Kyste hydatique du foie

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1 Kyste hydatique du foie

2 Historique: Affection connue d’ Hippocrate.
Alger a organisé le 1er congrès d’ hydatidose en 1951 et 30 ans plus tard le 12 congrès international d’ hydatidose en 1981. L’ école Algérienne grâce aux travaux de MENTOURI, DJILLALI, HAMAD, ZITOUNI, KANDIL, GRABA, BENABADJI….. constitue une référence en matière d’ hydatidologie

3 DEFINITION-GENERALITES:
Affection parasitaire due au développement au niveau du foie de la forme larvaire d’un tænia, Echinococcus granulosus, C’ est une tumeur bégnine. ce parasite se retrouve dans l’intestin grêle du chien et de canidés sauvages = hôtes définitifs). Pathologie prédominante dans des pays d’élevage en voie de développement en particulier les pays de pourtour du bassin méditerranéen où l’ Algérie reste configurée comme une zone d’ endémie.

4 INTERET : Fréquence: problème de santé publique(endémicité).
Diagnostic: apport de l’échographie, du scanner et de la biologie. Traitement: médical d’avenir : Fluoro-mébendazole? traitement chirurgical avec problème de la cavité résiduelle et des fistules kysto-biliaires Pronostic: fonction du siège du kyste, retarde dgc et trt. pathologie bénigne le plus svt Prévention: par prophylaxie.

5 Rappel Anatomique: Segmentation Hpatique

6 PARASITOLOGIE : Le parasite:
Taenia échinococcus granulosus, ver de 4-6 mm de long qui comprend : Une tête ou scolex muni de 4 ventouses armés de crochets répartis en deux rangées Un cou Un corps formé de 3-4 anneaux dont seul le dernier est ovigere. échinococcus granulosus

7 Le cycle : L’homme s’infeste accidentellement en ingérant des aliments ou de l’eau souillée par des défécations de chien ou on le caressant.

8 Anapath unique dans 70% cas peut être multiple. dimensions : variables
75% fois Drt - 25% gche. le kyste comprend 03 membrane et un contenu : adventice :périkystes mb cuticulaire : mb ext nutritive, protectrice mb proligère : mb int , germinative. Contenu : - liquide hydatique : claire eau de roche, bilieux ou infecté. - Vésicules filles. - Sable hydatique : hautement infestant. L’évolution du kyste s’effectue sur trois stades : Kyste jeune ou sain. Kyste vieilli ou malade. Kyste involué ou calcifié.

9 Physiopathologie: Une fois ingéré, l’œuf éclos dans l’estomac et traverse la paroi par les capillaires sanguins ou lymphatiques, s’engage soit dans le système porte, soit dans les anastomoses porto caves, soit dans la voie des chylifères. par voie porte, il gagne le foie et s’y arrête dans 50 à 70% des cas. S’il franchit le filtre hépatique, il atteint les VSH, le cœur droit puis l’artère pulmonaire et le poumon(dans 15% des cas) Si le deuxième barrage est franchi, il gagne le cœur gauche puis la grande circulation(70% des cas) et sera embolisé dans divers viscères (reins, rate squelette et cerveau).

10 l’hydatide va s’accroître rapidement au début puis de façon capricieuse.
le parenchyme hépatique qui est refoulé constitue l’adventice qui assure toujours au début la nutrition de l’hydatide par imbibition et son développement Progressivement le tissu hépatique comprimé se transforme en une coque adventitielle fibreuse qui va compromettre la trophicité de l’hydatide Par ailleurs, celle-ci en se développant entre obligatoirement en contact des structures adjacentes (canalicules biliaires…..) elle érode leur paroi et la fissure, La fissuration aboutit très svt à l’infection du kyste hydatique cette fistulisation conduit inéluctablement à la rupture du kyste qui peut se faire dans les voies biliaires intra-hépatiques, avec possibilité de migration de vésicules filles à l’origine d’une obstruction de la voie biliaire principale et qui peut constituer un mode de guérison.

11 CLINIQUE : Circonstances de découverte:
parfois de découverte fortuite: calcification arrondie. Sure-élevation de l’hemicoupole droite. lors d’examens morphologiques. au cours d’une intervention chirurgicale réalisée pour une autre affection). tuméfaction découverte par le malade ou son médecin Douleurs de l’hypochondre droit ou épigastrique. Hépatomégalie avec ou sans douleurs ou lors d’un examen complet Complications : peut être Mécanique: compression = douleurs Infectieuse: fièvre, ictère = exploration. Rupture dans la cavité péritonéale insidieuse (polykystose abdominale). brutale parfois dramatique = choc anaphylactique Rupture dans les voies biliaires : ictère ,fièvre. Exceptionnellement dans les Vx.

12 TDD : KHF non compliqué à développement antérieur:
Interrogatoire: profession exposante Un contact avec les chiens Séjour dans un pays d’endémie.

13 l’inspection: voussure de l’hypochondre droit.
La palpation : masse arrondie, bien limitée, lisse, indolore, rénitente, parfois volumineuse et mobile avec le foie lors des mouvements respiratoires. Parfois CVC : compression des veines sus hépatiques La percussion : matité. Touchers pelviens : Normaux. NB: Pas d’AEG. Pas de fièvre. Pas d’ictère ( stade de début) Pas de CVC ni d’hépatomégalie ni de splénomégalie ni d’ascite .

14 Para Clinique: ASP + TLT
Déformation de la coupole diaphragmatique droite ( surélévation). Déformation en brioche sur le profil. Calcification arrondie, irrégulière d’un kyste ancien. Kyste isolé. Absence de KHP ( pour la conduite a tenir).

15 précise le stade évolutif du kyste selon la classification de GHARBI:
Echographie: inocuité, cout relativement peu élevé, disponibilité. l’échographie a vite fait de supplanter les autres examens ( nature liquidienne de la tumeur). moin fiable concernant les rapports anatomiques. parfois image pathognomonique. étudie systematiquement l’ensemble du contenu abdominal et pelvien à la recherche d’autres localisations hydatiques. précise le stade évolutif du kyste selon la classification de GHARBI: Type I: kyste uni-loculaire

16 Type II: Dédoublement de la membrane
Type III: Aspect en nid d’abeille Type IV: Aspect Pseudo_tumoral Type V: Aspect Calcifié

17 TDM: Très performant. Précise le siège, le Nb ( récidives), les dimensions et les rapports du ou des kystes notamment vasculaires. IRM: exceptionnellement indiquée, résultats analogues à la TDM pour un prix plus élevé. La cholangio-pancréatographie rétrograde par voie endoscopique opacifie exceptionnellement une éventuelle fistule kysto –biliaire. l’indication est surtout thérapeutique, La sphinctérotomie endoscopique permet le drainage des voies biliaires ( évacuation des vésicules filles).

18 Biologie: FNS: Hyper-éosinophilie.
VS normale(sauf complication- infection) Tests hépatiques normaux(sauf complication ictère) . IDR de Casoni: abandonnée. Sérologie hydatique: 98 % des cas positifs.

19 DIAGNOSTIC POSITIF : Contexte épidémiologique Examen clinique
Examen radiologique : ASP, échographie, TDM. Sérologie hydatique.

20 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Affirmer l’origine hépatique d’une tumeur: grosse vésicule, gros rein, une tumeur colique, une tumeur gastrique ou une grosse rate. Eliminer les autres tumeurs du foie: Tumeurs malignes.  Les abcès. Kyste non parasitaire. hématomes non enkystés. Cirrhose hypertrophique. Polykystose hépatique( ).

21 COMPLICATIONS RUPTURE :Par un double facteur inflammatoire (accolement aux structures de voisinage) et mécanique (ischémie locale) à l’origine de: Rupture Dans les voies biliaires RUPTURE INTRAPERITONEALE: RUPTURE PHRENO-THORACIQUE AUTRES RUPTURES ( intra vasculaire intra vicerale- exceptionnelle).

22 COMPRESSIONS : Infection:
Compression des voies biliaires extra-hépatique. Compression des VSH. Compression du pédicule hépatique    REFOULEMENT: l’estomac , diaphragme.  Surrénale + rein Infection: Primaire du kyste (voies biliaires). Cirrhose hydatique: exceptionnelle secondaire le + svt a la compression vasculo-biliaire.

23 FORMES CLINIQUES : Selon le nombre: Selon le siege:
Kyste unique. Kyste multiples. Selon le siege: À développement anterieur. À développement posterieur. Kyste du dôme. Kyste central. Formes associées: à une autre localisation extra hépatique (poumon surtout).

24 Selon l’age du kyste: Selon l’etat du kyste: Kyste sein
Kyste jeune. Kyste calcifié. Kyste mort. Selon l’etat du kyste: Kyste sein Kyste compliqué (fissuration-rupture, compression, suppuration).

25 TRAITEMENT:

26 BUTS: Supprimer le parasite. Traiter la cavité residuelle.
Fistules biliaires. Traitement des lésions associées et des complications. Prévenir les récidives: -protection du reste de la cavité abdominale - P.A.S

27 Méthodes: Traitement médical: Peu ou pas efficace
Pour être efficace nécessite de fortes doses alors toxiques. Voie de recherches. Fluorobendazole ou Mébendazole ; réservé aux hydatidoses péritonéale et aux formes disséminées. 10 à 15 mg/kg/j en deux prises par voie orale pendant 3 à6 mois. Lorsque L’albendazole (ABZ) est prescrit en association avec une autre procédure, il est donné 4 jours à 1 mois avant la chirurgie ou la ponction percutanée, puis 3 mois après.

28 Traitement instumental
Ponction percutanée: Pratiquement abandonnée car risque de dissemination + avenement de la coelio. sous contrôle échographique ou scanographique : aspiration du liquide contenu dans le KHF, injection d’un agent scolicide qui est ensuite réaspiré. l’albendazol per os avant et après la procédure.

29 Traitement endoscopique
n’est pas de pratique courante . Une sphinctérotomie endoscopique peut être réalisée, comme traitement d’attente, en cas d’angiocholite aiguë grave en rapport avec un KHF ouvert dans les voies biliaires et traiter le KHF secondairement, dans de meilleures conditions. Enfin, une sphinctérotomie endoscopique postoperatoire peut être proposée pour traiter des complications biliaires postopératoires comme la présence de matériel hydatique résiduel dans la voie biliaire principale ou une fistule biliaire externe prolongée.

30 Traitement chirurgical:
principes communs: Traiter le kyste et ses complications Éviter les disséminations. Buts : enlever le parasite (PAS) Éviter les disséminations traiter la cavité résiduelle (drainage – fistules biliaire Voies d’abord : laparotomies médianes sus ombilicale. sous-costales droites peut être élargie à gauche. paramédiane voie trans diaphragmatique après thoracotomie (exceptionnelle- chirurgiens thoraciques). Laparoscopie.

31 Méthodes : Traitement du parasite :
stériliser le parasite avant son extraction. protéger le champ opératoire du risque d’ensemencement accidentel. Les scolicides: L’eau oxygéné à 10 volumes ; risques de l’embolie. sérum salé a 30% tenir compte de l’hypernatremée que celui-ci peut engendrer formol à 2% des 1902 (Deve et quenu), proscrit a cause des risques cholangites sclérosâtes, l’altération des capacités de cicatrisation du preikyste et quelques cas de mort subite. citrimide: se, méfier de son caractère inflammable (bistouri électrique), risques de méthémoglobinémie et de pentates post opératoire. Ponction du kyste au point d’affleurement cortical. Injection de produits scolicides. ouverture large de la cavité et extraction de tous les débris hydatiques. Dépistage des complications biliaires

32 Après protection du champ opératoire par des champs imbibés de solution scolicide, le kyste est ponctionné à son apex avec un trocart de Devé

33 A- la marsupialisation: (abandonnée)
Traitement de la cavité résiduelle : 1. les méthodes conservant la totalité du perikystes:  A- la marsupialisation: (abandonnée) Mise en contact de la cavité traitée avec l’extérieur, son avantage c’est la benignite et on peut l’exécuter parfois sous anesthésie locale. Inconvénients : Cholérragie. Infection de la cavité. Séjour postopératoire long. les déperditions hydro électrolytiques la rentassions possible de vésicule filles ainsi la vésiculation B – La réduction sans drainage (abandonnée) : (Knousley Thornt 1883) On ferme purement et simplement la coque et on laisse persister une cavité Toutes les complications inhérentes à l’existence de celle-ci peuvent s’observe. exogène

34 C – la réduction avec drainage biliaire (abandonnée) :
elle suppose l’existence d’une fistule biliaire relativement large et une sphinctérotomie associée, permettant un libre drainage vers duodénum. cette méthode n’est pas parfaite car la fistule bilokystique n’est pas toujours au point déclive de la cavité, de plus l’orifice fistuleux s’obture bien avant la disparation complète de la poche. D – Le drainage kystodigestif : (abandonnée) anastomose kyste duodénale ou kyste-jéjunal (Pecaillo et Pélissier) sur une anse montée en Y, son efficacité demeure tout de même incertain car n’est pas réalisable à sa partie déclive, de plus si la coque est rigide, la mise en communication avec le tube digestif conduit totalement à l’infection. E– La tunelisation :(Guedj) (abandonnée) refermer la cavité par rapprochement progressif des berges il ne persiste alors qu’un tunnel que l’on draine vers l’extérieure. constitue une modernisation du capitonnage de la poche préconisé par Delbet risques de persistance d’une cavité en profondeur et risque de blessure vasculaire et surtout biliaire lors du passage des points de suture

35 F – l’autoplastie de comblement :(équipe oranaise)
utilise les berges du Dôme saillant pour combler la cavité restante . G – Le comblement de la cavité par de l’épiploon : (goinard et note) permet un aveuglement de la cavité par un bouchon organique, elle vise ainsi à colmater fistules et favoriser le bourgeonnement des parois de la poche. Mais ce but n’est atteint que dans le cas des petites fistules. H – La ponction aspiration drainage (P.A.D) (G. Djilali ) après stérilisation et évacuation de la cavité, refermer soigneusement cette dernière par suture de perikyste, assurant l’étanchéité autour d’un fin drain aspiratif qui peut être double en vue d’une éventuelle irrigation lavage. Indiquée surtout dans les kystes intrapanrenchymateux ayant peu ou pas dôme saillant, les kystes du segment I d’accès difficile et surtout les kystes inferieure avec fuite biliaire importante et incontrôlable ou la fermeture sur drain est nécessaire pour éviter nécessairement aspiratif.

36 2.méthodes reséquant une partie du perikyste ;
A – la résection du dôme saillant (R.D.S) : la plus utilisée en pays d’endémie. reséquer tout le dôme du kyste qui fait saillie hors du foie, aveugler les fistules, mise en place d’un fin drain pour l’instillation d’antibiotiques et procéder à son comblement par de l’épiploon chaque fois que possible. Lorsque le drainage est déclive cette technique est généralement suffisante mais c’est lorsque l’adventice est scléreux ou calcifie et que le drainage n’est pas déclive que la R.D.S. pose problèmes

37 B – la perikystecomie partielle:
N’enlève qu’une bande du peri-kyste au-delà de la position extériorisée. se fait dans les régions les plus superficielles et les moins difficiles. il est indispensable de drainer la poche. Certains auteurs pour atténuer les risques de cholerragie ont proposé le comblement de la cavité restante par de l’épiploon (Karageorgis) un lambeau de muscle droit de l’abdomen (golematis naoussias) fournissant à la fois le comblement et une bonne revascularisation du perikyste restant. C – La perikystectomie subtotale : (Constantin, bourgeon-Rivers) préconisée chaque fois que la perikysteectomie totale devient dangereuse en raison de la profondeur de la cavité et surtout des rapports vasculeux-biliaires. Elle laisse donc une plaque de perikyste plus au moins large de la région opposée au dôme extériorisé. L’intervention est terminée après contrôler biliaire par une epiploplastie et une mèche en contacte (Bourgeon). Ses indications dépendent essentiellement de la topographie du kyste (ce sont les kystes accessibles), de la tendance de l’operateur et nécessite une voie d’abord adéquate.

38 D – l’aspiration continue:
Après résection du dôme saillant, on procède ; - à des travées de de lamination du perikyste restant pour permettre son affaissement lorsqu’il s’agit d’une coque rigide. - à une aspiration douce, dosée en fonction des fuites biliaires et de la déclivité de la cavité résiduelle et ce à l’aide de deux drains (aspiration continue) elle nous parait comme une très bonne indication dans: les kystes difficiles, kystes a cavité résiduelle non déclive, kystes à paroi rigides, kystes infectes, kystes multiples, Certaines formes récidivées.

39 3.méthodes reséquant la totalité du perkyste:
A – La perikysteectomie totale (Yovanovitch) Le perikyste est enlevé en entier, la périkystectomie se fait par clivage entre périkyste et parenchyme hépatique sain. En fin d’intervention on se retrouve en présence d’une plaie hépatique exsangue qui est drainée ou comblée par de l’épiploon. B – la perikysto-resection : elle diffère de la perikystectomie totale dans la manière dont sont pratiquées l’hémostase des vaisseaux et la ligature biliaire. Il s’agit d’une résection atypique passant au ras du kyste. C’est une intervention hémorragique qui nécessite une parfaite connaissance de la topographie vasculo – biliaire intra-hépatique d’où l’intérêt du coagulateur à infra – rouges et du dissecteur ultrasonique.

40 C – l’hépatectomie réglée:
les autres qui pratiquent l’hépatectomie réglée procèdent généralement à une vidange du kyste pour des commodités opératoires. Avantages:  la cavité et la réaction compactivo inflammatoire sont totalement extirpés. On obtient une plaie hépatique nette avec contrôle biliaire. Inconvénients: intervention trop grave pour une affection bénigne. le sacrifice du parenchyme hépatique et même le risque de dissémination demeure identique aux méthodes conservatrices.

41 Abord coelioscopique:
mêmes principes de base que la chirurgie conventionnelle. 2 problems: Dissemination par défaut de protection. Difficulté d’extraction de materiel hydatique (membrane proligére, vésicules filles). Pour le 2eme probléme: utiliser des sondes assez larges. L’ideal est de disposer d’un instrument qui va broyer le materiel hydatique avant de l’aspirer.

42 Pour le 1er problem: il s’agit d’un risque majeur aux consequances trés graves, en effet la récédive peut necessiter plusieurs reinterventions espacées dans le temps. Plusieurs procédés de protection au moment de la ponction aspiration sont decrites comme pour la voie classique. -Certains auteurs mettent des compresses imbibées de produit scolicide autours du kyste comme par la voie classique. -D’autres utilisent une double aspiration lors dela PAS. -Une 3 eme technique consiste a noyer le kyste dans un liquide scolicide au moment de la PAS ( technique d’imersion).

43 La technique que nous préconisons a été décrite et publiée sous l’intitulé technique d’immersion et qui consiste à noyer le kyste dans un liquide scolecide (SS Hypertonique) et de le ponctioner en toute securité.

44 Illustration: Technique d immersion dans le traitement du kyste hydatique du foie par voie coelioscopique Pr M. Oukil (AFC 2009).

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46 indications: l’abstention chirurgicale est de deux ordres:
définitive concerne les kystes morts. temporaire s’observe dans les récidives. il faut traiter le kyste pulmonaire en premier a cause du risque de rupteur lors de l’intubation trachéale si association. la protection de la cavité ainsi que la ponction aspiration stérilisation sont identiques à toutes les méthodes. La RDS est la plus utilisée tous services confondus. les kystes infectés ainsi que les kystes à cavité non déclive doivent bénéficier d’un double drainage qui permettra une éventuelle irrigation lavage dans les suites opératoires. L’encombrement des voies biliaires se traite actuellement par une sphincteroctomie endoscopique préopératoire. La voie coeliscopique ne doit s’adresser qu’a une certaine catigorie de kyste ( jeune, unique , dome saillant)

47 Résultats: la mortalité opératoire est très diversement appréciée 1%.
la morbidité 7 et 20 %. l’hémorragie peut necessiter une reprise a visée hémostatique. la bilirragie ; peut rarement engendrer des troubles hydro électrolytiques. par son non tarissement. - l’infection: principale préoccupation postopératoire: l’infection de la cavité résiduelle. (parfois réaction pleurale associée).

48 La récidive: fréquente, peut être due:
Au malade: reinfestation , developement de kystes initialement trops petits pour etre detectables. Au kyste: fissuration insidieuse préopératoire Au chirurgien: mauvaise protection de la cavité abdominale mauvaise manœuvre de ponction – aspiration stérilisation d’un kyste souvent sous pression. Au scolicide: scolicide inefficace ( probleme de dosage). vésiculation exogène dans certains cas bien que controversée elle constitue étymologiquement la seul vraie récidive.

49 les récidives par disséminations sont graves et nécessitent parfois plusieurs intervention étalées dans le temps (plusieurs années).

50 prévention : hygiène des mains et des aliments ;
abattage des animaux contrôlés par des personnes qualifiés (vétérinaire). Traitement des chiens domestiques et irradiation des chiens errants ( le TRT parasitaire est parfaitement efficace). Une plus large médiatisation( période de l’Aide).

51 Conclusion : problème de santé publique en Algérie.
diagnostic amélioré par Les progrès réalisés en radiologie( échographie). Le traitement reste chirurgical, la tendance actuelle en pays d’endémie est d’être aussi conservateur que possible (RDS). les voies d’abord s’orientent actuellement vers la coelio-chirurgie pour une certaine catégorie de kyste. traitement médical véritablement curateur n’est pas encors établis (nécessité de doses élevées alors toxiques par leur effets secondaires) la prévention  Doit constituer l’étape fondamentale du traitement (en nette progression dans notre payer). La recherche doit s’orienter vers le TRT médical).

52 Références Pr M. Oukil congrés Français (internet AFC 2009).
T. Carmoi, P. Farthouat, X. Nicolas, J.-M. Debonne, F. Klotz KHF EMC Hepatologie 2008. S. Bresson-Hadni, R. Piarroux, B. Bartholomot, J.-P. Miguet, G. Mantion, D.-A. Vuitton Échinococcose alvéolaire EMC Hepatologie 2005. A. Zaouche, K. Haouet Traitement chirurgical des KHF EMC 2006 tech chirur. Stéphanie DARRAS DESC Rennes Janvier 2004 Traitement des kystes hydatiques du foie compliqués.