Expression abdominale… Est elle toujours possible? R.Maillet Besançon.

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2 1979

3 Expression abdominale… Est elle toujours possible?
R.Maillet Besançon

4 Ni pour ni contre bien au contraire

5 Raccourcir l’expulsion…

6 Aspects périnéaux

7 Aspects fœtaux

8 Raccourcir l’expulsion
Conflit d’intérêts

9 Fœtus expulsion pressions
La CU physiologique n’altère pas l’hémodynamique utero placentaire Pendant l’expulsion la circulation s'interrompt 10 mn d’effort expulsifs = 25 mn de CU

10 Expulsion Période la plus dangereuse pour le fœtus
Fréquence des anomalies du tracé Classification selon Melchior (5 types) Modifiée par Piquard en 1988 Neuro protection par Hypothermie 2 types nouveaux (Besançon 1993)

11 Commentaires 94 % des tracés d’expulsion sont « anormaux »
1 fois sur 2 c’est la mère …JPS Pour tous les types de tracés, une durée d'expulsion supérieure à 20 minutes augmente le risque d'acidose fœtale Les 2 tracés décrits en 1993 par Besançon sont finalement sans intérêt pratique

12 Equilibre acido basique foetus
dilatation expulsion naissance pH 7.35 7.30 7.25 Po2 25 15 10 Pco2 35 40 45 Bicar mEq 43 37

13 Lactates en fonction de la durée de l'expulsion
2 4 6 8 10 ≤ 15 min 15 à 20 min 20 à 30 min > 30 min

14 Expression abdominale
Méthode immémoriale qui visait à réduire la période d’expulsion à une époque ou les obstétriciens n’étaient par sur place et ou les extractions instrumentales étaient pratiquées sous AG faite par une IADE le plus souvent indisponible car occupée dans d’autres blocs E.Verspyck NB : Obstétriciens sur place…pas partout…

15 Que disent les traités d’obstétrique ?
Lacomme : en cas de lenteur à l’expulsion : ocytociques, épisiotomie, forceps Merger :  utile si défaut de progression avec présentation sur le périnée (surtout si siège). Dangereuse si exécutée trop tôt, trop longtemps, trop d’énergie, inopportune, mal contrôlée car elle peut entraîner déchirure périnéale, décollement placentaire, et embolie amniotique 

16 Que disent les traités d’obstétrique ?
Cabrol «  CI par les anciens car peut entraîner traumatismes cérébraux et lésions périnéales. Mais si expression modérée et bien conduite peut aider à accélérer l’expulsion » Lansac 2006 : rien MTO 2007 « son utilisation ne doit pas se généraliser, elle peut s’avérer utile dans certaines situations »

17 Ce que ne précise pas les traités
La description de la « technique » Indications / Contre indications formelles Le faible niveau de preuve / Large utilisation La douleur engendrée et ses risques

18 Technique de l’expression
Pression constante Pression « délicate »mais « ferme » Une main ( ou 2 …) sur le fond utérin Angle : 30 à 45°/ colonne en direction du pelvis Ne pas pousser verticalement ( risque de compression des gros vaisseaux ep VCI) Niveau de preuve : X ,Y voir Z

19 Périnées en danger !!!! Etude pilote comparative en « espace physiologique » 540 accouchements à bas risque 6 % expression abdominale. Bradycardie (40 %) et anomalies RCF (20 %) Difficultés aux épaules (20 %) Taux de périnées complets 30 % Cosner, J Nurse Midwifery 1996

20 Extraction avec expression
La palme du périnée complet Expression OR 1.8 Ventouse OR 1.6 ventouse + expression :OR 1.8 Forceps OR 3.5, forceps + expression OR 4.6 Ventouse + forceps OR 4.7 Leew, Br J Obstet Gynaecol 2001

21 Vrais bonnes raisons de ne pas faire
Méthode ni enseignée, ni décrite Méthode non évaluée, non codifiée Méthode potentiellement dangereuse Autres moyens mieux évalués (ventouse)

22 Rapport de l’HAS sur l’expression (2007)
Vécu traumatique patiente et entourage Complications rares mais parfois graves Il faut l’abandonner Recours : Extraction instrumentale Césarienne Si expression faite : Noter dans le dossier (Partogramme) Préciser modalités ,difficultés, indication

23 L’expression abdominale ne devrait plus être d’actualité
Les temps ont changés Et pourtant une enquête Française en 2003 montrait que 50 % des femmes avaient vécu l’expression

24 Les usagers Page d’accueil : Mardi 9 mai 2006
Mardi 9 mai 2006 « non à l’expression abdominale, oui à l’expression des usagers »

25 Méthodologie contestable
Mauvais vécu des patientes … On cherche les complications : elles ne manquent pas Puis on interdit Avec cette façon de faire,on peut aussi interdire L’extraction instrumentale La césarienne en urgence L’échec d’instrument (avec épisiotomie) puis césarienne Biais majeur : les méthodes alternatives sont par définition meilleures : c’est un postulat

26 Ou sont les preuves?

27 Pub Med « Fundal pressure » Aucun article « pour »
C’est le mot clé « Keywords» disent les snobs Aucun article « pour » Moins de 2 me laissent… Une  « ouverture »

28 Le papier qui autorise l’ouverture… (Baltimore)
Prospectif : 40 patientes à terme ! Mesure de la pression intra utérine! La force expulsive augmente de 86% À glotte fermée Mais pas chez toutes… Il faut le savoir…c’est (très2) efficace Buhimschi CS BJOG May;109(5):520-6

29 Bibliographie non indexée
Pratique ancestrale Très utilisée sans chiffres précis 50% des femmes l’ont vécu* Environ 50% des sages femmes (association) 80% en Floride ( littérature sage femme**) Que dit la « (très)2 vieille littérature » ? *Institut des mamans Paris IM 2003 ** Kline Kaye V Obstet Gynecol Neonatal Nurse 1990;19(6)

30 Ils disent que ça peut aider… Tarnier,Farabeuf…
Il y avait moins d’associations d’usagers

31 Traité des femmes grosses et de celles qui ont accouché 1668
Mauriceau Obstetric park Traité des femmes grosses et de celles qui ont accouché 1668

32 Les autres méthodes… Elles ont leur propres complications Forceps
Césariennes Ventouse : notre instrument de 1er choix

33 Ventouses:complications maternelles
Fréquentes Vagin, vulve, périnée Rares Périnées complets Extensions cervicales Évitables (mauvaise position de la cupule) Muqueuse vaginale Lésions cervicales Exceptionnelles Détachement annulaire du col Fistules vésico-vaginale ou vésico-utérine Je passe sur les complications fœtales…

34 Réfléchir : pousser ou tirer? Si on s’en tient au bon sens…
Plutôt pousser? exemple Sauf elle qui est en repos de sécurité

35 Ne pas exagérer…

36 Quelques questions gênantes : Que fait une sage femme seule ?
Saint Claude (39) Pontarlier (25) Devant une bradycardie à dilation complète ? Devant une parturiente épuisée un jour de mauvaises conditions météo à cause du réchauffement climatique? L’obstétricien tarde… Devant une patiente contre indiquée aux efforts expulsifs à dilatation complète dans le désert de Gobi? Tout le monde n’est pas en CHU… « Je m’énerve pas Madeleine… , j’explique… » Quelques questions gênantes : Que fait une sage femme seule ?

37 Les essais randomisés qui ne seront jamais faits
2 « vieilles » sages femmes expérimentées Versus un jeune interne avec son forceps tordu et mal articulé Expression utérine (toujours par les mêmes) Versus attente de l’obstétricien : la batterie de son 4*4 est morte un jour de grand froid… Expression utérine Versus ventouse pour les sages femmes Je fais exprès d’agacer…

38 Aspects actuels Trop de péridurales Trop de césariennes
Trop d’épisiotomies Trop de docteurs Trop de sages femmes Pas assez de doulas ?

39 Débat indissociable des autres nouvelles facettes de notre métier

40 Aspects actuels (suite)
Positions Expulsion Classique En expiration… Bernadette de Gasquet Pro OGM… Obstétrique Globalement Modifiée

41 Évolution récente : positions
Depuis les années 80 B.de G. Gardosi J *, C.Racinet De nombreux CHU et CHR acceptent l’idée d’essayer… Publications de + en + scientifiques Pub Med : « birth positions » 2000 : 30 références Avril 2007 : 426 références Juin 2012 : 612 références *Alternative positions in second stage of labour: randomized controlled trial .Br J Obstet Gynaecol Nov;96(11):

42 Données de la littérature
Bibliographie pauvre Méthodologie discutable Niveau de preuve médiocres Faibles effectifs Idées préconçues

43 Cas particuliers… Dystocie des épaules Obésité morbide

44 Expression abdominale et dystocie des épaules : une faute grave
Série ancienne 24 cas de DDE 40 % de morbidité néonatale sévère Gross, Am J Obstet Gynecol 1987 Lésion médullaire thoracique avec incontinence sphinctérienne et paraplégie Hankins, Am J Perinatol 1998 Risque de plexus brachial définitif Gherman, Obstet Gynecol 2003

45 Obésité morbide

46 Que dit la Cochrane ?

47 Cochrane (suite) Ils ne sont ni pour ni…
Pas d’effets positifs ni négatifs en faveur d’une ou l’autre méthode Pour la mère et le fœtus Il faudrait faire … des essais contrôlés

48 Le plus important Savoir attendre…

49 Conclusions Il ne suffit pas d’être « contre »
Les conditions d’exercice en France ne sont pas homogènes Les usagers existent et sont efficaces Ils posent quelques bonnes questions Qui nous dérangent souvent… Donc« Thinks different » * A nous de nous adapter *Apple.com