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1 Investigation des incidents et des accidents. 2 Notification des incidents et des accidents chimiques  Tous les accidents, incidents ou événements.

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1 1 Investigation des incidents et des accidents

2 2 Notification des incidents et des accidents chimiques  Tous les accidents, incidents ou événements suspects doivent être signalés au responsable, indépendamment de la gravité perçue de l'incident.  Le notification aide à indiquer des zones à problème potentielles.  Les rapports servent de base aux mesures correctives destinées à empêcher la réapparition d'incidents et d'accidents avec des conséquences plus graves.

3 3 Incidents et accidents chimiques graves  Doivent être signalés en détail et doivent inclure : - La cause de l'incident/accident - Le lieu, l'heure et le personnel impliqué - Un schéma si nécessaire - Le type de contamination ou de danger - La liste du personnel éventuellement exposé - Les procédures de décontamination - Les mesures correctrices prises - Les soins médicaux reçus (le cas échéant)

4 4 Investigation et prévention des accidents chimiques de laboratoire  Notification des situations d'urgence et interventions d'urgence  Rapport écrit de l'incident/accident  Intervention d’investigation sur l'incident/accident  Enquête/investigation de l'incident/accident  Détermination de la cause  Rapport et mise en oeuvre de mesures correctives  Suivi

5 5 Personnel de l'enquête sur l'incident/accident  Personnel du laboratoire exposé ou impliqué dans l'incident/accident  Responsable du laboratoire  Personnel de la sécurité/sûreté  Personnel médical  Personnel administratif  Comité de sécurité/sûreté  Experts externes, si nécessaire

6 6 Rapport écrit d'incident/accident  Un rapport d'I/A donne des informations et des données de qualité pour l‘investigation et les mesures correctives.  Des informations sur l'I/A complètes et précises sont cruciales pour enquêter sur les circonstances et pour aider à empêcher la survenue d'I/A futurs.

7 7 Intervention de l'enquête sur l'incident/accident  Disposer d'une procédure écrite pour soumettre les rapports d'I/A  Inclure : ◦ Procédure pour former une équipe ad hoc d‘investigation de sécurité/sûreté sur les I/A pour chaque I/A avec désignation de membres spéciaux de l'équipe d‘investigation sur les I/A si nécessaire (ex., biologique, rayonnement). ◦ Spécifier un nombre impair de membres de l'équipe d‘investigation. ◦ Spécifier que le responsable de la sécurité et de la sûreté chimiques ou le responsable de la sécurité soit le secrétaire mais soit aussi un membre ex- offico (non-votant) de l'équipe d‘investigation. ◦ Indiquer un temps requis pour que les membres de l'équipe d‘investigation de l'I/A examinent le rapport d’IA et y répondent (par , si possible). ◦ Temps requis pour que le comité de sécurité/sûreté détermine si une investigation I/A est nécessaire, quand elle doit être menée et qui doit faire partie de l'équipe. ◦ Temps requis pour que l'équipe d‘investigation et le comité de sécurité/sûreté délivrent un rapport d‘investigation écrit, décident à qui le rapport sera distribué et incluent des recommandations correctives pour aider à assurer que l'I/A ne se reproduira pas, le cas échéant.

8 8 Enquête/investigation de l'incident/accident  Les enquêtes et les entretiens sur site peuvent être le centre d'un programme d'enquête sur l'I/A  Une analyse de l'I/A et des mesures correctrices peuvent être déterminées à partir des données et informations fournies pendant cette phase  La qualité des données est importante et une démarche uniforme dans la conduite de l'enquête est essentielle  Il est important dans cette étape d'obtenir et de vérifier les informations appropriées sur l'installation et les personnes  Les données peuvent inclure des tests, des évaluations ou des vérifications des archives des procédures de sécurité, de formation, des rapports, des réglementations, de la documentation et de l'équipement  L'utilisation d'entretiens avec les personnes blessées et les témoins peut être très importante pour obtenir tous les faits

9 9 Détermination de la cause  Une analyse de l'I/A est effectuée sur la base des informations recueillies pendant l'enquête et les entretiens sur site  L'analyse détermine la cause d'un I/A et remonte jusqu'à sa cause  L'objectif est de révéler les causes de l'I/A et de comprendre ce qui s'est passé, comment, quand et pourquoi cela est arrivé

10 10 Rapport et mise en oeuvre de mesures correctives  Après l’investigation et les entretiens, les membres de l'équipe se rencontrent pour rédiger une version préliminaire du rapport d'enquête.  Un rapport écrit objectif est délivré, qui résume le sentiment des membres de l'équipe et inclut des mesures correctives efficaces à mettre en oeuvre pour prévenir et minimiser les incidents/accidents futurs similaires.  Les mesures correctives recommandées de l'équipe doivent inclure : ◦ l'étendue des mesures (c'est-à-dire spécifiques à un laboratoire ou plus larges). ◦ Les ressources nécessaires à la mise en oeuvre. ◦ Les résultats attendus.  Le rapport de l'équipe doit être envoyé à toutes les personnes impliquée dans l'I/A ainsi qu'au responsable du laboratoire, à l'administration, à la direction générale de l'institut et aux agences gouvernementales externes, le cas échéant.

11 11 Suivi de l'incident/accident  Les mesures correctives recommandées par l'équipe de l'enquête doivent être surveillées pour s'assurer qu'elles sont correctement mises en oeuvre et ont l'effet souhaité  Les mesures recommandées doivent inclure un calendrier de réalisation

12 Calendrier de suivi de l'incident/accident  La durée du calendrier dépend de la nature et de la gravité de l'incident.  Commence au moment/à la date de l'incident ou de l'accident.  L'incident doit être signalé immédiatement : ◦ au responsable de la sécurité et de la sûreté chimiques, à l'investigateur principal (IP), au bureau de la sécurité et/ou au bureau médical ◦ Direction ou administration. Selon la gravité de l'incident, mais généralement dans les 2 jours.  L'enquête commence généralement sous 24 heures.  Un rapport écrit est délivré dans la semaine.  Le rapport doit inclure le calendrier des mesures de suivi recommandées, habituellement de quelques jours à plusieurs mois. 12

13 Vidéo du CSB (Chemical Safety and Hazard Investigation Board) américain – Exemple d‘investigation d’un incident 13


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