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Recherche dun hyperaldostéronisme primaire (HAP).

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1 Recherche dun hyperaldostéronisme primaire (HAP)

2 HTA résistante, hypoK 1 Recherche dun hyperaldostéronisme primaire (HAP) Rapport aldostérone/rénine plasmatique (ARR) 2 ARR seuil à 2 reprises 3 = HAP Pas dHAPTDM surrénalienne 4 Nodule unilatéral 5 Douteuse HBS/normale 6 KTVS 7,8 Sécrétion latéralisée Sécrétion symétrique Surrénalectomie 9 (cœlioscopie) Traitement médical

3 1 Egalement en cas dHTA aggravée chez un sujet jeune ou de tumeur surrénalienne compatible avec un HAP. 2 Dosage de la rénine active et de laldostérone plasmatiques en position couchée (debout). Possibilité de test de freination (charge en sel). Le seuil minimal pour la rénine active est fixé à 5 ng/l. 3 LARR est élevé si > 23 ng/l/ng/l en position couchée. Le diagnostic dHAP ne peut être retenu que si laldostéronémie est élevée. 4 TDM surrénalienne avant et après injection pour étude de la densité tissulaire. 5 Un nodule surrénalien tissulaire unilatéral est évocateur dadénome de Conn dans un contexte dHAP si son diamètre maximal est compris entre 10 et 20 mm. 6 La TDM peut être normale dans une hyperplasie surrénalienne avec HAP. 7 Le cathétérisme veineux surrénalien (KTVS) en vue de dosages hormonaux sélectifs nest indiqué quen présence dun HAP. Il peut être réalisé lorsque la TDM montre des surrénales nodulaires, des surrénales normales, voire avant toute chirurgie dexérèse pour HAP. 8 En cas de résultat non conclusif du KTVS, une scintigraphie surrénalienne au noriodocholestérol peut être réalisée. Si celle-ci est négative, le traitement sera médical. En cas de positivité, lexérèse de la lésion surrénalienne sera proposée. 9 La chirurgie dun HAP a un effet bénéfique sur la PA essentiellement avant 55 ans.

4 Recherche dun phéochromocytome ou PGLF

5 HTA résistante, HTA paroxystique, incidentalome, maladie familiale 1 Recherche dun phéochromocytome (PH) ou paragangliome fonctionnel (PGLF) Dosage des métanéphrines (MN) 2 MN seuil = PH ou PGLF Pas de PH ou PGLF 3 TDM (IRM) abdomino-pelvienne 4 Scintigraphie corps entier à la 123 I-MIBG 5 Tumeur(s) Normale Tumeur(s) Dosage post-opératoire des MN Surrénalectomie (cœlioscopie) ou exérèse PGLF MN seuil Suivi indéfini clinique et des MN 123 I-MIBG ou 18 F-FDG PET Scintigraphie à lOctréotide ou 18F-FDG PET? Consultation génétique selon le contexte

6 1 Maladie familiale : NEM2, VHL, NF1, PGL. 2 Dosage des métanéphrines (dérivés méthoxylés) plasmatiques ou urinaires, par technique HPLC. 3 Les MN pourront être à nouveau dosés juste après (dans les 24 heures) une poussée hypertensive en cas de persistance du doute diagnostique. 4 TDM avant et après injection pour étude de la densité tissulaire. 5 MIBG : méta-iodo-benzyl-guanidine.

7 Recherche dune sténose artérielle rénale

8 HTA résistante, suspicion de dysplasie fibromusculaire (DFM), DFG sous IEC/ARA2, OAP flash Recherche dune sténose artérielle rénale (SAR) Angio-TDM ou angio-IRM 1 Pas de sténose significative SAR > 60% et/ou bilatérale Traitement médical Angioplastie +/- stent 2,3 Traitement antiHTADiscuter traitement antiHTA Prise en charge des FRCVRecherche une autre localisation (angioIRM des TSA) Statine, anti-agrégant plaquettaire Athérome DFM

9 1 Echo-doppler des artères rénales si suspicion de dysplasie fibro-musculaire chez un sujet sans surcharge pondérale pouvant gêner la réalisation de lexamen. 2 Langioplastie pourra être discutée en fonction des données dun examen doppler (index de résistance > 80 prédictif dun mauvais résultat sur les chiffres de PA), de la taille des reins ( 1 g/24 heures) et de la qualité du parenchyme rénal en échographie ou en TDM. 3 Certaines équipes utilisent la mesure du gradient de pression trans- sténotique pour guider le geste dangioplastie.


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