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15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Les dyslipidémies: importance du diagnostic biologique.

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1 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Les dyslipidémies: importance du diagnostic biologique

2 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Athérosclérose  Athérosclérose: phénomène inflammatoire artériel chronique induit ou entretenu par un excès de cholestérol circulant Se complique de maladies cardiovasculaires: Maladie coronaire Accident vasculaire cérébral ischémique Artériopathies oblitérante des membres inférieurs  La prévention de ces complications reste une préoccupation de 1er plan  Maladies cardiovasculaires : 1ère cause de mortalité et handicap dans les pays développés  Parmi les causes multiples, les dyslipidémies sont des causes majeures

3 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Structure de la paroi artérielle

4 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique 1/ préathérome

5 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique 2/ plaque fibreuse

6 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique

7 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Plaque athéromateuse

8 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique

9 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Facteurs de risque cardiovasculaires Non modifiables  Age (H >50ans; F >60ans)  ATCD cardiovasculaires personnels  ATCD cardiovasculaires familiaux  Hyperlipidémie génétique  Lipoprotéine (a)

10 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Facteurs de risque cardiovasculaires HTA: stress mécanique et souffrance endothéliale, DNID: insulinoR: augm VLDL, dim HDL Modifiables ComportementauxMétaboliques  Tabagisme  Graisses saturées  Alcool  Sédentarité  Obésité viscérale  Pression artérielle  Diabète  Cholestérol total & LDL *  HDL cholestérol <1mmol/L *  Triglycérides  CRP fibrinogène *: *: protecteur si >1,5 mmol/L

11 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique

12 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique

13 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique

14 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Lipidogramme Le LPG reste théoriquemt à la base de la classification de Frederickson des hyperlipidémies

15 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Dyslipoprotéinémies primitives

16 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Dyslipoprotéinémies primitives - Causées par le défaut d’un ou de plsrs gènes - Addition de facteurs nutritionnels (alcool, régime hypercalorique...), métaboliques (diabète…) - Le risque d ’athérosclérose est lié à l ’augmentation du taux de LDL-C, et/ou à la diminution du taux de HDL-C

17 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Hypercholestérolémie primitive IIa -  LDL-C -risque athérogène majeur -xanthomes tendineux -défaut génétique (1): mutation récept apo B/E - homozygote TRES GRAVE LDL-C: 6-10 g/l décès avt 30a - hétérozygote fréq (1/500) LDL-C: 3-5 g/l risque cardio vasc: 20-40a

18 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Hypercholestérolémie primitive IIa -défaut génétique (2): mutation apo B/E - hétérozygote fréq (1/500) LDL-C: 3-5 g/l risque cardio vasc: 20-40a (x50 à 150)

19 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Hypercholestérolémie primitive IIa -défaut génétique (3): excès de Lp(a) - taux de Lp(a) fixé génétiquement - athérogénécité liée au taux de Lp(a) ET de LDL-C

20 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Hypertriglycéridémie primitive type I -  chylomicrons -risque athérogène faible -risque élevé de pancréatite aigüe (TG>30g/l) -maladie autosomale récessive rare -défauts génétiques: lipoprotéine lipase absente ou non fonctionnelle; déficit en apoCII

21 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Hypertriglycéridémie primitive type IV -  VLDL (TG=2-6g/l) -risque athérogène faible probablement lié à la diminution du HDL-C -douleur abdominales, xanthomatose éruptive -risque élevé de pancréatite aigüe -défaut génétique: complexe (altération de l ’épuration des VLDL) -diff à différencier des dyslipidémies secondaires à l ’obésité, diabète,… (liées à l ’hyperinsulinisme)

22 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Hypertriglycéridémie primitive type V -  VLDL et chylomicrons -risque athérogène faible ? -risque élevé de pancréatite aigüe (TG>30g/l) -défaut génétique: inconnu -rarement forme familiale, -le +svt: type IV qui évolue en type V du fait de règles diététiques non suivies, alcoolisme,...

23 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Hyperlipidémie combinée familiale IIb -Cholestérol: 2,5-3,5 g/l, TG: 1,5-5g/l -  LDL-C et VLDL-C -défaut génétique : synth apoB? -risque athérogène ++ -anomalie la + fréquente dans l ’infarctus du sujet jeune

24 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Dysbétalipoprotéinémie (=type III) -Cholestérol: 2-5 g/l, TG: 4-8g/l -Présence anormalement élevée d ’IDL Lipidogramme: broadbéta, fusion des LDL et VLDL -défaut génétique : allèle E2 de l ’apoE E2/E2: apoE - bien reconnue par le récepteur apoB/E -Risque athérogène important et précoce

25 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique HypoHDLémie -HDL-C < 0,35g/l chez l ’hom, < 0,45g/l chez la fem -défaut génétique : rare - déficit en apoCIII, apoAI ou apoAII - maladie de Tangier - déficit en LCAT -Risque athérogène important et précoce

26 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Hyperlipidémies secondaires

27 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Hyperlipidémies secondaires Hyper triglycéridémie prédominante VLDL Obésité androïde, hyperinsulinisme DNID hyperinsulinisme alcoolisme trithérapie anti VIH insuffisance rénale chronique

28 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Hyperlipidémies secondaires Hyper cholestérolémie prédominante LDL hypothyroïdie syndrome néphrotique cholestase (LpX)

29 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Syndrome métabolique Définition OMS 1998: 3 critères parmi  obésité abdominale (H >102 cm; F >88 cm)  hyperTG (> 1,7 mmol/L)  C-HDL bas (H < 1,02 mmol/L; F < 1,28 mmol/L)  intolérance au glucose ou DNID (glycémie jeun > 6,05 mmol/L )  HTA (>130/85 mmHg) Fréquence qui augmente avec âge Prédispose à la fois au DNID et cplications Cardio Vasc de manière indépendante des facteurs conventionnels (C-LDL, glycémie, tabac …) regroupe plsrs anomalies métaboliques

30 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Syndrome métabolique Anomalies du métabolisme lipidique: hyper TG C-HDL bas augm des VLDL et IDL présence de LDL petites et denses (facilement oxydables et particulièrement athérogènes)

31 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Question de cours Manifestations biologiques d ’une hyperChol type IIa?  Aspect sérum ?  chol total ?  ApoB ?

32 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Cas clinique A l’occasion d’un bilan de santé, un homme de 51 ans non fumeur, sans antécédents particuliers mais ayant un surpoids modéré (IMC à 27), présente CT = 8,90 mmol/L TG = 2,41 mmol/L HDL-C = 1,62 mmol/L calculer le LDL-C Commenter le bilan Que va demander le médecin avant tout ttt?

33 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Cas clinique Réponse: Un 2ème prélèvement pour confirmer ces résultats LDL-C = 6,20 mmol/L Âge LDL-C augm TG augm HDL-C > 1,5mmol/L Discrète Hyperlipidémie mixte probablement secondaire

34 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Cas clinique Une femme hypertendue, âgée de 64 ans, fume une dizaine de cigarettes par jour. Son bilan lipidique montre: CT = 6,80 mmol/L HDL-C = 1,03 mmol/L TG = 1,71 mmol/L LDL-C ? Commenter le bilan

35 15-sept.-06IFTAB Métabolisme lipidique Cas clinique Cette femme hypercholestérolémique présente plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire ( C-LDL, tabagisme, hypertension et âge > 60ans). LDL-C doit être < 4,1 mmol/L dans ce contexte Réponse: LDL-C = 4,90 mmol/L


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