorsque la TSH est No. 4) Scintigraphie: non indiquée lorsque la TSH est No. révèle un nodule froid, seul 5% sont des nodules cancéreux. 5) Cytoponction à l'aiguille: fiabilité 84% à 98%, elle répond: - Bénin probable - Malin=chirurgie - Douteux(lésion vasculaire)=chirurgie - Ininterprétable=2éme Cytoponction La ponction sera renouveler facilement pour les nodules restés en place La ponction sera renouveler facilement pour les nodules restés en place

33 Traitement: Traitement: - chirurgical: loboisthmectomie ou thyroïdectomie totale selon la cytologie. - Tout nodule supérieur à 3,5 cm de diamètre est à opérer - Iode R*; complémentaire à la chirurgie, selon lhistologie.

34 Classification des cancers de la thyroïdes C'est un cancer rare, son incidence est de 5,57/ /an chez les femmes et de 1,67/100000/an chez les hommes. C'est un cancer rare, son incidence est de 5,57/ /an chez les femmes et de 1,67/100000/an chez les hommes. 1) LES CANCERS DORIGINE VESICULAIRE 1) LES CANCERS DORIGINE VESICULAIRE LES CANCERS DIFFERENCIES DE BON PRONOSTIC : 85 % LES CANCERS DIFFERENCIES DE BON PRONOSTIC : 85 % - papillaire (métastasent par voie ganglionnaire), les plus fréquents : 50 à 60 % - papillaire (métastasent par voie ganglionnaire), les plus fréquents : 50 à 60 % - vésiculaire (voie sanguine) : 10 à 20 % - vésiculaire (voie sanguine) : 10 à 20 % LES CANCERS PEU DIFFERENCIES DE MAUVAIS PRONOSTIC LES CANCERS PEU DIFFERENCIES DE MAUVAIS PRONOSTIC - vésiculaire peu différencié - vésiculaire peu différencié - anaplasique : 5 à 10 % - anaplasique : 5 à 10 % 2) LES CANCERS MEDULLAIRES SPORADIQUES OU FAMILIAUX (NEM2) 5 % 2) LES CANCERS MEDULLAIRES SPORADIQUES OU FAMILIAUX (NEM2) 5 % 3) LES AUTRES : lymphome, métastases : 1 % 3) LES AUTRES : lymphome, métastases : 1 % Rq: Les métastases des cancers thyroïdiens sont pulmonaires et osseuses. Rq: Les métastases des cancers thyroïdiens sont pulmonaires et osseuses.

35 Classification TNM La classification TNM aide à prévoir le pronostic aide à planifier le traitement La classification TNM aide à prévoir le pronostic aide à planifier le traitement T TUMEUR Tx tumeur non mesurée T TUMEUR Tx tumeur non mesurée T0 tumeur non accessible cliniquement T0 tumeur non accessible cliniquement T1 tumeur de moins de 1 cm T1 tumeur de moins de 1 cm T2 tumeur entre 1 et 4 cm T2 tumeur entre 1 et 4 cm T3 tumeur de plus de 4 cm limitée à la thyroïde T3 tumeur de plus de 4 cm limitée à la thyroïde T4 tumeur dépassant la capsule T4 tumeur dépassant la capsule Quand la classification repose sur l'anatomie pathologique la lettre p sera rajoutée. Quand la classification repose sur l'anatomie pathologique la lettre p sera rajoutée. N GANGLIONS Nx ganglions non mis en évidence N GANGLIONS Nx ganglions non mis en évidence N0 pas de ganglion N0 pas de ganglion N1 métastases N1 métastases M METASTASES M0 absence de métastase M METASTASES M0 absence de métastase M1 métastases M1 métastases

36 Métastase ganglionnaire d'un cancer thyroïdien

37 Les nodules toxiques Nodules « Chaud » à la scintigraphie, contexte dhyperthyroïdie du fait de la sécrétion dH thyroïdienne. Nodules « Chaud » à la scintigraphie, contexte dhyperthyroïdie du fait de la sécrétion dH thyroïdienne. Le traitement est chirurgical, ou curatif par administration diode R* Le traitement est chirurgical, ou curatif par administration diode R*

38 Nodules bénins Les nodules liquidiens peuvent être ponctionnés sil sont volumineux. Les nodules liquidiens peuvent être ponctionnés sil sont volumineux. Il feront lobjet dune simple surveillance. Il feront lobjet dune simple surveillance.

39 Arbre décisionnel nodule thyroïdien

40 Surveillance des nodules A) nodules cancéreux opérés: A) nodules cancéreux opérés: - surveillance clinique locale par la palpation. - Dosage de la thyroglobuline: la thyroglobuline (Tg) est le marqueur tumoral des cancers différenciés de la thyroïde; après thyroïdectomie totale, son taux doit être indétectable. Toute élévation de ce taux indique la persistance d'un processus pathologique. Le dosage de la Tg doit toujours être couplé à la recherche d'auto-anticorps anti-thyroglobuline qui interfèrent dans le dosage de la Tg, et après injection de THYROGEN. - Les scintigraphies corps entier à l'iode 131 réalisées sous thyrogen. - Echographie: Examen de choix quand il reste du parenchyme thyroïdien, mais aussi annuellement à la recherche dadénopathie. LA SURVEILLANCE EST MAINTENUE A VIE

41 B) Nodules toxiques B) Nodules toxiques pas de surveillance après TTT. C) Nodules bénins C) Nodules bénins la surveillance des nodules doit permettre de dépister déventuels cancers passés inaperçus lors des 1ers examens. Elle est assurée par le généraliste. Discussion de lintérêt dun TTT freinateur Echo et TSH sur un rythme à déterminer au cas par cas, tous les 12 à 18 mois au début puis plus espacées en labsence de modification.

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43 Michel, 67 ans, est porteur dun goitre plongeant découvert en Léchographie disait: volumineux nodule thyroïdien toto lobaire dt, bien limité évoquant un adénome, isthme épaissi goitreux, le lobe G est normal. Michel, 67 ans, est porteur dun goitre plongeant découvert en Léchographie disait: volumineux nodule thyroïdien toto lobaire dt, bien limité évoquant un adénome, isthme épaissi goitreux, le lobe G est normal. quel(s) examen(s) auriez vous demandé ? Cas clinique N° 4

44 Bilan thyroidien hormonal: TSH: 4.1; T4: 13.6 Bilan thyroidien hormonal: TSH: 4.1; T4: 13.6 SCINTIGRAPHIE: lobe dt légèrement hyperfixant SCINTIGRAPHIE: lobe dt légèrement hyperfixant RP: vérifier labsence de compression trachéale: RP: vérifier labsence de compression trachéale: RP normale RP normale quel(s) conseil(s) donnez vous au patient ?

45 1) Chirurgie 1) Chirurgie 2) Simple surveillance 2) Simple surveillance En labsence de chirurgie, comment organisez vous la surveillance ?

46 Cas clinique N°5 Dominique, 55 ans, est porteuse dun goitre découvert à lâge de 15; ATCD familiaux de goitre; la 1 ère écho date de Avril 1992: la thyroïde est globalement augmenté de volume, le parenchyme est homogène, échogène. Le bilan thyroidien est normal. Dominique, 55 ans, est porteuse dun goitre découvert à lâge de 15; ATCD familiaux de goitre; la 1 ère écho date de Avril 1992: la thyroïde est globalement augmenté de volume, le parenchyme est homogène, échogène. Le bilan thyroidien est normal. quelle surveillance auriez vous mis en place, et auriez vous instauré un traitement et lequel?

47 La dernière échographie ( Novembre 2008 ) révèle la présence de 2 nodules hypoéchogène, 13x11mm et 5mm. La dernière échographie ( Novembre 2008 ) révèle la présence de 2 nodules hypoéchogène, 13x11mm et 5mm. Quest ce que ça vous inspire ? Quest ce que ça vous inspire ?

48 CAS N°6 Madame RA. Ginette, 55ans présente des palpitations une colite trainante un amaigrissement (- 2Kg). La biologie découvre une hyperthyroïdie avec TSH=0,02mui/l,T4=20,33ng/l. Hyperleucocytose, L'échographie=thyroïde augmentée de volume. Les TRAK initiaux à 23.4 Madame RA. Ginette, 55ans présente des palpitations une colite trainante un amaigrissement (- 2Kg). La biologie découvre une hyperthyroïdie avec TSH=0,02mui/l,T4=20,33ng/l. Hyperleucocytose, L'échographie=thyroïde augmentée de volume. Les TRAK initiaux à 23.4

49 CAS N°6 Quel diagnostic évoquez-vous?

50 Réponses CAS N°6 Diagnostic=BASEDOW Diagnostic=BASEDOW

51 CAS N°7 Monsieur LA. Jonathan 31 ans présente des troubles digestifs à type de diarrhées chronique, une grande asthénie avec hypersomnie, des palpitations avec un bilan cardio normal, des picotements et larmoiement oculaire. La biologie =TSH à 0,18mui/l, T4 10,56 ng/l. Echographie thyroïdienne: volume légèrement augmentée. Monsieur LA. Jonathan 31 ans présente des troubles digestifs à type de diarrhées chronique, une grande asthénie avec hypersomnie, des palpitations avec un bilan cardio normal, des picotements et larmoiement oculaire. La biologie =TSH à 0,18mui/l, T4 10,56 ng/l. Echographie thyroïdienne: volume légèrement augmentée.

52 CAS N°7 Quels examens complémentaires demandez- vous?

53 Reponse cas N°7 Ac anti récepteur de la TSH Ac anti récepteur de la TSH Scintigraphie Scintigraphie

54 Commentaires Cas N°7 La scintigraphie montre une fixation homogène trop lente pour un Basedow, donc en faveur d'Hashimoto) La scintigraphie montre une fixation homogène trop lente pour un Basedow, donc en faveur d'Hashimoto) L'hyperthyroïdie existe dans la phase initiale d'Hashimoto, c'est un piège= « hashi toxicose » L'hyperthyroïdie existe dans la phase initiale d'Hashimoto, c'est un piège= « hashi toxicose »

55 GOITRES Le GOITRE: AUGMENTATION DE LA THYROÏDE >Visible >entièrement palpable >taille égale à première phalange du pouce du patient (OMS) Le GOITRE: AUGMENTATION DE LA THYROÏDE >Visible >entièrement palpable >taille égale à première phalange du pouce du patient (OMS) > examiner en se plaçant derrière le patient. Les anticorps anti thyroïde sont toujours indiqués (négatifs dans goitre simple, positifs dans thyroïdites chroniques). Les anticorps anti thyroïde sont toujours indiqués (négatifs dans goitre simple, positifs dans thyroïdites chroniques).

56 Echographie et doppler couleur le volume est > à 18 ml chez la femme et > à 20 ml chez lhomme. Goitre simple: isoéchogène Goitre simple: isoéchogène Hashimoto: hypoéchogène diffus hypo vasculaire en doppler. Hashimoto: hypoéchogène diffus hypo vasculaire en doppler. Basedow: hypoéchogène diffuse hyper vascularisé en doppler. Basedow: hypoéchogène diffuse hyper vascularisé en doppler. Thyroïdite subaigüe: plages hypoéchogène focales bilatérales mal limitées évolutives Thyroïdite subaigüe: plages hypoéchogène focales bilatérales mal limitées évolutives Thyroïdite suppurée (rare existe dans déficit immunitaire): collection aux parois épaisses, liquide non transonore. Thyroïdite suppurée (rare existe dans déficit immunitaire): collection aux parois épaisses, liquide non transonore. Calcul du volume = 0.52 x L x l x h Calcul du volume = 0.52 x L x l x h

57 La voilà

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59 Goitre simple TSH normale Carence en iode (hyperplasie pour assurer la synthèse hormonale des T4T3) Carence en iode (hyperplasie pour assurer la synthèse hormonale des T4T3) Génétique Génétique Hormonaux œstrogènes(femme, grossesse) Hormonaux œstrogènes(femme, grossesse) Tabac Tabac

60 Complications Multi nodulaire toxique hyperthyroïdie indépendante de la TSH Multi nodulaire toxique hyperthyroïdie indépendante de la TSH Compressif Compressif Goitre plongeant (Radiographie avec déviation trachéale, TDM thoracique sans injection d'iode visualise les risques). Goitre plongeant (Radiographie avec déviation trachéale, TDM thoracique sans injection d'iode visualise les risques).

61 AUTRES PATHOLOGIES REVELEES par un GOITRE Thyroïdite chronique ex HASHIMOTO Thyroïdite chronique ex HASHIMOTO - tendance à l'hypothyroïdie - Ac anti TPO marqueur de la maladie - Echo hypoéchogène, pseudo nodulaire. BASEDOW: Hyperthyroidie, TRAK élevés BASEDOW: Hyperthyroidie, TRAK élevés DE QUERVAIN DE QUERVAIN

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63 CHOIX THERAPEUTIQUE OU SURVEILLANCE DES GOITRES

64 Quelles pathologies extrathyroïdiennes ( digestives) peuvent faire baisser la TSH ???? voir avec l'expert

65 Pb T3 Demande exceptionnelle Demande exceptionnelle Le goitre multi nodulaire toxique : quand les nodules néoformés sont fonctionnels (nodules chauds captant l'iode) et autonomes vis à vis de la TSH (synthèse de T4 ou T3 indépendante de la TSH circulante) Le goitre multi nodulaire toxique : quand les nodules néoformés sont fonctionnels (nodules chauds captant l'iode) et autonomes vis à vis de la TSH (synthèse de T4 ou T3 indépendante de la TSH circulante)

66 AVIS Mise sur le marché en juin prochain de la DRONEDARONE, anti arythmique très voisin de l'Amiodarone mais sans effet thyroïdien. Mise sur le marché en juin prochain de la DRONEDARONE, anti arythmique très voisin de l'Amiodarone mais sans effet thyroïdien. Enfin fini les dosages TSH de surveillance des traitements par l'Amiodarone!! Enfin fini les dosages TSH de surveillance des traitements par l'Amiodarone!!

67 CONCLUSION Messages à retenir: Messages à retenir: > les nodules non cancéreux ne se transforment jamais en cancer. > lessor de limagerie est à lorigine dune pseudo « épidémie » de nodules. > La CYTOPONCTION est lexamen clef du diagnostic des nodules. > La petite taille nest pas un caractère rassurant du nodule. > le cancer thyroïdien différencié est de bon pronostic. > Un goitre plongeant ne devient que de plus en plus plongeant.

68 Prise en charge et surveillance du cancer thyroïdien Supplément proposé par le Dr DELCOURT

69 Prise en charge et surveillance du cancer thyroïdien Nouveau consensus établi en 2006 car: Nouveau consensus établi en 2006 car: Cancer rare: 1% Cancer rare: 1% 4 à 5000 Nvx cas / ans 4 à 5000 Nvx cas / ans Très bon pronostic Très bon pronostic Actuellement découverte fortuite dans 25% cas Actuellement découverte fortuite dans 25% cas 45% < 1 cm 45% < 1 cm Nécessité de sadapter au niveau de risque au niveau de risque

70 Prise en charge et surveillance du cancer thyroïdien – très faible niveau de risque : micro carcinomes < 1 cm uni focaux intra thyroïdiens ; – faible niveau de risque : carcinomes T1-T2, N0, M0 vésiculaires et papillaires bien différenciés ; – haut niveau de risque : carcinomes T3-T4, extension ganglionnaire (tout T, N1), métastase à distance (tout T, tout N, M1), histologies défavorables

71 surveillance du cancer thyroïdien Place essentielle de léchographie Utilisation de la TSH recombinante pour éviter la défreination, La scintigraphie TEP pour les formes sévères

72 Prise en charge et surveillance du cancer thyroïdien Traitement: Traitement: chirurgie chirurgie Iode radioactif Iode radioactif Traitement freinateur Traitement freinateur

73 CHIRURGIE 1 ou 2 temps: 1 ou 2 temps: interêt dun diagnostic pré opératoire en cas de nodule suspect pour meilleure préparation du geste chirurgical interêt dun diagnostic pré opératoire en cas de nodule suspect pour meilleure préparation du geste chirurgical Totalisation: Totalisation: pas dindication à ré-intervenir pour une tumeur infra-centimétrique, unique, sans extension chez les sujets jeunes (moins de 45 ans), pour les tumeurs pT1 de 10 à 20 mm de diamètre, unifocales, labsence de totalisation chirurgicale peut se discuter sous réserve de : – labsence danomalie thyroïdienne décelable dans le lobe controlatéral ; – labsence de suspicion datteinte ganglionnaire à léchographie ; – la possibilité dune surveillance prolongée. Pas de bénéfice prouvé du curage ganglionnaire prophylactique: Pas de bénéfice prouvé du curage ganglionnaire prophylactique: permet une analyse plus précise du stade de la maladie

74 Indications de la totalisation isotopique. Consensus : pas de totalisation isotopique car pas de bénéfice démontré pour: Patients à très faible risque évolutif : pT 1 10 mm, unifocal, N0-Nx, M0-Mx Consensus : totalisation isotopique par au moins MBq (100 mCi) diode 131 après sevrage en hormones thyroïdiennes Patients à haut risque évolutif : exérèse tumorale incomplète non ré-opérable ou exérèse tumorale complète mais risque important de récidive ou de mortalité : grosse tumeur et/ou extension extra thyroïdienne (T3 et T4), extension ganglionnaire (tout T, N1), métastase à distance (tout T, tout N, M1). Pas de consensus : nécessité de la totalisation isotopique ? quelle activité ? quelle stimulation ? Patient à faible risque: à discuter au cas par cas en RCPO

75 Médicaments à interrompre avant lirathérapie. MEDICAMENTS: DELAI DE SEVRAGE RECOMMANDE Hormones thyroïdiennes 2 semaines pour L-T3 (tri-iodothyronine) 3 à 6 semaines pour L-T4 (tétra-iodo-thyronine) Sirop, vitamines, préparations nutritives contenant de liodure de sodium, fruits de mer: 1 à 2 semaines selon labondance en iode. Médicaments contenant de liode (amiodarone) Plusieurs mois voire quelques années Topiques iodés (bétadine, collyres…) 1 à 2 semaines PRODUITS DE CONTRASTE RADIOLOGIQUES Hydrosolubles 3-4 semaines Liposolubles per os (cholécystographie) 3 mois Produits huileux (ex. bronchographie) 6 –12 mois Myélographie 2 – 10 ans

76 Modalités de la totalisation isotopique. Administration après défreination hypophysaire Administration après défreination hypophysaire Ou sous TSH recombinante (AMM pour formes de bon pronostic: Ou sous TSH recombinante (AMM pour formes de bon pronostic: (pT1-T2, N0-N1) ( Thyrogen: 2 injections 48 et 24 h avant liode 131)

77 HORMONOTHERAPIE INITIALE But: ramener la TSH : – limite inférieure des normes(entre 0,1 et 0,5 mU/l) en cas de cancers de bon pronostic (T1 et 2, N0-Nx, M0, épithéliomas papillaires ou vésiculaires bien différenciés) ; –inférieure ou égale à 0,1 mU/l en cas de cancers de moins bon pronostic (T3 et 4, extension ganglionnaire (tout T, N1), métastase à distance (tout T,tout N, M1), histologie défavorable (épithéliomas àcellules hautes, sclérosants diffus, oncocytaires, insulaires,vésiculaires peu différenciés).

78 HORMONOTHERAPIE ULTERIEURE À distance de léventuel traitement radio-isotopique, après échographie cervicale, évaluation de la Tg sous RTSH entre le 6e et le 12e mois : – chez les patients en rémission et à faible risque de récidive, : TSH= 0,3 à 2 mU/l ; – chez les patients en rémission mais ayant un cancer de moins bon pronostic, limite inférieure des normes(0,1 à 0,5 mU/l) durant 5 à 10 ans ; – chez les patients non guéris, la TSH une valeur inférieure à 0,1 mU/l.

79 SURVEILLANCE CANCER Evaluation à 6 à 12 mois: Evaluation à 6 à 12 mois: TSH T3L Tg et AcTg sous RhTSH TSH T3L Tg et AcTg sous RhTSH Echographie cervicale: Echographie cervicale: Si le bilan est négatif, surveillance allégée annuelle palpation, TSH et Tg et traitement substitutif non freinateur Si le bilan est négatif, surveillance allégée annuelle palpation, TSH et Tg et traitement substitutif non freinateur

80 Administration du Levothyrox de 2 à 2,5 μg/kg/j en traitement freinateur, de 1,6 à 2 μg/kg/j en traitement substitutif Surveillance biologique: 6 semaines à 2 mois après modification de posologie +++ Surveillance TSH +++ (réserver la T4L à des cas particuliers (observance thérapeutique), T3L quasiment jamais indiqué sauf surveillance de TTT freinateur dans K ou cas particulier) Si les doses sont > 2,5µg/kg: observance? Maladie coeliaque? Interférence médicamenteuse? Si les doses sont > 2,5µg/kg: observance? Maladie coeliaque? Interférence médicamenteuse?

81 Administration du Levothyrox Lors de la surveillance, en cas danomalie de TSH en labsence de signes cliniques Lors de la surveillance, en cas danomalie de TSH en labsence de signes cliniques savoir attendre avant de modifier le traitement: facteurs intercurrents (infections, oublis, diminution dabsorption transitoire etc…)

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