THYROIDECTOMIES / INTRODUCTION

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1 THYROIDECTOMIES / INTRODUCTION
Crises thyrotoxiques Terrain (âge, ttt, pathologie) Ré interventions (PT, Canal thoracique, nerfs récurrents, laryngés sup. et phrénique)

2 INDICATIONS Exérèse tumorale Réduction de volume GOITRES SIMPLES
Attention si pluri nodulaire et plongeant / diffus et cervical Compression trachéale, nerveuse, vasculaire Hémorragies, infections

3 INDICATIONS / GOITRES A RETENTISSEMENT ENDOCRINIEN
Hypothyroïdie Rarement chir. Retentissement péri opératoire modérée IC dans les cas les plus graves Association fréquente à une amylose (atteinte rénale, troubles conductifs, MACROGLOSSIE) Association fréquente à une IS Surveillance de la température Incidence élevée de myasthénie : monitorage de la curarisation +++

4 INDICATIONS / GOITRES A RETENTISSEMENT ENDOCRINIEN
Hyperthyroïdie Basedow (chir. si échec du ttt médical) Adénome toxique Goitre multi hétéro nodulaire

5 Thyroïdectomie totale +/- curage ganglionnaire
INDICATIONS / CANCERS SOUVENT DE DECOUVERTE FORTUITE Thyroïdectomie totale +/- curage ganglionnaire C différenciés (vésiculaires / papillaires) 80-85% Lobo-isthmectomie extra capsulaire avec ex tempo et +/- totalisation. Pas de curage de principe si absence de méta gg

6 INDICATIONS / CANCERS C indifférenciés / Anaplasiques 3% C médullaires
Masse d’évolution rapide avec signes compressifs RT + Chimio C médullaires Thyroïdectomie totale + curage systématique

7 INDICATIONS / GOITRES PLONGEANTS
INDICATIONS / THYROIDITES Chir. si compression / transformation maligne INDICATIONS / GOITRES PLONGEANTS Pôle < à plus de 4 travers de doigts au-dessous du bord sup. du manubrium IO car compression rapide Sternotomie exceptionnelle SNG recommandée

8 PREPARATION MEDICALE maîtrise de l’hyperthyroïdie
Freinage de la production hormonale (réduire les effets cardiaques et périphériques des hormones)

9 BLOCAGE DE L’HORMONOSYNTHESE ET / OU HORMONOSECRETION
1.ATS blocage de l’oxydation de l’iode empêche la sortie des hormones THIOURACILES Basdène : inhibe la conversion périphérique de t4 en T3 MERCAPTO-IMIDAZPOLES : Néomercazole Délai d’action : 1 semaine

10 BLOCAGE DE L’HORMONOSYNTHESE ET / OU HORMONOSECRETION
BUT : contrôle de l’hormonosynthèse en attendant la guérison (1-2 ans) Sinon chirurgie CAT : à poursuivre jusqu’au jour J Arrêt sur 5-6 jours 15 jours avant et relais par iode minéral +++

11 BLOCAGE DE L’HORMONOSYNTHESE ET / OU HORMONOSECRETION
2. IODE MINERAL (Lugol Fort) BUTS : Empêche la sortie hormonale Entrave conversion périphérique Baisse du volume de la glande et de sa vascularisation CAT : ttt d’urgence Relais des ATS Posologie : débuter à 5 gouttes 3 fois par jour jusqu’à 15 gouttes 3 fois par jour Echappement après 4 semaines

12 BLOCAGE DE L’HORMONOSYNTHESE ET / OU HORMONOSECRETION
3. LITHIUM But : blocage de la libération de l’iode hormonale Décongestion, réduction rapide de l’hyperthyroïdie Echappement après 4 semaines Limitée aux intolérances à l’iode, aux adénomes toxiques (index thérapeutique faible) Posologie : 3-4 cp. 300 mg / jour (lithiémie < 1mmol/litre) Contre-indications : régime désodé, salidiurétiques, IC congestive, Rénale, HTA

13 BLOCAGE DE L’HORMONOSYNTHESE ET / OU HORMONOSECRETION
4. CORTICOIDES Si chirurgie urgente / crise thyrotoxique Déxaméthasone 2-8 mg / jour Baisse la conversion périphérique

14 BAISSE DES EFFETS CARDIAQUES ET PERIPHERIQUES : BETA-BLOQUANTS
Avantages : Pas de perturbation des tests isotopiques contrôle rapide de la thyrotoxicose Excellente stabilité CV (hypertonie adrénergique est l’élément essentiel) Glande plus ferme

15 BAISSE DES EFFETS CARDIAQUES ET PERIPHERIQUES :BETA-BLOQUANTS
Propanolol Administration jours avant la chirurgie (au moins 4-8 jours) Pouls entre 60-80 Poursuivi jusqu’à la prémédication A poursuivre en postopératoire (4-7 jours) sinon risque de crise thyrotoxique Sectral – Corgard cardio sélectivité +++ Esmolol en peropératoire si tachycardie/TDR Monitorage de la PAPO si IC 50 à 500 gammas/kg

16 URGENCE CAT CHIRURGIE REGLEE EXTREME URGENCE
Arrêt sur 3 semaines des ATS, relais par Lugol / lithium + Bêtabloquants si signes de thyrotoxicose URGENCE Au moins 4 jours de Bêtabloquants sinon propanolol/Esmolol en perfusion + lithium/corticoïdes EXTREME URGENCE Plasmaphérèse

17 EXAMEN PREOPERATOIRE RETENTISSEMENT CV BILAN PHOSPHO-CALCIQUE
Clinique +++ BILAN PHOSPHO-CALCIQUE Association fréquente à une hyperparathyroïdie FILIERE DES VAS Laryngo indirecte indispensable Sonde armée si goitre ++ MASQUE LARYNGE CONTRE-INDIQUE

18 EXAMEN PREOPERATOIRE EXTENSION ET RETENTISSEMENT LOCAL DU GOITRE
Rarement à l’origine de difficultés d’intubation Glotte haute / déviée Rachis cervical F+P RP indispensable si goitre endothoracique EFR si dyspnée / stridor inspiratoire MANIFESTATIONS MUSCULAIRES Type myasthénie du Basedow (CI aux curares) TERRAIN Aspirine (incidence majeure dans ce type de chirurgie)

19 PREMEDICATION Classique (atarax…) Atropine CI car tachycardisant
Nécessaire si imprégnation par Bêtabloquants (1 mg ) Test de bonne préparation (0.6 mg - < à +30)

20 ANESTHESIE CERVICOTOMIE BANALE INSTALLATION +++
Exposition de la région cervicale Dégager l’entrée thoracique Billot à la pointe de l’omoplate Bras le long du corps Hyper extension de la tête maintenue par un bandeau Protection oculaire +++ VV au pied SNG si goitre plongeant endothoracique IOT systématique (Matériel d’IOT difficile) Sonde armée si goitre historique/envahissement trachéal

21 ANESTHESIE PROTOCOLE : AG + VC +++ AL / APD Cervicale ? (Curare)
Thiopental +++ (structure a une action antithyroïdienne immédiate et prolongée) Eviter les MM à la fin (retour rapide à une VS) Extubation rapide avec laryngo directe (mobilité des cordes vocales) avant réveil complet Saignement perop négligeable mais hémostase soigneuse

22 POST-OPERATOIRE Suites simples Laryngo en post-op. avec phonation
Sortie à J1 ou J2-3 Surveillance de la plaie +++ Douleur : paliers 1 et 2

23 COMPLICATIONS RARES Complications vasculaires et hématome de la loge
Lésions nerveuses Complications endocriniennes Hypoparathyroïdie aiguë Hypothyroïdie Crise thyrotoxique (exceptionnelle)

24 Complications vasculaires et hématome de la loge
Habituellement peu hémorragique Ré interventions précoces rares (aspirine) Attention à l’hématome sous-aponévrotique de la loge Compression rapide IOT difficile voire impossible Ouverture rapide +++ Ré interventions tardives exceptionnelles Pas de ttt antithrombotique préventif

25 Lésions nerveuses Nerf laryngé > Nerf phrénique
ligature du pôle > Enrouement, fausses routes Souvent compensation mais atteinte grave de la phonation qqf. Nerf phrénique atteinte exceptionnelle, lors de reprise Altérations respiratoires +++

26 Lésions nerveuses Nerf récurrent Unilatérale
Laryngo préop et postop systématique (attention si paralysie unilatérale préop) Unilatérale Peu évident si bonne compensation (fatigue de la parole) Laryngo ORL si suspicion

27 Nerf récurrent Bilatérale
Voix sp. mais troubles respiratoires (examen postop n’est pas une garantie) Qqf. dès l’extubation Paralysie en abduction (absence d’occlusion totale) Filière aérienne très rétrécie absence de troubles ventilatoires mais risque de FR Injection de Téflon an niveau des CV Paralysie en adduction (obstruction de la glotte) DRA dès l’extubation (IOT puis tentative après 48 h, trachéostomie permanente, laser+++)

28 Complications endocriniennes
Hypoparathyroïdie aiguë (risque absent si lobectomie/isthmectomie) Hypocalcémie, max à H48, souvent transitoire Ca IV si symptomatique / < 1.75 mmol/l Hypothyroïdie Evaluation à J15, +/- ttt substitutif

29 Complications endocriniennes
Crise thyrotoxique (exceptionnelle) Diagnostic : Hyper métabolisme (température, déshydratation, sueurs, polypnée…) Signes psychiques Signes digestifs (diarrhées, nausées, vomissements, …) Signes CV (TDR, troubles conductifs, angor, IC droite à débit élevé) Evolution redoutable

30 Crise thyrotoxique Traitement symptomatique Equilibration HE
lutte contre l’hyperthermie sédation prudente IOT si atteinte respi apport calorico-azoté Bêtabloquants Traitement étiologique ATS per os / SNG mg / jour de propylthiouracile 30 à 100 gouttes / jour de Lugol forte 2-3 heures après les ATS Plasmaphérèse (substitution hormonale

31 PARATHYROIDES En principe RAS
Attention aux conséquences du métabolisme phosphocalcique Hyperparathyroïdie en général

32 HYPERPARATHYROIDIE PHYSIOLOGIE Types d’hyperparathyroïdie
Parathormone hypercalcémiante, régulation par la calcémie Types d’hyperparathyroïdie Primaire (80%) Adénome solitaire (80-85%), hyperplasie diffuse Secondaire / tertiaire 20% IRC avec HD (85%)

33 HYPERPARATHYROIDIE PHYSIOPATHOLOGIE Biologie Clinique
Hypercalcémie (>105 mg/l, 2.6 mmol/l) Hypophosphorémie sauf IR Hyper phosphaturie Clinique Manifestations rénales (Perte du pouvoir de concentration des urines (polyurie, polydipsie, déshydratation, IR) Manifestations osseuses (Douleurs, fractures pathologiques)

34 PHYSIOPATHOLOGIE Manifestations musculaires et neurologiques
Fatigue, atrophie Syndrome confusionnel, coma Manifestations digestives (douleurs abdo aspécifiques, anorexie, constipation, vomissements Manifestations cardiovasculaires HTA, baisse du QT, ESV

35 CHIRURGIE Diagnostic Biologique +++ Localisation des lésions
Echographie, scintigraphie, TDM Traitement : Cervicotomie horizontale Avec exploration soigneuse et conservation d’un peu de tissus Souvent lésion thyroïdienne associée

36 PERIODE PREOPERATOIRE
EVALUATION Signes biologiques Hypercalcémie, P, hypokaliémie Manifestations cliniques Signes de DEC, fonction cardiaque et TDR Fonction rénale Acidose métabolique Attention si Ca > 3.5 mmol/l = ttt en USI HD la veille et le lendemain chez l’HD

37 PERIODE PREOPERATOIRE
PREPARATION Urgence si hypercalcémie sévère (délai heures avant la chirurgie) Réhydratation et recharge sodée Diurèse de 3-5 litres / jour Apports fréquents de 3-6 litres de SSI avec monitorage éventuel Diurétiques Après expansion volémique soigneuse Furosémide / acide éthacrynique Monitorage de la diurèse, du Mg et du K

38 PERIODE PREOPERATOIRE
Hémodialyse Ascension rapide Autres traitements Thyrocalcitonine (ttt d’appoint) Biphosphonates si néoplasie Mithramycine

39 PERIODE OPERATOIRE Attention aux TDR CND à dose > 25% IOT
Installation soigneuse

40 PERIODE POSTOPERATOIRE
SURVEILLANCE Cordes vocales Région cervicale Scope Calcémie Baisse à H6, nadir à J2-3 Phosphorémie Augmentation puis retour à la normale à J3

41 COMPLICATIONS Hypocalcémie aiguë postopératoire
Souvent modérée et transitoire Traitement si < 2 mmol/l, si manifestations cliniques, si signes ECG 5-10 ml de gluconate de calcium en IV lente Magnésémie (6 mmol de SO4MG toutes les 6 heures en IV lente) Autres complications Pancréatite aigue Insuffisance rénale Echec de la chirurgie