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IMAGERIE VOLUMIQUE DE LAORTE THORACIQUE TISSIER S – Fevrier – 2013 Imagerie médicale CHU Brabois.

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1 IMAGERIE VOLUMIQUE DE LAORTE THORACIQUE TISSIER S – Fevrier – 2013 Imagerie médicale CHU Brabois

2 Terminologie et rappels Racine aortique - Annulus aortique - Feuillets valvulaires aortiques - Sinus de Valsalva / ostia coronaires Aorte Ascendante de la jonction sino-tubulaire à la naissance du TABC Crosse ou arche aortique du TABC à Aorte descendante De listhme (entre lASCG et le ligament artériel ) jusquà labdo-pelvis fct de lâge, du sexe, du BMI et de localisation aortique Divert. Ao

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4 Artéfact de dédoublement de paroi de la racine aortique Synchronisation à lECG indispensable

5 En urgence : TDM ++ (dissection, rupture anévrismale, HIM, rupture isthmique ) Diagnostic positif (confirmation diagnostique des anévrismes) Bilan pré-thérapeutique différé Mensurations, étude viscérale Évolutivité Choix thérapeutique Contrôle post-thérapeutique ou suivi Rôle de limagerie dans lexploration de laorte thoracique Douleur thoracique : péricardite, IDM, EP, dissection aortique, Pneumothorax, pneumopathie,

6 Syndrome Aortique Aigu Dissection Aortique (DA) Hématome intra-mural (HIM) Ulcère Athéro- scléreux pénétrant (UAP) Urgence médico-radio-chirurgicale mettant en jeu rapidement le pronostic vital (rupture vasculaire et syndrome ischémique) Pathologie complexe et dynamique (mécanismes physio-pathologiques variés) Point Commun : Brèche intimale (notion récente pour lHIM) Syndrome aortique aigu

7 Classification des brèches intimales selon Svensson Type I DA classique avec brèche intimale et double lumière séparée dun flap Type II HIM sans brèche intimale imagée bien que retrouvée en per-opératoire ou à lautopsie Type III Déchirure intimale limitée sans hématome médial avec renflement excentré au site de dissection suspendue (Marfan +++) diagnostic difficile en CT ou ETT Type IV UPA jusquà ladventice avec hématome localisé ou anévrisme sacculaire Type V Brèche intimale iatrogène (KT,Chir) ou traumatique (décélération)

8 Symptomatologie clinique 1/ Syndrome douloureux thoracique aigu retro-sternal ou dorsal - sans contexte évocateur dune embolie pulmonaire (terrain, DDimères) - sans contexte dinfarctus du myocarde (terrain, troponine) Caractéristique : brutale et intense +++ (90%) 2/ Poussée hypertensive fréquente 3/ signes orientateurs Pathologie disséquante : - Douleur migratrice - Insuffisance Aortique - Collapsus / état de choc - Signes de malperfusion insuffisance coronarienne, déficit neurologique, abolition ou asymétrie des pouls, douleur abdominale, ischémie de membre Ulcère Pénétrant : - Douleur non migrante - Embole distal possible (ischémie) - Peut être asymptomatique +++

9 (1) Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000 ; 283 : Etude IRAD (1) : choix de la méthode diagnostique Fonction de la disponibilité, de la performance du matériel, de lexpérience de léquipe, du risque et de la tolérance de lexamen TDM (75%) et échocardiographie (72%) Angiographie (22%) et IRM (19%) En pratique moyenne de 1,8 examen/patient En 1 ère intention TDM 63% / ECHO 32% / ANGIO 4% / IRM 1% Stratégie dexploration TDM : excellent bilan des lésions SAUF VALVE AORTIQUE Complémentarité avec échocardiographie

10 1 ère acquisition : T(AP) sans injection Recherche dhématome profond ou dHIM / diagnostic différentiel 64 x 0,625 / 120 kV/ automA / pitch 1,375/ indice de bruit 20 / temps de rotation 0,6 s 2 ème acquisition : Thorax synchronisé Analyse de laorte ascendante, des coronaires et du cœur 64 x 0,625 / 120 kV / 250 – 700 mA / temps de rotation 0,35 s 3 ème acquisition : CTAP Bilan dextension éventuel des lésions 64 x 0,625 / 120 kV/ automA / pitch 1,375/ indice de bruit 22 / temps de rotation 0,6 s Protocole dexploration Injection double (triphasique): - 1 ère injection de PdC iodé pur : 60 ml à 5 ml/s - dilution à 50% (20ml/20ml) à 2,5ml/s - Serum Phy :20 ml à 2,5 ml/s - 2 nde injection de PdC iodé : 60 ml à 3,5 ml/s) - pulsée par du sérum Phy : 40ml à 2,5 ml/s Injection unique (biphasique pulsée ou triphasique) : - PDC iodé 1,5 mL/kg à 4-5 mL/s, - Serum Phy 40 mL - ROI aortique - déclenchement dès que possible de la 3 ème acquisition (refroidissement du tube) Protocole dinjection :

11 Dissection

12 Hématome intra-mural

13 Thorax sans gating : –1,25 / 0, 9 mm –Fenêtre standard + poumon Thorax gating : –0,625 / 0,625 mm –FOV adapté (25 cm) Résolution spatiale ++ –Tout le volume : 1 phase (80%) –Massif cardiaque : plusieurs phases CTAP « artériel différé » –1,25 / 0,9 mm –Fenêtre standard Parenchyme pulmonaire Cage thoracique Gros vaisseaux et médiastin TASA Aorte abdominale et branches Racine de laorte Coronaires Valves cardiaques Cœur et fonction Env images Reconstruction des images

14 Post-traitement Aorte, TASA, coronaires : –MPR, MIP, VR, AVA Valve aortique : –MIP, MinIP dans le plan de la valve –Visualisation en mode ciné VG : –Coupes PA, GAH, GAV –Épanchement péricardique (hémopéricarde) –Visualisation en mode ciné : anomalies cinétiques –Fonction VG (± VD)

15 Entité décrite en 1986 Définition : érosion profonde / ulcération dune plaque dathérome. Terrain : sujet plus âgé que la DA (> 65 ans), FDRCV +++ (tabagisme). Facteur nécessitant : Etat athéromateux calcifié diffus ou thrombus mural extensif Localisation préférentielle : aorte thoracique descendante (90%) 1/ Lésion intimale asymptomatique (type III ou PIT) 2/ Atteinte de la LEI puis de la média (> type IV ou athérome à chape fibreuse) +/- compliquée : formation dun hématome, sétendant dans la média 3/ Dissection intra- pariétale avec création dun faux chenal, ou dissection thrombosée (cas le plus fréquent, car lathérome sévère gêne lextension de lhématome) DA HIM 4/ Plus rarement : formation dun faux anévrisme sacciforme +/- rupture UAP Ulcère athéromateux pénétrant

16 UAP Faux anévrisme sacciforme

17 Dissection aortique 2 cas / habitants Urgence vitale : Malperfusion et risque de rupture vasculaire 40% de décès immédiat; risque létal horaire environ 1%; 5 à 20 % de décès post-opératoire; 50 à 70 % de survie à 5 ans Définition : La dissection aiguë (DA) est liée à la rupture de lintima avec clivage de la média par propagation de londe sanguine Son extension est le plus souvent antérograde et plus rarement rétrograde Urgence chirurgicale en cas datteinte de laorte ascendante - Empêcher la rupture de laorte dans le médiastin/le péricarde - Prévenir linsuffisance aortique - Eviter lextension aux artères coronaires et lischémie myocardique

18 Contrainte pariétale Aortique HTA ++ (50 % a 90 % des cas) Phéochromocytome, cocaïne / stimulants Port de charge, Manœuvre de Valsalva Traumatisme (décélération/torsion), iatrogène (KT) Coarctation et hypoplasie de larche Anomalie de la média Génétique : Syndrome de Marfan Syndrome dEhlers-Danlos Syndrome de Turner Syndrome de Loeys-Dietz Bicuspidie aortique Antécédents familiaux danévrisme de laorte thoracique (15 %) ou de dissection aortique Vascularites inflammatoires Takayasu, Artérite à cellules géantes, Behcet Autres Grossesse, Polykystose hépato-rénale Corticoïdes et TTT immunosuppresseur Dissection aortique Facteur de risque Syndrome de Marfan CV : anevrisme/DA, Iao Ophtalmo : Lux/sublux cristallin MS : arachnodactylie, pectus excavatum, hyperlaxité ligamentaire Aortite de Horton Artérite inflammatoire segmentaire et plurifocale des Vx de Gros et moyen calibre Carotide externe / Ao : symptomatologie ++ Epaississement régulier, circonférentiel, > 3mm / prise de contraste tardive Bicuspidie aortique Cardiopathie congénitale la plus fréquente (1-2% de la pop) Risque évolutif vers IAo. Ou RAo Anomalie associé du tissu conjonctif de lAo Asc. (DA/Anévrisme)

19 VC FC Flap intimal Porte de réentrée Porte dentrée Dissection aortique - Le flap intimal (voile / membrane flottante) entre lintima et les deux tiers de la média - Reconnaissance du Vrai Chenal - Reconnaissance du Faux Chenal - Recherche de la porte dentrée - Recherche des portes de ré-entrées Diagnostic positif Typage Classification de Stanford Fonction de la porte dentrée Détermine la prise en charge : - Type A : remplacement de laorte ascendante +/- remplacement valvulaire (IAo à lécho) - Type B : TTT médical (anti-hypertenseur)

20 VC FC VC FC FI : image linéaire intra-luminale mobile, fine en cas de DA aiguë. Sa mobilité augmente au voisinage de la porte dentrée VF : circulant, expansif en systole, siège dun flux rapide FC : souvent plus large, siège dune opacification retardée et plus lente. +/- « beak sign » : angle aigu de raccordement voile / paroi +/- « Cobwebs » : plan de clivage avec résidu de points de rattachement de la média +/- « wind sock sign » : invagination du voile +/- thrombus pariétal jusquà thrombose complète (bon pronostic / stase) +/- dilatation anévrismale

21 VC Les portes de ré-entrée : autres zones de communication entre les 2 chenaux permettant de décomprimer le FC Solution de continuité du voile intimal La porte dentrée : point de rupture de lintima, détermine le type et donc le TTT Solution de continuité du voile intimal

22 Mensurations ? Type A : - diamètre maximal de laorte ascendante - distance racine de laorte – porte dentrée Type B : - distance artère sous clavière – Porte dentrée en cas datteinte de laorte descendante : - diamètre global de laorte thoracique descendante en aval de lASCG

23 Dissection aortique - recherche dune atteinte de la valve aortique type A accompagnée dans 40 à 76 % dune insuffisance valvulaire aortique intérêt de léchocardiographie (ETT++) pour vérification de la racine de lAorte Diagnostic positif, Valvulopathie aortique Contexte étiologique : bicuspidie, maladie annulo-ectasiante - Vérification de toutes les branches de laorte Extension du flap intimal, perméabilité, appréciation du chenal de naissance Artères coronaires, Troncs supra-aortiques, Ostia des artères intercostales Tronc cœliaque, Artères mésentérique supérieure et inférieure, Artères rénales Axes ilio-fémoraux Bilan dextension vasculaire

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25 Étendue de la dissection

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27 Dissection aortique Facteurs de mauvais pronostic - Epanchement péricardique dans le type A - Epanchement pleural hémorragique, évolutif - Douleur résistante aux antalgiques Signe de malperfusion (syndrome ischémique viscéral ou autres) DA = pathologie évolutive, signe ischémique +/- secondaire, surtout si TTT anti-hypertenseur HTA permettant le maintien dune pression systolique résiduelle suffisante Signes de gravité Menace de rupture

28 Signes dischémie viscérale Point dappel clinique ++++ Cas particulier de lischémie rénale Paucisymptomatique +++ Certains auteurs préconisent une acquisition tardive afin de vérifier le caractère secrétant ou non du rein compromis.

29 Signes de gravité Dissection aortique Caractérisation du mécanisme dischémie (williams) - statique (Bilan extension, signe de gravité en labsence de porte de réentrée) - dynamique STATIQUE : Extension du flap aux artères viscérales (//sténose) +/- porte de réentrée (décomprimant le VC) ARRACHEMENT OSTIAL Section de lintima dune collatérale (ostiale ou dans la branche) Phénomène de rétraction intimal (//élastique) après tension trop importante) (DA et HIM +++ et intercostales) DYNAMIQUE : Compression vrai chenal par le faux chenal (hyperpression dans faux chenal) liée à une ré-entrée insuffisante. MIXTE

30 Bilan étiologique Maladie de Marfan

31 Jeune Patient Douleurs thoraciques Dissection aortique ?

32 Évolution anévrismale et thrombose du faux chenal

33 TDM initiale À 10 ans Évolution anévrismale

34 Instabilité du Faux chenal évolution anévrismale Dissection connue ancienne – douleurs thoraciques >> dilatation du faux chenal instable

35 Image piège de pseudo-dissection Athérome simple Valves sigmoïdes Artéfacts cinétiques cardiaques Solution : synchronisation ECG

36 Hématome intra-mural 9-28 % des syndromes aortiques Prévalence masculine, 2/3 des cas Aorte descendante Age moyen 65 ans HTA dans 50% des cas, rarement dans les maladies du tissu élastique « Première définition » : Hématome non circulant clivant la paroi aortique, survenant en labsence de porte dentrée Mécanismes discutés (clivage dans une couche plus externe que DA) - Hématome lié à une rupture (stress pariétal, athérome, trauma) des vasa-vasorum issus dun néo-réseau fragile dorigine athéromateux - Nécrose de la média

37 régression totale dans 10% des cas Evolution vers la dissection dans 11 a 88 % des cas au niveau de laorte ascendante 3 a 14 % des cas au niveau de laorte descendante Risque de rupture à travers Ladventice vers la plèvre, le médiastin, le péricarde Lintima vers la lumière aortique //dissection Pronostic similaire à la dissection aortique Définition +++ Svensson : HIM sans brèche intimale imagée bien que retrouvée en per-opératoire ou à lautopsie Ou « dissection sans chenal circulant »

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39 +++ TDM avant injection +++ Signe principal de lHIM : Épaississement pariétal aortique par une infiltration hématique intra-murale, circonférentielle ou en croissant, plus ou moins étendue longitudinalement et spontanément hyperdense Après injection, hypodensité relative, diagnostic plus difficile !!

40 Lulcère athéromateux pénétrant (UAP) : Correspond à une image daddition de forme arrondie à collet large, située dans la paroi aortique. Il sagit du type de lésion le plus fréquemment retrouvé. La fente intimo-médiale : Correspond à une image daddition plane « en lobe doreille », visible sur plusieurs niveaux de coupes successifs, lui conférant un aspect grossièrement linéaire sur les reformations. Portes dentrée de lHIM

41 Larrachement dostium (HIM ++) : Correspond à une image daddition punctiforme, ronde située entre la lumière aortique circulante et une collatérale étirée (le plus souvent une intercostale). Cette lésion présente une évolution rapide dans le temps et parfois diagnostiquée à un stade plus évolué, sous la forme dune image ulcériforme, voire dune dissection localisée. J1 J4 J21J28 M4

42 Porte dentrée de lHIM : UAP (arrachement ostial associé)

43 Porte dentrée de lHIM : Fente intimo-mediale image en « lobe doreille »)

44 HIM avec FIM et signe de gravité

45 HIM avec FIM minime

46 HIM avec FIM sous larche aortique HIM avec FIM ou UPA ? Contrôle à 1 an : plutôt FIM

47 Prise en charge des syndromes aortiques aigus TTT médical TTT chirurgical Surveillance en réanimation / USI contrôle de lHTA TTT anti-coagulant en cas de malperfusion 1/ Atteinte de lAo Ascendante : chirurgie en urgence (remplacement Aorte +/- valve aortique) +/- endovasculaire 2/ Atteinte de laorte descendante compliquée (rupture/ischémie) : TTT chir pontage / fenestration chirurgicale TTT endovasculaire - Endoprothèse pour exclure la porte dentrée (depressurisation du FC et thrombose), cure en urgence dune rupture - Fenestration endovasculaire dune ischémie statique Dissection aortique aiguë classique

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49 Prise en charge des syndromes aortiques aigus Lésion a potentiel évolutif Souvent régressive sous TTT médical Indic thérapeutique id. à la DA pour les HIM compliqués (rupture/ischémie) (difficultés techniques en labsence de PE visualisée) Risque évolutif vers dautres formes du syndrome aortique Risque de rupture plus élevé que les anévrisme standards Bonne indication dendoprothèse Hématome intramural de laorte Ulcère athéromateux de laorte

50 Pathologie anévrismale : Terminologie et rappels

51 Aorte

52 Mesures valables ++ Double obliquité Analyse de vaisseau Mesures erronées !!!!

53 Athérome : 40% ++ aorte descendante Anévrismes fusiformes surtout Infections (bactéries, syphilis) Anévrismes sacciformes ++ dits « mycotiques » Inflammations (Takayasu…) Post traumatique (sur isthme), péri prothétique (+++) Dystrophie tissu élastique (Marfan, Ehlers-Danlos…) Surtout pour le segment ascendant ++ Anévrysmes sacciformes plus fréquents Pathologies anévrismales aortiques

54 Éléments du bilan : Diagnostic positif Localisations et étendue; Présence dun thrombus mural, qualité pariétale Distance par rapport aux branches viscérales / afférences Mensurations (notamment en cas dendo-prothèse) : lumière max et min de lanévrisme, du thrombus mural, hauteur, etc… complications : syndrome fissuraire, instabilité ou rupture Tronc coeliaque

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56 Anévrisme sacciforme à large collet

57 Ateliers CT et IRM dimagerie cardio- vasculaire - CHU Nancy Brabois - Septembre 2006 Evolution anevrismale dune rupture ancienne de listhme aortique

58 Anevrismes aortiques multi focaux

59 Maladie ectasiante de laorte

60 Evolution fibro-inflammatoire - Réaction allergique locale à certains composants de la plaque dathérome - Clinique : douleur, perte poids, fièvre Infiltration tissulaire péri-aortique - ++ antéro-latérale - Bien limitée ou infiltrant - Rehaussement : variable plutôt tardif Adhérences : VCI, TD, uretères, psoas TTT : corticoides / chirurgie quiescent ou diamètre rapidement évolutif rupture thrombose murale inflammation péri anévrismale Evolutions anévrismales potentielles

61 Intérêt du scanner : 1/ Apprécier lévolutivité des lésions en fonction de la prise de contraste tardive de la paroi (ou par lhypersignal T2 / rehaussement pariétal en IRM) 2/ évaluer le degré de sténose ou de dilatation Latteinte inflammatoire aortique est une éventualité rare. Elles sont soit spécifiques dans le cadre de maladies rhumatismales (RAA, LED, PR,SPA), la maladie de Behcet, ou dans la maladie de Horton, soit non spécifiques (granulomatoses pariétales aspécifiques réactionnelles) regroupées sous le terme de maladie de Takayasu. Aortite thoracique

62 Pathologies thrombotiques aortiques thrombus aortique cruorique contexte de plaque athéromateuse - ulcérée - ou protrusive - thrombus anévrismal intra-cavitaire cardiaque (Trouble du rythme) iatrogénie (KT, irradiation)

63 Thrombus de laorte ascendante

64 Ulcère athéromateux pénétrant ulcération localisée dune plaque athéromateuse, en général de laorte thoracique aspect de flap intimal en coupes axiales - interêt de reformations multiplanaires

65 Coarctation de laorte

66 Aspects post-opératoires place majoritaire dans le suivi évolutif / post thérapeutique - traitement chirurgicaux - traitement endo-luminaux La reformation volumique donne un meilleur aperçu de la prothèse métallique, et de sa position Endoprothèse sur rupture isthmique

67 Lésion Ao sus coronaire : tube droit +/- valves

68 Bentall modifié

69 CAVIAAR : Conservation aortique valvulaire dans les insuffisances aortiques dystrophiques et les anévrismes de la racine Conservation de la valve Valve souple Plastie de la racine aortique

70 ANGIO TDM -HEMATOME + MATERIEL HEMOSTATIQUE -ENVELOPPEMENT OU PLEDGETS TEFLON -NON PATHOLOGIQUE EN LABSENCE DE TOUT SYNDROME INFECTIEUX IMAGERIE POST-OPERATOIRE Items sans caractère pathogène Epanchement pleuro péricardique Foyer infectieux pulmonaire Collection péri-prothétique hétérogène Collection médiastinale avec bulles dair en labsence de fuite de produit de contraste iodé ou de syndrome infectieux Attention aux zones anastomotiques : Hématome et matériel hémostatique Enveloppement ou pledgets en Teflon Extravasation iodé / faux anévrismes Toujours réaliser une imagerie avant injection pour les controles opératoires

71 Contrôle après endoprothèse

72 Faux anévrisme inter endoprothétique

73 * Faux anévrisme infectieux / anévrisme mycotique sur médiastinite et ostéite sternale avec écoulement chronique Fuite péri prothétique

74 Traitement par pontage dune coarctation aortique… … compliquée dun faux anévrisme anastomotique

75 Faux chenal dilaté instable : chirurgie avant après

76 J0

77 J1 J2

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79 Post-opératoire

80 IRM dans la pathologie aortique Avantages: –Absence dirradiation –Pas dutilisation de PCI –Étude « dynamique » Inconvénients: –Durée de lexamen –Difficultés de surveillance –Résolution spatiale - bonne que CT

81 IRM sans Gd avec ECG Séquences « ciné » –FIESTA –30 phases / cycle Séquences « statiques » –FSE sang noir Séquences de flux - contraste de phase - Mesures de vitesse et de débit IRM avec Gd Séquences angiographiques avec injection –Épaisseur de coupe (2,4/-1,2) –Déclenchement automatique (aorte descendante) ou « à la vue » Séquences de perfusion

82 IDM Inférieur et thrombus ventriculaire FIESTA 2D multiphasique

83 Petit axeGrand axe vertical Grand axe horizontal (4 cavités)

84 Coarctation aortique Fiesta 3D Gad-DTPA Vélocité max. : 3 m/s Surface min. : 1 cm 2 Contraste de phase Surface (cm 2 ) X Velocité (cm/s) = Flux (cm 3 /s)

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87 Sténose de la sous clavière gauche occlusion de la sous clavière gauche

88 Faux Anévrisme Isthmique Antécédent AVP Traumatisme Thoracique Découverte Fortuite

89 Découverte Pre Opératoire E-Doppler : Amortissement Br. Ao Coarctation de l Aorte

90 H, 55 ans. Pas d ATCDS. Infections broncho-pulmonaires récidivantes malgré traitement. Séquestration Pulmonaire Intralobaire

91 Douleur Thoracique Aiguë HTA HIM Aorte

92 Syndrome Septique Pleuro-pneumopathie à Pneumocoques 31 mars 15 mai Anévrismes mycotiques

93 En résumé CTIRM DAo++++ EP : angio++++ EP : perfusion++++ Coronaires+++ Fonction VD - VG+++ Poumons - Plèvre++++ Viabilité myocardique ++++ SCA = avis cardiologique

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