Cancer du sein: la curiethérapie, une technique de surimpression du lit chirurgical Cours nationaux de DES de Radiothérapie oncologique Nancy – 2 au 4.

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1 Cancer du sein: la curiethérapie, une technique de surimpression du lit chirurgical
Cours nationaux de DES de Radiothérapie oncologique Nancy – 2 au 4 février 2012 C. Hennequin, S. Rivera Hôpital Saint-Louis, Paris établissement hospitalier

2 Radiothérapie après chirurgie conservatrice 10 essais; 7300 patientes
Lancet, 2005; 366: 2087 Radiothérapie après chirurgie conservatrice 10 essais; 7300 patientes Récidives locales à 5 ans: 26% > 7% p < Risque de décès à 15 ans: 35.9% > 30.5% p < 4 récidives locales évitées ==========> 1 vie sauvée

3 Meta-analyse du Lancet (Dec 2005)

4 Radiothérapie du cancer du sein: le revers de la médaille …
RR P Cancer du sein contro-latéral 1.18 0.002 Autre cancer: Poumon Œsophage Leucémie Sarcome 1.20 1.61 2.06 1.71 2.34 0.001 0.0007 0.05 0.04 0.03 Décès cardio-vasculaire 1.25 EBCTCG, Lancet, 2005

5 Role du boost dans le traitement conservateur des cancers du sein: EORTC trial

6 Récidives locales- EORTC Boost Study
Bartelink, NEJM 2001

7 Récidives locales versus âge
EORTC Boost Study - Bartelink, NEJM 2001

8 Traitement conservateur: le boost
Actualisation des données de l’EORTC - Antonini, Radioth. Oncol, 2006

9 Techniques de Surimpression
I) Différentes techniques 1) Electrons 2) Faisceaux de photons réduits 3) Curiethérapie II ) Avantages de la curiethérapie 1) Forte dose au centre du CTV 2) Temps court 3) Volume réduit

10 Comparaisons Electrons - Curiethérapie: contrôle local
Suivi (ans) De la Rochefordière, 1992 337 7 8 5 Mansfield, 1995 1070 18 12* 10 Touboul, 1995 329 5.5 Perez, 1996 619 15 Wazer, 1997 214 6 Vicini, 1997 385 3 4 Berberich, 2002 229 9 Poortmans, 2004 1860 4.7 2.5** * p< 0.05; ** NS

11 Comparaisons Electrons - Curiethérapie: Résultats cosmétiques - bons ou excellents (%)
Suivi (années) De la Rochefordière, 1992 337 97 95 3 Mansfield, 1995 1070 91 10 Touboul, 1995 329 83 62 7 Perez, 1996 701 81 75 6 Wazer, 1997 517 68 90 5 Vicini, 1997 385

12 Comparaisons Electrons - Curiethérapie: Résultats cosmétiques - Etude EORTC Fibrose marquée ou sévère (%) Fibrose Electrons Photons Curieth. Total n 1635 753 225 2613 Totalité du sein 10 15 7.1 11 Lit tumoral 22.4 26.3 27.1 23.6 Portmans, Radioth. Oncol., 2004

13 Boost technique: Iridium versus Cobalt
Fourquet, Radioth. Oncol., 1996 Iridium Cobalt Exclusive Irradiation (no Surgery) Breast preservation rate p = 0,024

14 Curiethérapie dans le cancer du sein: Questions techniques
1°) Sélection des patientes 2°) Quel Volume-cible? 3°) Comment localiser le volume-cible ? 4°) Tubes plastiques ou aiguilles rigides ? 5°) Technique d’implantation 6°) Système de Paris vs Optimisation 7°) LDR ou HDR ? 8°) Quelle dose ? 9°) Comment améliorer les résultats esthétiques ?

15 Brachytherapy for breast cancer: Selection of the patient
1°) Facteurs anatomiques: - Sein volumineux - Tumeur profonde - Quadrants externes 2°) Facteurs histologiques(?) : - Marges positives - Composante intracanalaire étendue (EIC) -Haut grade - âge jeune

16 Quel volume-cible pour le boost ?
Défini « cliniquement »: Lyon, EORTC Lyon: 8 x 8 cm EORTC ? Goldberg, IJROBP, 2005 Comparisons CT-scan vs clips Aucune définition du volume - cible

17 Quel volume cible? • After lumpectomy, microscopic residual disease is present : - in 30 to 48% when margins are negative (Cox, AnnSurg Oncol, 1995; Schnitt, Cancer, 1987; Wapnir, Breast Dis, 1989) - in 42 to 69% when margins are positive or unknown ( Gwin, Ann Sur, 1993; Kearney, Ann Surg Oncol, 1995; Schnitt, 1987) • In 90% of cases, Residual disease is located within 4 cm of the index tumor (Holland, Cancer, 1985)

18 Distribution of Tumor foci around the tumorectomy cavity
Holland, Cancer 1985 17% 10%

19 Comment définir le volume-cible ?

20 Quelle marge de sécurité autour de la cavité de tumorectomie ?
Vicini, IJROBP, 60: , 2004 Analyse de 441 pièces opératoires de ré-excision 2 facteurs: la taille et les marges - 0 cm - 2 cm - 4 cm - à adapter à l’histologie : • qualité des marges chirurgicales • présence d’une EIC

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22 Comment localiser le volume-cible ?
• Approche classique: - description préopératoire - mammographies - Compte rendu opératoire et anatomopathologique - Position de la cicatrice • Curiethérapie Per-opératoire • Approche « moderne »: - clips chirurgicaux - Echographie - CT-scan - MRI

23 Intérêt de l’échographie
(Birdwell, AJR, 1997; Leonard, IJROBP, 1993 DeBiose, IJROBP, 1997; Rabinovitch, IJROBP, 2000; Ringash, Radioth Oncol, 2004) Doit être réalisée dans les 60 à 100 jours suivant la chirurgie (DeBiose, 1997; Ringash, Radioth. Oncol., 2004) Après cette date: cicatrisation et résorption des sérosités Moins précis que les clips chirurgicaux (Rabinovitch, 2000) Repérage plus difficile si remodelage per-opératoire de la cavité

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27 Geographic miss : Utilisation de clips chirurgicaux
- Approche classique : => « Geographic miss » : 40 to 70% • evaluated by surgical clips • with a treatment with electrons (Bedwinek, 1993 ; Machtay, 1994 ; Denham, 1988 ; Regine, 1991 ; Solin, 1985 ; Seldmayer, 1997)

28 Les clips chirurgicaux peuvent-ils améliorer le contrôle local?
Fein, IJROBP, 34 : , 1996 1364 pts treated with a conservative treatment : lumpectomy + EBRT + Boost One surgeon put clips but had unknown margins in 48% of cases : his breast local recurrence rate (LRR) was 21%. Excluding this surgeon: LRR at 10 yrs : 5% without clips vs 6% with clips

29 Avantages de la curiethérapie per-opératoire
1°) Avantages techniques: - Definition parfaite du volume cible - Volume cible aussi petit que possible - Réduction de la durée totale de traitement - Effet biologique bénéfique (?) 2°) Avantages pratiques: - Anesthésie générale unique - Réduction du cout total de traitement

30 Curiethérapie per-opératoire: indications
Avant 60 ans Ne necessitant pas de remodelage plastique du sein Exérèse a priori complète

31 Curiethérapie du sein: Technique d’implantation
- Déterminer le volume-cible - Définir le nombre de plans et de lignes - Le plus souvent : • lignes parralèlles et équidistantes • plans espacés de 15 à 20 mm • lignes espaçées de 15 à 20 mm • en triangle ou en carrés - Définir les points d’entrée et de sortie ( Piquer loin +++) - Commencer par le plan profond - Clichés orthogonaux : définir les longueurs actives (au moins 5 mm sous la peau)

32 Cathéters ou aiguilles?
Un faux problème Aiguilles: => Meilleure géométrie => meilleure dosimétrie(?) Cathéters: => moindre morbidité => meilleur résusltat cosmétique(?) (préserve la peau)

33 Quelle dose de surimpression?
EORTC schedule: 50 Gy sur le sein+ curiethérapie LDR. - Marges négatives : 16 Gy - Marges positives : 10 vs 26 Gy (Portmans 2009) A adapter aux facteurs anatomocliniques? - Marges, EIC, âge, …

34 Quelle dose pour le boost ?
Schmidt-Ullrich, IJROBP, 1989 - Dose selon le statut des marges: • > 5 mm : Gy • mm : 65 Gy • < 2 mm ou + : 70 Gy (ou réexcision) Résultats : (Wazer, IJROBP, 1998) - Récidives locales à 5 et 10 ans : 2.7% et 5.1% - Principal facteur pronostique: Marges Positives ou < 2 mm

35 CURIETHERAPIE A HAUT DEBIT DE DOSE DANS LES CANCERS DU SEIN
C. Hennequin, C. Durdux, M. Espie, S. Mekias, R. Bettahar, M. Housset, C. Maylin Hennequin, IJROBP, 1999 High-dose rate brachytherapy as an ambulatory boost technique in breast cancer : experience in 502 patients S. Rivera, N. Taright, L. Quero, M. Espie, S. Michaud, S. Wong, C. Maylin, C. Hennequin ESTRO30, 2011

36 Population: 502 patientes
Mean age 57 yrs [29-85] Mean tumor size 15 mm [2 – 60] Non palpable tumor 85 17% Node positive 110 22% Histology Iinfiltrating Ductal carcinomas 385 77% Infiltrating Lobular carcinomas 44 8.5% DCIS 61 12% Other infiltrating tumors 12 2.5%

37 Population: Facteurs pronostiques
Grade I Grade II Grade III NP 125 244 97 36 25% 48.5% 19.5% 7% Extensive intraductal component (EIC) 191 38% Positive margins Close margins (<1 mm) Negative margins (> 1 mm) Unknown 35 115 302 50 23% 60% 10%

38 Surimpression en curiethérapie HDR
Per-opératoire (n= 91): tumorectomie + Curage axillaire/ ganglion sentinel irradiation Intersticielle- 24 to 48h après RT externe– 3 semaines après Post-opératoire (n=411) ≤3 après irradiation de l’ensemble du sein Sous anesthésie locale Dose: 2 x 5 Gy sur une journée avec 6H entre les 2 fractions

39 HDR-Brachytherapy boost Protocole ambulatoire
8h: Admission en hopital de jour/ prémédication 8h30: Implantation sous anesthesie locale 9h15: films de contrôle and dosimetrie (Paris system) 10h: première fraction de 5 Gy période de repos: 6 heures 16h: Seconde fraction of 5 Gy 16h30: Retrait des cathéter 17h: Sortie de la patiente

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47 Exemples d’implantations réalisées sous anesthesie locale

48 Breast application

49 Resultats Minimal follow-up: 12 month Median follow-up: 60 months
5-year Local relapse rate: 4.8% 5-year Disease-free survival: 93.8% 5-year overall survival: 95.3%

50 Resultats: contrôle local
Local relapse: 4.8% at 5 years

51 Facteurs pronostiques de rechute locale
≤ 40 yrs > 40 yrs Age 11.8% 4.1% 0.04 Negative > 1 mm Close <1mm Positive Unknown Margins 3.7% 8% 4.1% 9% NS ≤ 15 mm > 15 mm Histological tumor size 4.1% 6.1% NS

52 Facteurs pronostiques de rechute locale
Intra-op. Post-op. Type of implant 4.1% 5.4% NS IDC DCIS ILC Others Histology 4.5% 12.2% 0% NS No Yes NP EIC 4.2% 5.1% 0% NS

53 Facteurs pronostiques de rechute locale

54 Toxicités aigues et tardives
Hematomas: – 8% Mild epithelitis – 4% Severe epithelitis: 2% Pain (for local anesthesia): 30% Fat necrosis: 1 (at 6 yrs)

55 Résultats esthétiques
Evaluation sur 245 patientes seulement excellent: 10% bon: 73% mauvais: 17%

56 Cost Comparison: National Health Insurance
• LDR => Three days hospitalisation (High speciality): 3 x 9467 FF = FF (4329 euros) • HDR => One day in day’s hospitalisation: 1 x 4033 FF = 4033FF (615 euros)

57 Skin teleangiectasias
- Radiation damage to the dermal vascular structures (subpapillary plexus, interconnecting vessels, reticular plexus) - Situated in the first 5 mm beneath the skin - Long latency : 2 to 4 years - dependent of: • Dose • Dose per fraction after 50 Gy => Teleangiectasias in 30% of pts (Turesson, IJROBP, 1984) => Lines must be at least 5 mm under the skin

58 Radiation Fibrosis After breast brachytherapy
- Progressive fibrosis during the first 3 years - No evolution after 4 years (Bentzen , Radioth. Oncol., 1989) - Influenced by : • Dose (van Limbergen, Radioth. Oncol., 1989) • Dose per fraction (Dewar, Radioth. Oncol., 1988) • Volume (+++) (Borger, IJROBP, 1994)

59 Borger, IJROBP, 1994

60 Conclusion La curiethérapie HDR en surimpression permet:
Un taux de contrôle local comparable aux autres techniques Au prix de toxicités acceptables - Est réalisable sous anesthésie locale, en ambulatoire Présente un intérêt médico-économique