1 Présentation du SROS-Volets hospitaliers Réunion du 2 octobre 2012 CRSA.

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1 1 Présentation du SROS-Volets hospitaliers Réunion du 2 octobre 2012 CRSA

2 2 SOMMAIRE ELEMENTS PREALABLES SUR LA REPARTITION LES VOLETS POPULATIONNELS LES VOLETS INTERMEDIAIRES LES VOLETS ORGANISES AUTOUR DU PLATEAU TECHNIQUE Réunion CRSA du 02 octobre 2012

3 3 Ière partie : LA REPARTITION PROPOSEE 1. La répartition des différents volets 2. Intérêts et limites 3. Les volets non présentés Réunion CRSA du 02 octobre 2012

4 4 La répartition proposée Les volets populationnels - AVC, IRC, cancérologie, cardiologie, psychiatrie, périnatalité, personnes âgées, Les volets intermédiaires - urgences, médecine, chirurgie, HAD, SSR, USLD, soins palliatifs Les volets avec présence forte du plateau technique - réanimation, imagerie, chirurgie cardiaque, neuro radiologie, neurochirurgie, génétique, brûlés, greffes Réunion CRSA du 02 octobre 2012

5 5 Intérêts et limites du regroupement Intérêt - aspect pédagogique : - Mise en évidence des points communs ; - Facilitation pour le repérage ; Limites - Aspect parfois réducteur - On pourrait soutenir que la médecine moderne est toujours fondée sur un plateau technique et que tout doit s’y retrouver - Débats possibles sur radiothérapie ( plateau technique mais pris avec cancérologie – populationnel), idem pour diagnostic prénatal voire assistance médicale à la procréation pourraient être comme sous ensembles isolés en Plateau technique alors qu’ils sont dans périnatalité Une partie de la médecine ( diabète) pourrait être dans la dimension populationnelle Réunion CRSA du 02 octobre 2012

6 6 Les volets non présentés Santé des détenus PDSES ( permanence des soins des établissements de santé) Plan de chaque volet présent dans le schéma - Analyse des besoins - Analyse de l’offre - Enjeux - Objectifs et recommandations - Implantations Réunion CRSA du 02 octobre 2012

7 7 2ème partie : Les volets populationnels 1. Liste 2. Aspects communs 3. Les parcours de santé ou de soins 4. Aspects particuliers Réunion CRSA du 02 octobre 2012

8 8 Volets populationnels − AVC, − IRC, − Cancérologie, − Cardiologie, − Psychiatrie, − Périnatalité, − Personnes âgées. Réunion CRSA du 02 octobre 2012

9 9 Aspects communs Une population prise en charge et donc une épidémiologie ( avec incidence /prévalence/ historique, le cas échéant résultats de santé à partir de registres ou d’enregistrements du même ordre) : hors périnatalité très proches des maladies chroniques La présence de la prévention (primaire, secondaire voire tertiaire) Education thérapeutique également présente selon des modalités multiples La notion de parcours de santé et de soins y trouve tout son sens - avec des phases de prévention ; - des dépistages plus ou moins organisés ; - Des prises à charge à plusieurs dans des temps et des lieux différents - Des prises en charge au long cours Réunion CRSA du 02 octobre 2012

10 10 Les parcours Plus de prévention (IRC, AVC, Insuffisance cardiaque etc.) Plus de dépistage (AVC, cancérologie, maladies mentales, périnatalité) Prises en charge mixtes variables selon les domaines - IRC ou cancérologie présence de l’ambulatoire dans le dépistage, le diagnostic, le soin, le suivi - AVC plus grande présence hospitalière pour le diagnostic et la prise en charge initiale Souvent une phase aiguë cruciale Réunion CRSA du 02 octobre 2012

11 11 Quelques données de volume Pour les malades par dizaines ou centaines de milliers : croissance dans tous les domaines Pour les sites : entre vingt et cent Pour les résultats - En dépit des insuffisances, domaines où souvent la France brille et l’Ile-de-France aussi Pour la démographie - Une situation contrastée - croissance en cancérologie - Stabilité en neurologie - Baisse modeste en cardiologie, très forte en psychiatrie Réunion CRSA du 02 octobre 2012

12 12 Les orientations Plus de proximité, moins « d’institutionnalisation » ( IRC, en partie l’AVC, psychiatrie, personnes âgées etc.) Moins d’attente : pédopsychiatrie Plus de suivi et de rééducation (AVC, Insuffisance cardiaque) et si rééducation plutôt en hôpital de jour qu’en hospitalisation complète Préoccupation pour l’après-maladie ( le cancer) Soutien aux aidants Organisation des prises en charge avec les autres partenaires Réunion CRSA du 02 octobre 2012

13 13 Répartition des autorisations d’éducation thérapeutique par thématiques 1- Diabète 2- Maladies respiratoires (sauf cancers des voies aéro-digestives) 3- Maladies cardio vasculaires (sauf AVC) 4- AVC 5- VIH/SIDA 6- Hépatites 7- Insuffisance rénale (en amont, pendant la dialyse et après transplantation) 8- Psychiatrie 9- Maladies du système digestif (hors cancers) 10- Cancers 11- Obésité 12- Maladies neurologiques 13- Maladies rhumatologiques 14- Maladies rares 15- Autres (poly-pathologies associées + pluri-thématique + douleur, handicap, addiction, alcool … ) Thématique 123456789101112131415 * Nb de prog 16751 736102414171130221932121 % 27%8% 1%6%2%4%2%3%2%5%4%3%5%20% * programmes de type douleur, handicap, addiction, alcool + programmes qui prennent en charge des patients poly-pathologiques ou qui associent au sein d’un même programme l’éducation thérapeutique pluri-thématique

14 14 La couverture géographique Peu de modifications attendues en IRC, AVC, cardiologie, psychiatrie Plus d’incertitude en cancérologie ( chirurgie, radiothérapie) Le plus en proximité possible pour les personnes âgées, pour l’IRC, la chimiothérapie Des correctifs à apporter en : - néonatalogie par redistribution des excès de Paris ; - Assistance médicale à la procréation - Diagnostic antenatal Réunion CRSA du 02 octobre 2012

15 15 Dimensions particulières La problématique des personnes âgées excède et de beaucoup l’hôpital Une partie de la médecine et une partie de la pédiatrie auraient pu figurer ici Une alternative à l’IRC : la greffe Au total plus de malades debout que de malades couchés – Terre d’élection des maladies chroniques – Dimension sociale du soin Réunion CRSA du 02 octobre 2012

16 16 2ème partie : Les volets intermédiaires 1. Liste 2. Aspects communs 3. Les parcours de santé ou de soins 4. Aspects particuliers Réunion CRSA du 02 octobre 2012

17 17 Volets intermédiaires − Urgences, − Médecine (adulte et pédiatrie) − Chirurgie, − HAD, − SSR, − USLD − Soins palliatifs Réunion CRSA du 02 octobre 2012

18 18 Aspects communs / différents Les plus évidents tournent autour de la gestion de l’urgence. Un aspect de problématique concerne donc la filière de l’urgence et l’organisation intrahospitalière : il y a donc beaucoup d’établissements concernés ( 90 sites d’urgences, 220 de médecine,160 de chirurgie, 200 de SSR, plus de cinquante USLD) Une autre partie de la problématique est plutôt chirurgicale et donc souvent en rapport avec l’activité programmée Les volumes sont importants plutôt en rapport avec une prise en charge en hospitalisation sauf urgences ( malades couchés) Un million de malades opérés par an, 3,5 millions de passages aux urgences, Un million de malades opérés par an, 3,5 millions de passages aux urgences, Réunion CRSA du 02 octobre 2012

19 19 Chose lue ……. source Pierre Taboulet La précarité a envahi l’univers des urgences sous toutes ces formes : patients Français isolés socialement (« vieux », psychotiques, SDF, abandonnés...), patients étrangers loin de leur pays ou de leur culture, patients du quart monde loin de tout système de santé, qu’ils aient ou non une prise en charge financière pour leur santé. Ils ont souvent des maladies chroniques évoluées qui ne relèvent pas de l’urgence médicale, mais qui nécessitent une filière de soins médico-sociale adaptée, que l’urgentiste doit absolument trouver, au prix d’une consommation de temps illégitime Réunion CRSA du 02 octobre 2012

20 20 Chose lue …. Suite « Il s’agit de plus en plus d’un accès aux soins ou au spécialiste par envie d’une réponse urgente à leurs besoins (et souvent par défaut d’un autre choix). L’urgentiste est utilisé comme un médecin de premier recours « par défaut » ou comme guichet pour une orientation vers le spécialiste. » Le site des urgences devient « un lieu de recours pour tous les patients dont les pathologies chroniques lourdes se compliquent du fait de l’évolution de leur maladie ou des effets indésirables du traitement. Ce sont les plus fragiles qui vont recourir aux urgences, mais souvent sans leur dossier, sans leur ordonnance, sans connaître parfois ni leur pathologie ni celui qui la soigne... C’est donc l’urgentiste qui doit (re)constituer lui-même le dossier avant de le soumettre au référent ou son substitut (quand il le trouve). » Réunion CRSA du 02 octobre 2012

21 21 Les parcours L’une des priorités du SROS : l’aval des urgences mais on ne saurait nier qu’il existe aussi une question sur l’organisation du premier recours et la permanence des soins ambulatoires Une autre dimension : l’entrée à l’hôpital par circuit court quand c’est possible, au bon endroit, au bon moment …..Etc. Les personnes âgées opérées - Prise en compte de la dimension gériatrique sous ds modalités organisationnelles diverses - L’âge est de moins en moins un obstacle à l’intervention mais est un élément majeur de la suite de la phase chirurgicale Les parcours de pédiatrie eux-mêmes dédoublés entre ce qui relève de l’urgence ( avec les problèmes de variations saisonnières) et ce qui relèvent des pathologies chroniques Dans les situations complexes HAD et réseaux sont des soutiens Réunion CRSA du 02 octobre 2012

22 22 La couverture géographique Peu de modifications attendues en médecine adulte et enfant, pour les urgences et pour les soins de suite et réadaptation Pour la chirurgie il existe une certaine inconnue liée à : - la démographie professionnelle ; - Au développement de la chirurgie ambulatoire qui pourrait voir les grosses structures éliminer les petites. Une volonté de rééquilibrage pour les unités de soins de longue durée Des correctifs à apporter : - pour les soins palliatifs (Seine-et-Marne); - L’HAD Réunion CRSA du 02 octobre 2012

23 23 Les orientations Plus de liens avec le premier recours : les circuits courts à l’entrée mais aussi la gestion des sorties Plus d’hospitalisation de moins d’une journée (chirurgie, mais aussi médecine, SSR voire soins palliatifs et gériatrie) Des articulations repensées avec le médico-social - USLD, soins palliatifs, SSR ( plateforme vers d’autres) Dans la dimension intra hospitalière : - Programme prioritaire lié aux liens urgences /reste de l’hôpital - Le cas échéant redistribution des capacités spécialités / accueil des poly pathologies - Relations à réorganiser entre les centres de pédiatrie périphériques et les centres universitaires Réunion CRSA du 02 octobre 2012

24 24 Dimensions particulières La chirurgie : - de plus en plus spécialisée, - de plus en plus ambulatoire, - Dans des centres ambulatoires autonomes? - De plus en plus robotisée ? - L’avenir incertain des petits sites périphériques, - La juxtaposition risquée de pôles obstétricaux forts et de pôles chirurgicaux modestes. Les soins de longue durée : - Un vieillissement accéléré, - Un contexte particulier de financement, - Des exigences architecturales contraignantes, - Un avenir capacitaire à discuter. Réunion CRSA du 02 octobre 2012

25 25 Médecine adulte Enjeux – Prendre en compte l’augmentation des maladies chroniques et le besoin de prises en charge ambulatoires et plurielles et préciser le rôle de l’hôpital et des professions dans le parcours de santé (offre graduée et coordonnée, coopérations professionnelles), – Améliorer l’aval des urgences. Orientations et recommandations – Réorganisation de l’aval des urgences des établissements à adapter selon le contexte territorial et en fonction de l’évolution des besoins en termes d’urgence et de polypathologies, – Réorganisation et valorisation des pratiques pour une prise en charge globale, pluridisciplinaire, pluri professionnelle et coordonnée au plus près du domicile, – Structurer les liens entre professionnels et institutions (hôpitaux, ville, médico-social et social ) en s’appuyant sur les réseaux existants et les usagers pour fluidifier le parcours et renforcer la qualité de la prise en charge dans toutes ses dimensions. (prévention, dépistage, éducation thérapeutique, prise en charge psychologique et sociale..), – Faire émerger et accompagner des expériences pilotes. Réunion CRSA du 02 octobre 2012

26 26 Pédiatrie, adolescents Enjeux – Anticiper l’évolution de la démographie professionnelle – Tension dans la croissance de l’activité d’urgence (assez fortement saisonnalisée par ailleurs) et de celle des maladies chroniques de l’enfant – Augmentation des demandes complexes pour des personnes en situation de vulnérabilité. – Besoin d’adaptation des règles de financement aujourd'hui inadaptées pour prendre en compte ces besoins Orientations et recommandations – Réorganisation et valorisation des pratiques pour une prise en charge globale, pluridisciplinaire, pluri professionnelle et coordonnée au plus près du domicile. – Développer les modalités d’accueil et de prise en charge dédiés aux adolescents et jeunes adultes et la formation spécifique des équipes. – Proposer et soutenir des expérimentations pilotes en termes d’organisation et de financement s’appuyant sur l’ensemble des volets du SROS pour améliorer le parcours de santé du patient. – Clarifier l’organisation de certains domaines avec des centres experts. – Introduire à titre expérimental quelques unités de surveillance continue dans certains centres hospitaliers. Réunion CRSA du 02 octobre 2012

27 27 3ème partie : LES VOLETS ORGANISES AUTOUR DU PLATEAU TECHNIQUE 1. Liste 2. Aspects communs 3. Les parcours de santé ou de soins 4. Aspects particuliers Réunion CRSA du 02 octobre 2012

28 28 Volet Plateau technique − Imagerie, − Réanimation, − Chirurgie cardiaque − Neuroradiologie - Neurochirurgie, − Greffes et prélèvements − Génétique, − Traitement des brûlés Réunion CRSA du 02 octobre 2012

29 29 Aspects communs / différents Ces activités requièrent la présence d’un plateau technique plus ou moins diversifié. Souvent royaume de l’excellence technique : en fait l’expertise intellectuelle presque toujours pluridisciplinaire est aussi importante que la dimension strictement technologique. Le volet imagerie est singulier en ce qu’il concerne tant la ville que l’hôpital La notion de besoin est double : - difficile pour certains domaines ( réanimation, imagerie ) - extrêmement précise pour d’autres ( greffes par exemple) La dépendance à l’égard des évolutions technologiques est forte Réunion CRSA du 02 octobre 2012

30 30 Les parcours Un e dimension de gravité ( brûlés, réanimation, greffes) Un rôle extra régional L’accessibilité peut poser problème : - Financière en imagerie ; - Pour les délais en génétique Les parcours peuvent dépendre d’une logistique lourde ( génétique, greffes) De plus en plus de médecine hors présence du malade ( génétique, imagerie, télémédecine) Des situations à dimension éthique Réunion CRSA du 02 octobre 2012

31 31 Les orientations La poursuite du renforcement en imagerie avec des critères sélectifs. Tendance à l’accroissement du rôle de l’IRM La poursuite du rapprochement réanimation /surveillance continue L’espoir de la croissance du nombre de greffes y compris par donneur vivant La réduction du nombre de site pour les brûlés (en coopération avec le service de santé des Armés), les greffes et peut-être la neurochirurgie /neuroradiologie ( logique de pôles neurosciences) L’élargissement du rôle de la télémédecine Réunion CRSA du 02 octobre 2012

32 32 La couverture géographique Elle est rarement une donnée majeure sauf pour l’imagerie et la réanimation Pour la réanimation maintien du potentiel et de la couverture géographique sauf exception. Réunion CRSA du 02 octobre 2012

33 33 Dimensions particulières La génétique : première parution dans un schéma avec un champ particulier hors prénatal ; Les autorisations ne portent que sur l’activité biologique. Dans certaines greffes (notamment pédiatriques) les équipes franciliennes ont un rôle national Réunion CRSA du 02 octobre 2012

34 34 Les évolutions selon les domaines Domaines où la stabilité prévaudra Urgences Cardiologie Obstétrique Assistance médicale à la procréation Diagnostic prénatal Génétique Domaines avec renforcement de l’offre Chirurgie ambulatoire Prise en charge des adolescents et des maladies chroniques de l’enfant Maladies chroniques de l’adulte Personnes âgées Psychiatrie (dont sujets âgés) dont psychiatrie infanto-juvénile Gériatrie aiguë Soins palliatifs Imagerie HAD Par ailleurs : Activité de liaison, de coordination Prise en charge des populations précarisées Domaines avec réorganisation majeure Aval des urgences Partage médecine interne/médecine spécialisée Cancérologie ? Domaines avec réorientation vers l’ambulatoire Soins de suite Réadaptation Chirurgie Maladies chroniques Domaines avec réorganisation modérée Parcours de soins : obstétrique Néonatalogie /Réanimation néonatale AVC Réanimation/surveillance continue USLD Réunion CRSA du 02 octobre 2012

35 35 Eléments de calendrier pour la mise en œuvre : les autorisations Janvier 2013 : L’AMP / DPN ; Juin 2013 : le traitement du cancer ; Juillet 2014 : les soins de suite et de réadaptation ; Décembre 2014 : la cardiologie interventionnelle ; Avril 2015 : Greffes, neurochirurgie et neuroradiologie ; Juin 2015 : médecine, chirurgie, USLD, psychiatrie. Réunion CRSA du 02 octobre 2012

36 36 Les Implantations Réunion CRSA du 02 octobre 2012

37 37 Les projets d’implantations pour l’Ile-de- France Situation actuelle Situation future Hypothèse basseHypothèse haute Chirurgie Médecine Urgences adultes Urgences pédiatriques SMUR 167 222 150162 211 220 89 84 87 32 37 35 38 Réunion CRSA du 02 octobre 2012

38 38 Les projets d’implantations pour l’Ile-de- France Situation actuelle Situation future Hypothèse basseHypothèse haute Réanimation adulte Réanimation pédiatrique Surveillance continue USINV 73 6468 7 7 7 135111 135 19 Réunion CRSA du 02 octobre 2012

39 39 Les projets d’implantations pour l’Ile-de- France Réunion CRSA du 02 octobre 2012 Cardiologie Situation actuelle Situation future Hypothèse basse Hypothèse haute Usi cardiologie 544951 Cardiologie : -Rythmologie 19 20 - Cardiopathie de l’adulte 353335 - Cardiopathies de l’enfant 333 Chirurgie cardiaque adulte 8810

40 40 Les projets d’implantations pour l’Ile-de- France Situation actuelle Situation future Hypothèse basseHypothèse haute Réanimation adulte Réanimation pédiatrique Surveillance continue USICardiologie USINV 73 64 68 7 7 7 135111135 544951 19 Réunion CRSA du 02 octobre 2012

41 41 Les projets d’implantations pour l’Ile-de- France Situation actuelle Situation future Hypothèse basseHypothèse haute Chirurgie digestive ORL Gynécologie Sein Thoracique Urologie Radiothérapie Chimiothérapie 104 46 59 79 21 73 27 89 84 40 47 66 16 61 22 82 99 46 54 74 20 71 26 88 Réunion CRSA du 02 octobre 2012 Cancérologie

42 42 SSR Situation actuelle Situation future Hypothèse basse Hypothèse haute Adultes197190195 Enfants191718 Les projets d’implantations pour l’Ile-de- France - Multiples modifications par ailleurs avec pour l’essentiel plus d’hôpital de jour et plus de structures pour des malades neurologiques Réunion CRSA du 02 octobre 2012

43 43 Les projets d’implantations pour l’Ile-de- France Soins palliatifs Situation actuelle Situation future Hypothèse basseHypothèse haute Unité Soins Palliatifs Lits identifiés Equipes mobiles 25 28 8990 92 70 73 Réunion CRSA du 02 octobre 2012

44 44 Les projets d’implantations pour l’Ile-de- France Réunion CRSA du 02 octobre 2012 EML Situation actuelle Situation future Hypothèse basse Hypothèse haute Scanner213239 IRM155211 Gamma caméras89 PET Scan2740

45 45 Les projets d’implantations pour l’Ile-de- France Réunion CRSA du 02 octobre 2012 Psychiatrie générale Situation actuelle Situation future Hypothèse basse Hypothèse haute Hospitalisation complète 9794101 Hospitalisation de jour 154152163 Hospitalisation de nuit 363537 Placement familial 343134 Appartements thérapeutiques 20 25 Centre de crise 21 27

46 46 Les projets d’implantations pour l’Ile-de- France Réunion CRSA du 02 octobre 2012 Psychiatrie infanto juvénile Situation actuelle Situation future Hypothèse basse Hypothèse haute Hospitalisation complète 29 34 Hospitalisation de jour 98 106 Placement familial 22 29 Centre de crise 6610

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