TROUBLE OPPOSITIONNEL avec provocation (TOP)

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1 TROUBLE OPPOSITIONNEL avec provocation (TOP)
Dr. Roger Labonté Psychiatre de l’enfant et de l’adolescent HPJ – CSSS-Gatineau

2 Objectifs Critères Dx DDx Évaluation Étiologie Épidémiologie Évolution
Impacte Interventions

3 TOP – Q: Critères Dx Vrai ?
Vol Agression physique Violation grave des règles Destruction Souvent en colère

4 TOP - Dx comportements négativistes, hostiles ou provocateurs, persistant x 6/12 = 4/8 sx Impacte psychosociale Exclus: TC, psychose, Trb affect , Conso Drg [DSM5≠ exclusion TC] Not exclusively during…subst abuse, psychosis…

5 TOP - Dx Critères: Humeur: Comportement: Vindicatif
Colère\ irritabilité Comportement: Argumente\ défie Vindicatif Pas seulement avec fr ou sr

6 TOP - Dx Critères: Humeur: Se met souvent en colère
Susceptible ou agacé par les autres Est souvent fâché et plein de ressentiment

7 TOP - Dx Critères: Comportement: Conteste ce que disent les adultes
S’oppose souvent activement, refuse de se plier aux demandes, aux règles Embête les autres délibérément Fait porter à autrui la responsabilité de ses erreurs ou de sa mauvaise conduite

8 TOP - Dx Critères: Vindicatif:
Se montre méchant et vindicatif (2x/ 6mois) Sévérité: léger = 1 endroit modéré = 2 endroits sévère = >3 endroits

9 TOP – Q: Vrai? Majorité deviendront TC # Co morbidité: TC>TOP
Étiologie= Chr 4, gène Dr2 CM fréquent = trichotillomanie Tx = surtout pharmaco

10 TOP - DDx Exag. comport. normal… TDAH Troubles de l’humeur/Anx
Psychoses Retard mental / TED TC 30-85% des TC ont des TOP La majorité des TOP ne deviendront pas TC Trouble du langage de type expressif

11 TOP - ÉPIDÉMIOLOGIE Épid. ?(CM TC) MÂLES ÂGE D’APPARITION PRÉVALENCE
Garçons 1.4 : 1 fille ÂGE D’APPARITION Vers 6.5 ans, rarement après 10 ans PRÉVALENCE Très variable selon les études(moy. à 3.3 %) Pauvreté socio-écon. PRÉVALENCE Très variable selon les études(moy. à 5.7 %)=1à16%

12 TOP - ÉPIDÉMIOLOGIE Co-morbidité: Études: TOP+TC TDAH(↑ sévérité TOP)
Peu de CM vs TC TDAH(↑ sévérité TOP) Anxiété TOC Dépression Majeure Trb Communication Abus substance Depression maj = facteur d’exclusion? – cm secondaire? -2 nost common c0-occuring = adhd & CD

13 TOP - Étiologie Multifactoriel: Environnement Tempérament Biologie

14 TOP - Étiologie Environnement:
Hx familiale de troubles des conduites perturbatrices, tr. affectifs, abus de substances Parentage indulgent, en défaut de structure, inconsistant, peu disponible, abandon Conflits conjugaux et familiaux

15 TOP - Étiologie Tempérament:
Difficile du nourrisson: réactions intenses, explosions, irrégularité « crise », désobéissance précoce Dès la petite enfance, < 5 ans Tendance à défier, insolence, non-coopération, discussions pénibles Chantage émotionnel Faible tolérance à l’inconfort

16 TOP - Étiologie Biologie: Études TOP + TC… Implication:
Cortex préfrontal Dysfonctionnement NT Serotonergique Noradrénergique Dopaminergique Cortisol diminué Testostérone élevée

17 TOP - Évolution 15% TOP jusqu’ adulte
30% rencontrent pas critère > 3 années Risque à l’adulte: Anx, dépression Prob d’impulsion Comport. Antisoc. Abus subst. Assoc. de tentatives suic. La majorité ne deviendront pas des TC 30% TOP précoces→TC

18 TOP - Tx Thérapie comportementale Interventions familiales
Responsabiliser, amener des conséquences Capacité de résolution de problèmes Proposer des conduites positives, les renforcer Interventions familiales Thérapies familiales Psychoéducation, habiletés parentales Traitement des comorbidités Interventions familiales: -Maintenir structure fam (règles, limites, conséquences,tâches..) -demeurer calme (TOP nourrit par réactivité) -consistance dans le temps et congruence entre parents -Choisir sujets – ne pas mordre à l’appat du sujet frustrant offert par enfant -Choisir moment et ton(humeur)de discuter des incidents (calme) pré-établir règles et conséquences, offre de choix, conséquences réalisables(maintenu par parent), bref et incomfortable mais calme ‘Renforcer succès spontanés (catch them being good) -divertir plutôt que confronter -

19 TROUBLES DES CONDUITES (TC)
Dr. Roger Labonté Psychiatre de l’enfant et de l’adolescent HPJ – CSSS-Gatineau

20 TC – Q: Dx faux? Symptômes x 1 ans Initie les bagarres
Fugues < 13 ans Atteinte psychosociale Se montre méchant et vindicatif

21 TC - Dx … des conduites, répétitives et persistantes,…les droits fondamentaux d’autrui (normes sociales) 3 sx x 12/12 1 sx x dernier 6/12 Impacte psychosociale Exclus Trb pers. AS(>18) Noter qu”il n’y a pas d’autres exclusions

22 TC - Dx 1. Agressions envers des personnes ou des animaux
2. Destruction des biens matériels 3. Fraude ou vol 4. Violation graves des règles établies

23 TC - Dx Brutalité, taxage, intimidation Initie les bagarres
Utilisation d’une arme pour blesser Cruauté physique, Viol Vol face à une victime ou par effraction Incendie, destruction Mensonges fréquents délibérés, fugues Entrées tardives, absentéisme ( avant l’âge de 13 ans )

24 TC – Q: pronostic amélioré par toutes sauf ?
Début < 10 ans QI élevé > 2 relations adultes positives Développer compétences

25 TC - Dx 3 sous-types: À début durant l’enfance
(<10 ans) Mâles >>> Plus agressifs, mauvais liens avec les pairs Évolution morbide (personnalité antisociale) À début durant l’adolescence (>10 ans) Moins agressifs Meilleurs liens sociaux (sous-groupes) Mâles >> Non-spécifié

26 TC - Dx [DSM-5] Spécifier: Habiletés pro- sociaux limitées
Patron persistant: Peu de remord, culpabilité Manque d’empathie Faible performance, effort Affect restreint, superficiel, utilitaire

27 TC - DDX TOP TDAH Trb affectif Trb explosif intermittent
Trb d’adaptation

28 TC – Q: Épidémiologie faux?
M>F CM= trb affectif Moins fréquent en milieux soc-économiques défavorisés CM = TDAH

29 TC – Épidémiologie Études(régions, âges..) ? Prév ( 1 an): DSM-5
1-10% Médiane= 4% Garçons 5 : 1 fille Ado: 3.2 garçons: 1 fille Pauvreté soc-économique Identification max= 9 ans Rarement après 16 ans

30 TC – Épidémiologie Co-morbidités: TDAH (50%) Trouble affectif (30%)
Trouble anxieux (30%) Trouble d’apprentissage / communic. (30-40%) Trb de consommation S. stress post-traumatique États psychotiques (manie) Retard mental, Gilles de la Tourette, TOC

31 TC – Épidémiologie Co-morbidités: TDAH et TC:
50% réf. Cliniques psychiatriques 9-25% soins primaires pédiatriques

32 TC – Q: Étiologie – facteur contributeur faux?
Dysfonction familiale Abus Hx fam de toxicomanie TDAH Pica Trb cognitif

33 TC - Étiologie Multifactoriel: Génétique /Développement:
Déficit neurocognitif: Impacte sociétal Impacte familial Processus d’individuation:

34 TC - Étiologie Génétique/Développement: Impacte dynamique:
Tempérament immature (centré sur soi – peu d’empathie) Réactivité émot. Intense (extériorise) hyperactivité Impacte dynamique: Attachement (verbal-NV) Personnalisation conséquences répétitives (rejet) Séparation arbitraire mais interaction évidente

35 TC - Étiologie Déficit neurocognitif: Impacte cognitif:
Concentration/ impulsivité QI (faible QI verb.) Difficulté résol. Prob. Impacte cognitif: Mentalisation Distorsions cognitives Concept soi, envir., futur

36 TC - Étiologie Facteurs familiaux: Impacte comportemental:
Exemple parental (miroiter/projection) Inconsistance parentale (capacité vs surprotection) Dysfonction, toxicomanie Abus (phys, sex, néglig.) Impacte comportemental: Encouragement (validation) direct ou indirect Évitement des conséquences Violence – vols = méc. de survie, protection

37 TC - Étiologie Facteurs sociaux: Impacte comportemental:
Rejet des pairs, adultes Assoc. Grp. délinquant Statu / validation des pairs pour comport. antisoc. Expo. Violence communautaire Impacte comportemental: Encouragement (validation) direct ou indirect Perception d’efficacité et de contrôle Diminution appartenance communautaire

38 TC - Étiologie Processus d’individuation: Impacte: Adolescence
évol cortex préfrontal Fluctuation Jugement soc et réactivité/ intensité affective Transition nécessite attachement sécure (parent et enfant) Impacte: Comportements indésirables(irrit/ anhédonie, risque) Problème relationnel parent-enfant Rejet des valeurs fam et sociétales Type début adolescence

39 TC - Étiologie Neurologique: Neuroimagerie:
Différences structural et fonctionnel: fronto-temporal – limbiques Réduction réponse syst. autonome à la peur: Pouls au repos diminué Diminution conductivité cutanée Génétique: Risque plus élevé si parent trb conduite Associations seulrment – pas de test dx Régions: -sous-cortical = amygdal = peur vs colère -préfrontal = décisions socio-affectives, conséquences -fronto-parietal = régulation affective, impulsivité Decr. ANS = decr avoidance learning

40 TC - Évolution Facteurs pronostiques:
Peu d’autocritique, de remords, d’empathie Mauvaise tolérance à la frustration Pauvres habiletés sociales, peu d’intimité (<1) Stabilité de l’évolution, pour le type début à l’enfance (40%Pers. Anti. Soc.) La plupart type dédut adol et sx leger-mod –> adulte normal

41 TC - Évolution Risque élevé de passage à l’acte Impulsivité
Nombreux échecs relationnels Difficulté à s’exprimer Dépression abus de substances Mauvais liens, réseau précaire, sanctions

42 TC - Évolution Aggravé De type à l’enfance Déficit d’attention
Agressivité élevée Intelligence réduite, difficultés académiques Démêlés judiciaires précoces Rejet social Abus de substance

43 TC - Évolution Amélioré Intelligence élevée Tempérament agréable
Compétences, habiletés Relation positive avec > 2 adultes investis

44 TC – Q: Tx faux? Rx pour conduite AS Rx pour agressivité
Tx psychosoc. Surtout Rx pour CM

45 TC - Tx Multimodal: Prévention PsychoTx = difficile Psychosociale Rx

46 TC - Tx Prévention: Visites et interventions chez nouvelles mères à risques et enfants pré-scolaires à risque Démontré efficace mais couteux Démontré efficace mais couteux

47 TC - Tx PsychoTx indiv.: Éviter tx jeux psychodyn TCC:
Gestion colère, affirmation, résol. prob Sx depr / anx Ado> enfant Avec progr multimodal – surtout interventions parentales

48 TC - Tx Psychosociale: Multi-système: Scolaire Familiale Progr. Jour
Résidentielle Fam=mentalisation, dim reactivité affective parentale, batir perception d’efficacité parentale (controle), autonomie, attachement, limites

49 TC - Tx Buts: Psychosociale: Encadrement /consistance
Dév. Habiletés / compétences = estime de soi Dév. Habiletés sociales (éviter réseau délinquant)

50 TC - Tx Interventions familiales: Tx familiale: Tx Parentale:
Travailler attachement, communic. Dysfonct, dyn problématiques Tx Parentale: Approche comport. constant Renforcement positif Habiletés parentales Soutien communautaires Encourager consultations (tx couple, substance, TDAH…) Dr Khrista Boylan 2013 CACAP review course = common elements of effective treatments: Common core elements of effective treatments • Behavioral principles • Esp. operant conditioning and positive reinforcement • Parent child relationship building • Problem solving skills (parent and child) • Anger management • Affect education • Post intervention planning • Psychoeducation/didactics • Child development, treatment/behavioral principles, family dynamics • Homework • Role-play or behavioral rehearsal • Modeling

51 TC - Tx Pharmacothérapie Aucun pour TC Selon les comorbidités
TDAH: psychostimulants (si fiable) –amélioration TDAH et Agressivité (méta-analyse 2002) Dépression: ISRS, trazod. Anxiété : ISRS, bupropion Psychose/manie: thymo-stabilisateurs, n. atypiques

52 TC - Tx Pharmacothérapie
Pour l’impulsivité/ agressivité-démontré efficaces: (+)Thymo-stabilisateurs (Li, acide valproïque), (+)neuroleptiques atypiques (risperidone) et typiques (+) α-agonist (Clonidine) avec psychostimulant (+++)Psychostimulants Agressivité impulsive = Rx efficace mais non pour aggressivité prémédité

53 TC - Tx Pharmacothérapie Pour agressivité- faible QI Risperdal
Agressivité impulsive = Rx efficace mais non pour aggressivité prémédité

54 TROUBLE OPPOSITIONNEL avec provocation (TOP)

55 Références Notes cours 2003 Dr.André Gagnon
Kaplan, Sadock: psychiatry clinique –livre de poche, 1998 CPA symposium Management ADHD, Nov 2003 Oppositional Defiant Disorder, J Rey et al, Am J Psych 150:12: Dec 1993 The neuropsychology of CD and delinquency, T Moffit et al,1992 Oppositional defiant and Conduct disorder: rev 10 yrs, J Am Child Adol Psych, R. Loeber et al, 39:12, dec 2000 Stimulant effects on aggression in ADHD, J Am Child Adol Psych, Connor et al, vol41(3), March 2002, pp Murray – Risk factors for conduct d/o…

56 Références CACAP 2005 présentation traitements des troubles de comportements- B Vitiello, R. Findling, C. J. McDougle, E. Pappadopulos Pharmacotherapy of Agression in C&Adol: Efficacy and effect size, E Pappadopulos, JACAP 15:1 Feb 2006 AACAP practice parameter ODD Jan 2007 29th CACAP, S. Chang, Achieving Optimal Outcomes ADHD and ODD/CD, Nov 2009 Can J Psychiatry, vol 55, no 10, oct 2010, J Murray – Risk factors for conduct d/o… Can. J Psych, 2012,:57 (12): , second gen. APA for the tx of DBD in children: systematic review DSM-5, 2013 PrésentationDre Krista Boylan, Disruptive behaviour disorders, juillet 2013, CACAP review

57 Trouble déficit de l’attention / hyperactivité (TDAH)
Dr. Roger Labonté Psychiatre de l’enfant et de l’adolescent HPJ – CSSS-Gatineau

58 Objectifs Critères Dx DDx Évaluation Étiologie Épidémiologie Évolution
Impacte Interventions

59 TDAH – Q: Pas un critère diagnostique ?(DSM 5)
6 symptômes d’inattention Durée 6 mois Présence d’inattention et hyperactivité Symptômes présent avant l’âge de 12 ans

60 TDAH – Critères diagnostiques
Sx persistent… …inappropriés pour âge d’inattention, d’hyperactivité, impulsivité <12ans [(6sx + 6/12) x 2 envir] Enlève freins-émotions,comportements,paroles,mouvement(bougeotte) Sx persistent pattern of inattention and/or hyperactivity-impulsivity that interferes with functioning or development: Inattention: Six or more symptoms of inattention for children up to age 16, or five or more for adolescents 17 and older and adults; symptoms of inattention have been present for at least 6 months, and they are inappropriate for developmental lev

61 TDAH – Critères diagnostiques
6 sx (5 si ≥17 ans) d’inattention ou d’hyperactivité/ impulsivité x 6/12 avant âge de 12 ans 2 environnements Impacte social/ scolaire ou professionnel Dx d’exclusion: Trb psychotique ou autre Trb psychiatrique Enlève freins-émotions,comportements,paroles,mouvement(bougeotte) Sx persistent pattern of inattention and/or hyperactivity-impulsivity that interferes with functioning or development: Inattention: Six or more symptoms of inattention for children up to age 16, or five or more for adolescents 17 and older and adults; symptoms of inattention have been present for at least 6 months, and they are inappropriate for developmental lev

62 TDAH – Critères diagnostiques
Sous – type: TDAH- inattention prédominante TDAH- hyperactivité prédominante TDAH- combiné = répond aux 2 critères (le plus fréquent) Spécifier: Rémission partielle Léger, modéré, sévère Enlève freins-émotions,comportements,paroles,mouvement(bougeotte)

63 TDAH – Critères d’inattention
Peu d’attention aux détails Attention mal soutenue au travail/ activité Ne semble pas écouter Consignes non remplies, devoirs, tâches, obligations Difficulté à s’organiser Aversion/évitement des tâches avec effort mental soutenu Perd souvent ses objets nécessaires Se laisse distraire par des stimulus externes Oublis fréquents dans la vie quotidienne

64 TDAH - Critères d’hyperactivité
Remue membres/corps Ne peut rester assis Court, grimpe partout, (ado/adulte=subjectif) Difficulté à tranquilliser (activités/ loisir) Agitation« monté sur des ressorts » Parle souvent trop

65 TDAH - Critères d’impulsivité
Échappe une réponse avant la fin de la question A du mal à attendre son tour Interrompre les autres, impose sa présence

66 TDAH – Q: DDX = Tous sauf ? Déficit auditif
Intox. sucre et additifs alimentaires Trb d’apprentissage Prob. familiale Syndrome d’Asperger The European Food Safety Authority (EFSA) was asked to review the 2007 study that asserted a link between consumption of artificial food colours and the observation of hyperactive behaviour in children. EFSA invited a number of experts in behaviour, child psychiatry, allergenicity and statistical analysis to provide input to the EFSA Panel on Additives, Flavourings, Processing Aids and Materials in Contact with Food. In a press release[6] from March 2008, EFSA indicated that, in their view, the 2007 study provided only limited evidence of an association between the intake of the mixture of additives and activity and attention, and then only in some children studied. They further indicated that the effects that were reported in the study were not consistent for the two age groups and the two food additive mixtures. No evidence that it causes adhd but studies have shown symptoms: -Lancet 2007 – sodium benzoate and food coloring – 3 & 8 yo – double blind – hyperactivity and concentration

67 TDAH - DDX Organique Intox. plomb Lésion frontale Épilepsie
Déficit auditif / visuel Trb thyroïdien hypoglycémie

68 TDAH - DDX Psychiatrique: Trb humeur Trb adaptation Trb psychotique
Trb anxiété Abus subst

69 TDAH - DDX Développement Déficience intellect. Trb d’apprentissage
Trb communication TED

70 TDAH – DDX Guide CADDRA 2011 CADDRA

71 TDAH - DDX Environnement Prb familiale Prb Psychosociale Prb scolaire

72 TDAH – Q: Évaluation inclus toutes sauf?
Histoire développementale Conners Cueillette d’info. Parent seulement Performance académique

73 TDAH – Dx: Évaluation Globale:
HMA- Perception déficit Hx développementale Instruments d’évaluation- échelles psychologiques Cueillete info: Conners Child behaviour Check list (Achenbach) Éval. Neurocogn.: Tea-Ch CPT II CPT II = continuous performance task = Capacités attentionnelles visuelles(ordinateur) Tea-Ch = capacités attentionnelles vis et/ou auditives

74 TDAH – Dx: Évaluation Globale:
Cueillette d’info : Parent Enfant Milieu scolaire Rendement Comportement Stratégies utilisées Interactions Élève-enseignant Élève-pairs

75 TDAH - Q: Étiologie = Toutes sauf?
Génétique Traumatismes périnataux Hypométabolisme occipitale Dysfonctionnement système noradrénergique Lancet Nov 2007, McCann D, :Rand, double blind, placebo controlled: Neg impact hyperactivity food additives

76 TDAH - Étiologie : hypothèses
Organique: Traumatismes périnataux/ congénitaux Signes neurologiques mineures PET= hypométabolisme frontale= désinhibition

77 TDAH - Étiologie : hypothèses
Organique: Dysfonctionnement syst. Noradrénergique/ Dopaminergique/ Sérotonergique Voie corticale Striatum- thalamus – cortex préfrontal contrôle exécutif Contr exécutif:Organiser, prioriser, analyse, synthèse, flexibilité, vitesse d’exécution, intérêt soutenue, gestion frustration, modulation des émotions, mémoire de travail

78 TDAH - Étiologie : hypothèses
Organique: IRM- dim vol : lobes fronteaux Noyaux gris centraux et cervelet Contrôle attention Imagerie fonct Hypoperfusion corps striés Tâches d’inhibition=moins d’activation cortex pariétal (vs contrôles)

79 TDAH - Étiologie Déficits neurocognitifs: Vigilance/attention
Inhibition motrice et cognitive Persévération Vitesse de travail Mémoire de travail Organisation/ planification

80 TDAH - Étiologie : hypothèses
Génétique: Incidence plus élevée chez parents 1er degré (homme) Concordance mono>dizygote 80-90% cas= génétique Parent TDAH=20-50% chance transmission A.Vincent:10-20%=atteinte cerveau(prématurité

81 TDAH - Q: Épidémiologie -vrai ?
Prévalence 50% enfants Rapport m:f environ 2:1 Cormorbidité rare Cormorbidité: Tic>Trb opposition

82 TDAH - Épidémiologie Prévalence Type: Rapport m:f = 2:1
Globale(<19ans)=5% 2.5% adultes Type: Combiné: 50-75% Inattentif: 20-30% Hyperactif-impulsif:>15% Rapport m:f = 2:1 P Global prevalence 3-5% in under 19 yo, (ICD et culture européen =3.6% males et 1 % femelles en Angleterre) Prévalence 10% ?(A. Vincent) National health survey dec 2007 US = 8.7% (4.4=inattentive, 2% hyper, 2.4% mixte)- higher % in poor

83 TDAH - Épidémiologie Cormorbidité +++ Environ 1/3 TDAH seule
TC/TOP – surtout type hyperactif(50%) Trb d’apprentissage/ communications(30%) Trb humeur (20% enfants) et d’anxiété- surtout adol.(30-50%) Abus subst >13ans TOC et Tics Abus subst.: rx néntraine pas abus substance - ?prévient % = moyenne de plusieurs études – il y a un écart important ex % TOP

84 TDAH – Q: Évolution – vrai ?
100% rémission à l’adolescence #Co-morbidité = indice d’évolution négative Dépression et anx. rares Bonne estime de soi Pas de difficulté d’adaptation sociale

85 TDAH - Évolution Trb comportements Abus subst. (>13 ans) Accidents
Comorbidité avec TC peut mener: antisociale Diffic. acad. (faillites) Diffic. sociale (immaturité, impulsivité) Émotion (estime de soi, anx, dépr) Annick Vincent: 50-80% symptômes persistent à adulte ADHD increases risk Subst abuse d/o, while Rx is not considered a risk factor Predictors of SUD Among ADHD Y outh Followed 142 ADHD children and 100 non-ADHD controls into adolescence (mean age 16 years) Probands: Increased alcohol tobacco and illicit drug use symptoms but not disorders Predictors of abuse: – Severity of inattention symptoms in childhood – Disruptive disorders (ODD/CD) – Persistence of ADHD

86 TDAH - Évolution Enfants TDAH: type combiné > inattention
CM = trb oppos. 70%  ado TDAH 50%  adulte TDAH Ado TDAH: Type inattention ≥ combiné CM = TOP + TC, Anxiété abus subst. Adulte TDAH: Type inattention > combiné CM = trb affectif, subst., anx Annick Vincent: 50-80% symptômes persistent à adulte ADHD increases risk Subst abuse d/o, while Rx is not considered a risk factor Predictors of SUD Among ADHD Y outh Followed 142 ADHD children and 100 non-ADHD controls into adolescence (mean age 16 years) Probands: Increased alcohol tobacco and illicit drug use symptoms but not disorders Predictors of abuse: – Severity of inattention symptoms in childhood – Disruptive disorders (ODD/CD) – Persistence of ADHD

87 TDAH - Évolution: indices d’évolution négative(poor outcome)
Faible QI # co-morbidité Sévérité Pathologie parents niveau socio-économique

88 TDAH+CM sévère – Q : Vrai?
Pharmacothérapie Pémoline Interventions psychosoc. Haldol 200 mg IM stat Interventions scolaires A+C E+B Toutes

89 TDAH - Traitement Pharmacologique Non-pharmacologique Stimulants
Non-stimulants Non-pharmacologique Interventions psychosociales Thérapie Fam./ Scolaire Si cas simple et ou bonne réponse à la rx, donc -Seul le traitement behavioral est peu efficace(psychosocial), amélioration avec combo (stim + behavoiral)MTA, pas démontré dans autres études(cad peu avantage interv psychosoc)

90 TDAH - Traitement Objectifs: Réduction: Améliorer: Symptômes
Impacte fonctionnel Améliorer: qualité de vie

91 TDAH - Traitement Recommandations:
< 6 ans ou parents réticents Rx = interv psychosoc. Pathologie sévère + cormorbidité (TC/TOP) = pharmaco. + interv. psychosociale Psychosocial= tx behavioral

92 TDAH - Tx : Rx Traitement efficace= Indication officielle:
↑ NE et DA Indication officielle: Psychostimulants Non-stimulants: Atomoxétine-IRN Guanfacine XR Rx Hors indications

93 TDAH - Tx : Rx Stimulants Amélioration: Efficacité démontrée
Diminution symptômes 75% cas Hyperactivité, impulsivité, attention Amélioration: Comportements Performance scolaire = modeste ? Estime de soi Relation enfant-parents/professeurs Agressivité

94 TDAH - Tx : Rx Stimulants: Amphétamines(DEX) Méthylphenidate
Bloque pompe récapture DA (Amph,MPH) ↑libération DA,NE vesicules (Amph) Tx= 5-7/7j x 2-3 ans Ld> courte durée

95 TDAH – Tx : Rx Stimulants Méthylphénidate Reg (4hr)
(Ritalin >= 6 ans) 1mg/kg/j (60mg/j) Reg (4hr) Intermed.(SR) (6-8hr), LD: (10-12hr) Concerta( 54mg/j) (biphasique 20/80) Biphentin (60 mg/j) (biphasique 40/60)

96 TDAH – Tx : Rx Stimulants Dextroamphétamine (Dexédrine >=6 ans)
0.5mg/kg/j (40mg/j) Reg (4-6hr) Intermed-spansule(6-8hr) LA (12-13hr) Adderall XR SMA-sel mixte d,l amphet Biphasique (50/50) 40 mg/j Vyvanse Promédicament Dimesylate lisdexamfetamine Lib continue 60 mg/j -Am J Psychiatry Apr 2008, Mannuzza S, prospective:Concl – early age onset does not lead to subst use d/o -VYVANSE(lisdexamfetamine)=12 hr, 6-12yo-avantages = lib cont, dim abus, lib pas influencé par pH ou temps transit GI

97 TDAH - Tx : Rx Stimulants :É-U Retiré: Réintroduit:
Dex-méthylphénidate Retiré: Pémoline (Cylert) Addérall (mort subite-trb cardiaque)2005 Réintroduit: Addérall XR (SMA-sel mixte D, L amphét.) Mise en garde tout psychostim. Similar to methylphenidate, the mechanism of action of pemoline is to inhibit the reuptake of dopamine and to increase the release of dopamine and norepinephrine in the central nervous system.[citation needed] Pemoline has some advantages over other stimulants in that it does not reduce the appetite or cause dry mouth. Dependence has only rarely been reported – pulled dt hepatic failures-death in kids -Rate sudden death peds = / patient ys (o.3 and 0.5 respect for MPH and amphetamine) -

98 TDAH - Tx : Rx Effets indésirables: Stimulants: GI, céphalé - bref
Dim. Appétit / Taille Insomnie - humeur Effets dysphoriques, psychose Tics Effet rebond Risque d’abus Risque cardiovasculaire:  Pouls HTN Décès = Pop. Gén. Tics peuvent être démasqué par stimulants et atomoxetine Tics souvent améliorés par Tx Présentement – risque mort subite avec stim = même que pop gén. need to monitor ht & wt – if crosses 2 percentile lines = drug holiday (Con’t use Rx =1.9 cm impact on adult ht)

99 TDAH - Tx : Rx Stimulants: Monitorage-dépistage:
Risque cardiovasculaire: Anomalies cardiaques Syncope à l’effort Arythmies ATCD fam. mort subite Poids-Taille (IMC) SV Perte de prescriptions ! Tics peuvent être démasqué par stimulants et atomoxetine Tics souvent améliorés par Tx Présentement – risque mort subite avec stim = même que pop gén. need to monitor ht & wt – if crosses 2 percentile lines = drug holiday (Con’t use Rx =1.9 cm impact on adult ht)

100 TDAH – Tx : Rx Non stimulants Atomoxetine =IRN
Guanfacine = agoniste alpha 2a

101 TDAH – Tx : Rx Non stimulants - IRN Atomoxétine(Strattera)
>6ans =1.4mg/kg ou 100mg Avantage: Efficacité 24hr/j Dimin. Tics et sx anx Aucun risque d’abus Désavantage: Délais 3-4 semaines somnolence, N/V/doul. Abdominales possibles

102 TDAH – Tx : Rx Non stimulants - agoniste alpha 2a
Guanfacine (Intuniv XR) 6-12ans =1-4mg/j Monotx ou combo stim. Avantage: Efficacité 24hr/j Dimin. Tics ? Aucun risque d’abus Désavantage: Hypotension, bradycardie Léthargie, fatigue Risque hypertension rebond

103 CADDRA -Rx LA

104 CADDRA – Pharmacocinétique

105 CADDRA – 2011 posologie max. psychostimulants
Enfant Adolescent Adulte Première ligne – préparations à longues actions Mixed amphetamine salts XR 30 mg 60 mg MLR methylphenidate 80 mg OROS methylphenidate 72 mg 108 mg Lisdexamfetamine 70 mg Seconde ligne – préparations à courtes actions (tid) Dextroamphetamine Methylphenidate IR* 100 mg

106 TDAH – Q: si pas d’amélioration des symptômes au ritalin à dosage adéquat – toutes sauf?
Réviser Dx Vérifier adhérence Essayer 2ième stimulant Tx Comorbidité Combiner 2 stimulants Ajouter Tx Psychosoc.

107 TDAH – Tx : Rx Non stimulants –sans indications officielles A.D:
Cas réfractaires +/- anx/dépression Désipramine (mort subite) Bupropion(IRND) Venlafaxine ISRS<75mg IRSN>150mg

108 TDAH – Tx : Rx Non stimulants –sans indications officielles
Clonidine- agoniste alpha 2 Antipsychotiques = cas réfractaires Agitation sévère Trb comportement Strattera= atteintes hépatiques sévères, élévation tension artérielle et fréquence cardiaque,hypotension orthostatique, rétention urinaire,croissance réduite(dim. Appétit) 6ans =somnolence,aggressivité, vomissement,doul. Abdominales Agoniste alpha2 = antihypertensifs (Guanfacine & clonidine (2010)=FDA pour ADHD) – centrally acting Dimin. Tics 1.4mg/kg ou 100mcg-0.3mg/j

109 TDAH – Q: les stimulants guérissent les TDAH ?
Vrai Faux

110 TDAH – Tx : Rx Stimulants Limites:
Pas d’amélioration acad. démontré longitud. Amélioration interactions soc. = partiel Cormorbidités atténues effets désirés

111 TDAH – Tx : Rx Stimulants Limites: Tx de soutien et non curatif
Non-adhérence 50% >3ans Pas efficace 30% enfants Pas correction: rel- parent/enfant Estime soi…

112 TDAH – Tx : Rx Algorithme: Stim. A- 75% Stim. B- 90%
Si pas d’amélioration: Réviser Dx? Adhérence / posologie / durée Tx Psychosoc / Comorbidité?

113 TDAH - Tx : Psychosociale
Types Psycho-éducation Interventions comportementales Interventions sociales Psychothérapies Interventions scolaires Sécurité Fam – structure/encadr = hygiène sommeil,exxercice, alimentation, activités parascolaires

114 TDAH - Tx : Psychosociale
Buts: Aug. estime soi Aug. indep./ perf. académique Dim. comportements dérangeants Améliorer relation enfant-parent/ école/ pairs

115 TDAH - Tx : Psychosociale
Psycho-éducation: Pt/ fam./ scolaire TDAH Stratégies org. Hygiène sommeil Gestion colère

116 TDAH - Tx : Psychosociale
Interventions comportementales: Pt/ fam. /scol. Système récompenses/ conséquences Routine: Alimentation Sommeil exercice

117 TDAH - Tx : Psychosociale
Interventions sociales: Pt/ fam./ scol. Habiletés soc. Loisirs Gestion colère Habiletés parentales Structure encadrement

118 TDAH - Tx : Psychosociale
Interventions scolaires: Gestion temps Aides-mémoires Organisation/distractions Plans d’interventions

119 TDAH - Tx : Psychosociale
Psychothérapie: TCC/interpers. Estime soi/ soutien Dépression/Anx. Résol. Prob. Tx Familiale Communic./Rôles Résol. Prob. Collaborative. Empathy/ validation Perception comport Tcc- dépréciation, auto sabotage, estime soi

120 TDAH - Tx : Psychosociale
Sécurité: Conduite automobile ???

121 Références Notes cours 2003 Dr.André Gagnon
Kaplan, Sadock: psychiatry clinique –livre de poche, 1998 CPA symposium Management ADHD, Nov 2003 Aacap Practice Parameters for stimulants 02/03/01 Clinical Practice Guidelines-Dx and Evaluation ADHD:American Acad. Of Ped, vol 105, no 5 May 2000 Clinical Practice Guidelines-Tx of the school aged child with ADHD:American Acad. Of Ped, vol 108, no 4, Oct 2001 Letter Médicale- Atomoxétine, Vol 26, no 23, 3 mars 2003 Suppl de L’Actualité médicale, 24 juillet 2002,TDAH, R. Dubé Monographie strattera déc 2004 Présentation Dr Annick Vincent 2004 Monographie strattera déc 2004 Présentation Dr Annick Vincent 2004 Mise à jour CMQ – Traitement pharmacologique TDAH juin 2006 Monographe Biphentin 2007 AmJPsych 2006:263:257-60, Compte rendu APC nov TDAH par Lily Hechtman Mise à jour CMC – Traitement pharmacologique TDAH juin 2006 AACAP practice parameter ADHD july 2007 Dr. Atilla Turgay presentation, Ottawa Collaborative mental health forum CADDRA – guide 2011 CACAP suppl-vol 20, #2, may 2011

122 Références Monographie strattera déc 2004
Présentation Dr Annick Vincent 2004 Mise à jour CMQ – Traitement pharmacologique TDAH juin 2006 Monographe Biphentin 2007 AmJPsych 2006:263:257-60, Compte rendu APC nov TDAH par Lily Hechtman Mise à jour CMC – Traitement pharmacologique TDAH juin 2006 AACAP practice parameter ADHD july 2007 Dr. Atilla Turgay presentation, Ottawa Collaborative mental health forum CADDRA – guide 2011 CACAP suppl-vol 20, #2, may 2011 DSM-5, 2013 CACAP july 2013 review course, Dr Lily Hechtman, ADHD across the lifespan