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Traitement anti- arythmique Dr N.ZAOUI Maitre-assistant en cardiologie CHU Tizi-Ouzou.

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1 Traitement anti- arythmique Dr N.ZAOUI Maitre-assistant en cardiologie CHU Tizi-Ouzou

2 Potentiel d’action PHASE 0 : dépolarisation : entrée massive du Na+ dans la cellule PHASE 0 : dépolarisation : entrée massive du Na+ dans la cellule PHASE 1 : repolarisation précoce : sortie rapide et brève du K+ Ito, entrée minime Na+ et Ca++ PHASE 1 : repolarisation précoce : sortie rapide et brève du K+ Ito, entrée minime Na+ et Ca++ PHASE 2 : plateau : intervention du Ca++ (entrée avec Na+) et initiation du couplage excition/contraction, sortie minime K+ (iKr et iKs) PHASE 2 : plateau : intervention du Ca++ (entrée avec Na+) et initiation du couplage excition/contraction, sortie minime K+ (iKr et iKs) PHASE 3 : repolarisation tardive : sortie lente et prolongée du K+, entrée Ca++ PHASE 3 : repolarisation tardive : sortie lente et prolongée du K+, entrée Ca++ PHASE 4 : REPOS : restauration du potentiel de repos (pompe Na+/K+ essentiellement), ascendante si cellule dotée d’automatisme PHASE 4 : REPOS : restauration du potentiel de repos (pompe Na+/K+ essentiellement), ascendante si cellule dotée d’automatisme

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4 Nœud S: I Na et I Ca moindre, If spécif, I Kr++, depol diastolique lente Oreillettes: I Na, I Ks et r ++, I Ca moindre Pas de dépol diastolique lente NAV: I Na et I Ca moindre, I Kr++, (I Na sur voie rapide et Kent), depol diastolique lente Branches et réseau de purkinje: tous les canaux, depol diastolique lente Ventricules: Tous les canaux, pas de dépol diastolique lente

5 Rappel Tachycardies atriales: Tachycardies atriales: 1- Tachysystolie: hyper automatisme 2- Flutter atrial et FA: par réentrée

6 Tachycardie jonctionnelle: Par voie accessoire ou RIN: Réentrée Tachycardie jonctionnelle: Par voie accessoire ou RIN: Réentrée Tachycardie ventriculaire: Hyper automatisme, réentrée ou activité déclenchée Tachycardie ventriculaire: Hyper automatisme, réentrée ou activité déclenchée

7 Mécanismes des tachycardies Par hyper automatisme Par hyper automatisme

8 Mécanismes des tachycardies Par activité declanchée: Sortie de K+ Par activité declanchée: Sortie de K+

9 Mécanismes des tachycardies Par réentrée: 2 voies à périodes réfractaires différentes et une extrasystole: Par réentrée: 2 voies à périodes réfractaires différentes et une extrasystole:

10 Traitement des arythmies - Antiarythmiques - Traitement non médicamenteux:. cardioversion électrique externe externe. défibrillateur automatique. défibrillateur automatique implantable implantable. ablation par. ablation par radio-fréquence radio-fréquence

11 Les antiarythmiques Classification de Vaughan-Williams (1970) - Classe I  inhibe le courant entrant Na+ rapide (“stabilisant de membrane”). I a : quinidine, disopyramide ( RYTHMODAN). I b : lidocaïne ( XYLOCAINE ), méxilétine ( MEXITIL ). I c : cibenzoline, propafénone ( RYTHMOL ), flécaïnide ( FLECAINE ) - Classe II  inhibe les récepteurs adrénergiques:  bloquants - Classe III  inhibe le courant sortant K+.sotalol ( SOTALEX ). amiodarone ( CORADARONE ) - Classe IV  inhibe le courant entrant Ca+. vérapamil ( ISOPTINE ). diltiazem ( TILDIEM ) Nouveaux anti-arythmiques: Classe V : bradycardisants sp é cifiques: Ivabradine: Bloque If du n œ ud sinusal Classe V : bradycardisants sp é cifiques: Ivabradine: Bloque If du n œ ud sinusal Classe VI : Adénosine inhibe les canaux If et les canaux Ica Classe VI : Adénosine inhibe les canaux If et les canaux Ica Les digitaliques : ↑ tonus vagal Les digitaliques : ↑ tonus vagal

12 Classe I. Conséquence du blocage des canaux Na+ rapides: - risque de torsade si hypoK+ (sortie K+ sans entrée Na+) - effet inotrope- car pas d’entrée Ca++(néfaste chez I card) Effets indésirables: effet pro-arythmogène, effet inotrope négatif, effets anti-cholinergiques, toxicité neurologique. Les antiarythmique de classe I ne sont pas indiqués dans les cardiopathies ischémiques (sauf Ib) [étude CAST]

13 Classe I Indications : Traitement et prévention de: - Ia: Arythmies atriales et TV sur cœur sain - Ib: Arythmies ventriculaires mème ischémiques - Ic: TSV: tachycardies atriales, jonctionnelles (Kent ou RIN), TV sur cœur sain - NB: Dans RIN: Ic sur la voie rapide et β bloquants sur la voie lente Dans Kent: Ic: Allongent les périodes réfractaires de la voie accessoire et dépriment le faisceau accessoire Dans Kent: Ic: Allongent les périodes réfractaires de la voie accessoire et dépriment le faisceau accessoire

14 Classe II Action anti-arythmique et anti-fibrillatoire Bloquent les Récepteurs β adrénergiques Action anti-arythmique et anti-fibrillatoire Bloquent les Récepteurs β adrénergiques Aiminuent la mortalité dans l’ insuf card et en post-infarctus Aiminuent la mortalité dans l’ insuf card et en post-infarctus Action antihypertensive Action antihypertensiveIndications:. Ralentissement de la fr ventriculaire dans le flutter, la FA. traitement et prévention des tachycardies jonctionnelles. traitement et prévention des arythmies ventriculaires (CMI, CMD, CMH, DAVD, QT long congénital…)

15 Classe II Effets indésirables:. cardio-vasculaires: diminution FC, diminution contractilité, ralentissement de la conduction AV, diminution de la PA. aggravation d’un asthme par augmentation des résistances bronchiques. diminution de la perception des hypoglycémies du diabétique. troubles du sommeil, troubles dépressifs, syndrome de Raynaud Contre-indications: asthme, BAV 2 et 3, bradycardie, raynaud, AOMI avec ischémie grave, insuf card congestive

16 Betabloquants 3 types de recepteurs Beta: Beta1: Cardiaque (ino, bathmo, dromo, chrono +) et secretion rénine Beta2: Relaxation fibres M lisses Vx, bronche, uterus, tremblement M Beta3: métabolisme lipidique Recepteurs Alpha: Vasoconstriction Proprietés betaB: Cardioselectif ou non (agit juste sur B1 ou non): non S: Propranolol, Carvédilol, Select: Bisoprolol, Métoprolol, Aténolol Activité sympathomimétique intrinsèque (bloque et stim): Acebutolol Alphabloquant (vasodil en plus): Nebivolol

17 Betabloquants: Indications HTA: inotrope-, diminue rénine, effet Alpha HTA: inotrope-, diminue rénine, effet Alpha Angor et SCA: effets B1 (et antiarythmique) Angor et SCA: effets B1 (et antiarythmique) Arythmie Arythmie CMH (effet sur gradient: inotrope- et sur arythmies) CMH (effet sur gradient: inotrope- et sur arythmies) Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque Autres indications: tremblements M, glaucome à angle ouvert Autres indications: tremblements M, glaucome à angle ouvert

18 Classe III Chef de file: amiodarone (iodée). Autre molécule: sotalol Efficacité démontrée dans les TSV et TV, quelque soit la cardiopathie sous-jacente Demi-vie d’élimination très longue (20 à 100 jours), métabolisme hépathique Propriétés pharmacologiques:. blocage canaux K+ (effet classe III). blocage canaux Na+. antagoniste des récepteurs béta-adrénergique (ralentit automatisme sinusal, freine la conduction AV) Peu d’effet inotrope-, d’où l’intérêt dans les CMD à FE basse

19 Classe III Effets indésirables Amiodarone:. Dépendants de la dose: - dépôts cornéens, pigmentation cutanée - photo-sensibisation cutanée - élévation des transaminases - bradycardie sinusale. Indépendants de la dose: - dysthyroïdie (par apport d’iode): TSH / 6 mois - neuropathie périphérique, ataxie cérébelleuse - fibrose pulmonaire

20 Classe IV Effet antiarythmique par réduction de la vitesse de conduction à travers le nœud AV Indications:. ralentissement de Fc ventriculaire dans le flutter, la FA. traitement et prévention des tachycardies jonctionnelles Effets indésirables :. constipation (vérapamil). œdèmes membres inférieurs. bradyC, BAV, hTA, insuffisance cardiaque, BAV

21 Conclusion Les anti-arythmiques occupent une place importante dans le traitement des arythmies Les anti-arythmiques occupent une place importante dans le traitement des arythmies Diminuent les symptômes et la mortalité Diminuent les symptômes et la mortalité Leur association aux DAI est importante (économisent le DAI) Leur association aux DAI est importante (économisent le DAI) Le choix de la molécule dépend essentiellement de son mode d’action et son site préféré Le choix de la molécule dépend essentiellement de son mode d’action et son site préféré Attention aux interactions-effets proarythmogènes Attention aux interactions-effets proarythmogènes

22 Pas facile d’être externe en Cardio


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