APPORT DE L’IMAGERIE DANS LES TUMEURS OVARIENNES

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1 APPORT DE L’IMAGERIE DANS LES TUMEURS OVARIENNES
D. Laoudiyi, G. Lembarki, F. Essodegui, A. Siwane, S. Lezar Service Central de Radiologie - CHU Ibn Rochd Casablanca

2 INTRODUCTION Les tumeurs ovariennes sont des processus prolifératifs bénins ou malins, primitifs ou secondaires, d'aspect kystique, solide ou végétant. Elles peuvent survenir à tout âge. Le cancer de l’ovaire est au 3ème rang des cancers gynécologiques.

3 INTRODUCTION Il reste, malgré les progrès de l’imagerie, de la biologie et thérapeutiques, de mauvais pronostic avec 48,4% de survie à cinq ans, tous stades confondues. Le diagnostic positif repose sur l’examen clinique et l’imagerie : échographie, scanner, et/ou IRM. Le diagnostic de confirmation est histologique.

4 MATERIEL ET METHODES Il s’agissait de 67 patientes atteintes de tumeurs ovariennes, colligées au Service Central de Radiologie du Centre Hospitalier Universitaire IBN ROCHD de Casablanca.

5 RESULTATS Les tumeurs de l’ovaire bénignes sont plus fréquentes que les tumeurs malignes. L’âge moyen : tumeurs bénignes : 32 ans. tumeurs malignes : 52 ans.

6 RESULTATS La douleur est le symptôme révélateur le plus fréquent (62,6%). Les autres symptômes étaient : •Métrorragies et/ou pertes fétides (20.1 %) Ascite de grande abondance et distension rapide de la cavité abdominale coincidant avec une masse pelvienne ou abdomino-pelvienne (15.8 %). Altération progressive de l’état général (10.6 %). symptomatologie respiratoire (dyspnée) et douleurs thoraciques (6.3 %).

7 RESULTATS Au terme de l’examen clinique, l’orientation diagnostique était la suivante :

8 RESULTATS Echographie :
- A permis d’orienter un diagnostic de bénignité ou de malignité avec une bonne spécificité de 97,8% et une bonne sensibilité de 93,7%. - La concordance entre l’échographie et l’histologie est de 97,8% (VPN) pour les tumeurs bénignes, et de 93,7% (VPP) pour les tumeurs malignes.

9 RESULTATS TDM : - A permis l’orientation du diagnostic de bénignité ou de malignité avec une bonne sensibilité de 93,7% et une bonne spécificité de 92,3%. - La concordance entre la TDM et l’histologie définitive est de 92,3% (VPN) pour les tumeurs bénignes et de 93,7 % (VPP) pour les tumeurs malignes.

10 RESULTATS Geste chirurgical :
a varié selon l’âge, la parité, le désir de procréation, le statut hormonal de la patiente, ainsi que la suspicion diagnostique clinique, paraclinique et macroscopique. traitement radical (HTSCA) réalisé dans 31,3%. L’histologie définitive a confirmé la bénignité dans 77,6%, et la malignité dans 22,4 % des cas. Les tumeurs épithéliales bénignes étaient les plus fréquentes, ils ont constitué 49,2% de l’ensemble des tumeurs ovariens.

11 DISCUSSION DIAGNOSTIC CLINIQUE : A. Circonstance de Diagnostic :
Stade précoce : Au Maroc, le cancer de l’ovaire est rarement de découverte fortuite devant une masse annexielle (critères de malignité des masses ovariennes) contrastant avec un examen gynécologique normal

12 DISCUSSION Stade avancé : le plus souvent
Douleur ou pesanteur pelviennes Ascite de grande abondance et distension rapide de la cavité abdominale coincidant avec une masse anexielle Métrorragies ou pertes fétides Altération progressive de l’état général

13 DISCUSSION A un stade très évolué, l’ascite peut entrainer une dyspnée ou voire même des douleurs thoraciques Complications inaugurales : Compression ou envahissement des Organes de voisinage : tableau d’occlusion ou d’une urétéro- hydronéphrose ou des œdèmes des membres inférieurs. Complications mécaniques : Torsion de la masse annexielle, hémorragie ou rupture intra tumorale.

14 DISCUSSION B. Interrogatoire :
Doit être minutieux a la recherche des antécédents, des signes généraux, des signes fonctionnels et relevant le statut général (OMS) de la patiente. C. Examen clinique : complet et systématique Débutant par celui du sein, à la recherche d’une tumeur concomitante

15 DISCUSSION Examen gynécologique : masse annexielle au toucher vaginal ou masse pelvienne ou abdomino-pelvienne, dont les critères cliniques de malignité sont : Tumeur dure, irrégulière, hétérogène, fixée à l'utérus ou aux parois pelviennes, parfois bilatérale ou associée à une ascite. Examen des aires ganglionnaires : détection des adénopathies à distance. D. Bilan préthérapeutique et d’opérabilité orienté par la consultation anesthésique.

16 DISCUSSION IMAGERIE Buts de l’imagerie :
V- EXAMENS COMPLEMENTAIRES : IMAGERIE Buts de l’imagerie : faire le diagnostic positif et étiologique des tumeurs malignes de l’ovaire, éliminer les diagnostics différentiels, établir un bilan d’extension afin de sélectionner les malades opérables,

17 DISCUSSION préjuger du pronostic et de
contribuer à la surveillance post-thérapeutique. L’exploration pré-thérapeutique pour orienter le geste chirurgical est une nécessité, d’autant plus que la coelioscopie sous-estime la dissémination péritonéale dans 30% des cas.

18 DISCUSSION A. Echographie : Examen de première intention.
Place importante dans le diagnostic positif des tumeurs de l’ovaire. Réalisée par voies endovaginale et suspubienne, avec une étude Doppler couleur. Très bonne valeur prédictive négative : si les ovaires sont visualisés et morphologiquement normaux, la probabilité de méconnaitre un cancer de l’ovaire est quasi nulle.

19 DISCUSSION Permet de caractériser la lésion, d’éliminer les masses kystiques fonctionnelles et d’approcher la nature maligne de la lésion. Met en évidence soit une masse latéro-utérine liquidienne en rapport avec un kyste, soit une masse solide plus ou moins homogène ou une masse mixte plus ou moins hétérogène. L’étude doppler fournit une cartographie vasculaire de la tumeur et la nature de sa vascularisation (centrale / périphérique, index de résistance).

20 DISCUSSION Signe majeur de malignité : irrégularités des parois internes ou externes de la masse qui peuvent prendre l’aspect de végétations plus ou moins épaisses et plus ou moins confluentes, ou carrément des végétations nombreuses épaisses et confluentes à l’intérieur et à l’extérieur de la masse. Autres critères de malignité : hétérogénéité tissulaire et riche néo-vascularisation caractérisée par une vitesse de circulation rapide (diminution de la résistivité).

21 DISCUSSION Exploration de l’autre ovaire à la recherche de bilatéralité, de l’utérus à la recherche d’un épaississement muqueux témoignant d’éventuelles métastases endométriales. Cul de sac de Douglas doit être exploré de préférence par voie endovaginale pour détecter d’éventuels nodules de carcinose.

22 DISCUSSION Coupe échographique : Masse latéro-utérine droite tissulaire hétérogène.

23 DISCUSSION Coupe échographique : Masse latéro-utérine droite d’échostructure mixte.

24 DISCUSSION B. Imagerie par résonnance magnétique (IRM) :
Doit être prescrite en deuxième intention surtout devant de volumineuses masses, complexes, d’origine indéterminée. Reste le meilleur moyen pour la caractérisation des masses ovariennes et pour le bilan d’extension local. Sensibilité élevée par rapport à l’échographie vaginale concernant le diagnostic de malignité. Contre indiquée en cas de claustrophobie vraie, de port de corps étranger non IRM compatible : clips vasculaires, pace-maker. Précise la localisation, la taille, le caractère uni ou bilatéral, la nature kystique, solide ou mixte, le degré de nécrose tumorale et la présence de cloisons ou de végétations.

25 DISCUSSION IRM pelvienne en séquences axiales T1, T2, T1 FAT SAT sans et avec injection de Gadolinium: Masses latéro-utérines bilatérales associées à des nodules péritonéaux et épanchement de grande abondance.

26 IRM pelvienne multiparamétriques : Séquence pondérées T2 axiales et coronales, Séquences
axiales diffusion et sagittale T1 Gadolinium. Tumeur de l’ovaire évoluée, en hypersignal diffusion B1000 avec bas ADC étendue à l’utérus avec UHN gauche et adénopathie iliaques bilatérales

27 DISCUSSION C. La Tomodensitométrie (TDM) :
N’est pas un examen de référence pour le diagnostic de cancer de l’ovaire. Pourrait être utilisée en seconde intention après une échographie non contributive pour caractériser une masse pelvienne, essentiellement en cas de non accessibilité de l’IRM. Rôle important dans le bilan d’extension grâce à l’acquisition spiralée ou multicoupes et les reconstructions dans les différents plans. Contre indiquée an cas d’allergie à l’iode, d’insuffisance rénale et de grossesse.

28 DISCUSSION Exploration en un seul examen de l’ensemble de la cavité abdominale et pelvienne. Dans le cadre du diagnostic positif, une description la plus exhaustive possible doit être réalisée pour évaluer la possibilité de résection complète des lésions tumorales. L’appréciation de l’uni ou bilatéralité lésionnelle est fondamentale. La taille et l’extension potentielle péritonéale ou aux organes de voisinage sont aussi importantes.

29 DISCUSSION Coupes axiales TDM après injection de PDC iodé : Masses latéro- utérines bilatérales mixtes hétérogènes

30 DISCUSSION TDM après injection de PDC iodé : Reconstructions dans les 3 plans. Masse latéro-utérine mixte hétérogène.

31 DISCUSSION D. Tomographie par émission de positons ou PET-Scan
La TEP au fluorodésoxy-glucose (18 FDG) est utilisée pour la recherche de métastases à distance et contribue ainsi à la surveillance. L‘apport du TEP corps entier, moyennant le 18 FDG, dans la stadification est controversé.

32 DISCUSSION Arguments de malignité en imagerie :
Caractère multiloculaire d’un kyste, caractère bilatéral, épaisseur de plus de 3 mm, irrégularité de la paroi, présence de cloisons épaisses et irrégulières ou de végétations. Prédominance de la composante solide d’une tumeur solidokystique, hétérogénéité de la composante liquidienne, présence d’une angiogénèse tumorale ou de calcifications grossières et irrégulières. Extension à distance.

33 DISCUSSION VI- MARQUEURS DE CANCER OVARIEN
- marqueurs tumoraux et péritonéaux en cas d’atteinte péritonéale débutante ou généralisée. - Ces marqueurs aident à confirmer le diagnostic en présence des autres faisceaux d’arguments Cliniques et radiologiques. CA 125 ACE et CA 19-9 Alpha-foeto-protéine et HCG Ou marqueurs embryonnaires

34 DISCUSSION VII- BILAN D’EXTENSION
bilan pré-thérapeutique actuel : recherche les localisations secondaires non accessibles à l’exploration chirurgicale, prévoit la difficulté chirurgicale ou la non résécabilité. voies de dissémination des cancers de l’ovaire multiples : infiltration directe, péritonéale, lymphatique et hématogène. TDM = examen de référence du bilan d’extension. Une TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste iodé doit être réalisée.

35 DISCUSSION Intérêt majeur = recherche des critères de malignité, évaluation de l’extension lésionnelle extra-ovarienne, détection des nodules de carcinose péritonéale et des autres sites d’extension à distance, à savoir des métastases péritonéales et ganglionnaire. l’exploration scanographique doit s’étendre des coupoles diaphragmatiques jusqu’au pelvis.

36 DISCUSSION L’extension par contigüité ou infiltration directe se fait vers l’utérus, les trompes, l’annexe controlatéral, le rectum, la vessie, la paroi pelvienne. La dissémination par voie hématogène entraine des métastases hépatiques, pulmonaires, ou cérébrales facilement retrouvées par la TDM. La sensibilité et la spécificité du scanner dans la détection des cancers inopérables est respectivement de 76 % et 99 %.

37 DISCUSSION Coupe axiale TDM : Métastases hépatiques et pulmonaires

38 DISCUSSION Coupes TDM axiales après injection de PDC iodé : Carcinose péritonéale avec scalopping sur le foie, ascite et aspect denses du péritoine.

39 Exploration chirurgicale Confirmation diagnostique
DISCUSSION VIII- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL kystes fonctionnels chez la femme en période d’activité génitale, nécessitant une surveillance échographique. autres lésions fonctionnelles : corps jaunes hémorragiques, hémorragies intrakystiques, corps jaune gravidique persistant, syndrome des ovaires polykystique. lésions tubaires : tumorales, inflammatoires ou infectieuses peuvent simuler l’aspect d’une tumeur de l’ovaire. Exploration chirurgicale Analyse histologique Confirmation diagnostique

40 DISCUSSION Coupe axiale TDM après injection de PDC iodé : Epaississement péritonéale en galettes sous diaphgragmatique.

41 DISCUSSION Coupe axiale TDM après injection de PDC iodé : Adénopathies mésentériques et latéro-aortiques.

42 DISCUSSION IX- CLASSIFICATION stades I et II : stades précoces.
stades III et IV : stades avancés.

43 DISCUSSION TNM FIGO Description Tx Tumeur primitive non évaluable T0
Pas de lésion ovarienne T1 T1a T1b T1c Stade I Ia Ib Ic Tumeur limitée aux ovaires un ovaire, capsule intacte, pas d'ascite deux ovaires, capsules intactes, pas d'ascite limitée aux ovaires, ascite positive T2 T2a T2b T2c Stade II IIa IIb IIc Tumeur limitée au pelvis Extension sur utérus ou trompes Extension aux autres tissus pelviens, Idem + Ascite positive T3 T3a T3b T3c et/ou N1 Stade III IIIa IIIb IIIc-p Et IIIc-g Tumeur limitée à l'abdomen Extension péritonéale microscopique Masses péritonéales < 2cm Masses péritonéales > 2 cm ou Ganglions sous péritonéaux ou inguinaux. M Stade IV Métastase à distance Cytologie positive exigée pour un épanchement pleural.

44 CONCLUSION L’imagerie a pour but :
faire le diagnostic positif et étiologique. éliminer les diagnostics différentiels. établir un bilan d’extension afin de sélectionner le s malades opérables. préjuger du pronostic. contribuer à la surveillance post-thérapeutique.

45 REFERENCES L. AMEYE, L. VALENTIN, A.C. TESTA, C. VAN HOLSBEKES, E. DOMALIS, S. VAN HUFFEL, I. VERGOTES, T. BOURNES, D. TIMMERMANS. A scoring system to différentiate malignant from benign masses in specific ultrasound-based subgroups of adnexal tumors. Ultrasound Obstet Gynecol 2009, 33: A. Cortez, M. BAZOT, M. DARAI. Stratégie de prise en charge des tumeurs ovariennes : Apport et limites de l’histologie. Journées Françaises de Radiologie 2010, Formation Médicale Continue. K. KINKEL, Y. LU, A. MEHDIZADE, M.F. PELTE, H. HRICAK. Indeterminate Ovarian Mass at US: Incremental Value of Second Imaging Test for Characterization—Meta-analysis and Bayesian Analysis. Radiology 2005; 236:85–94. C. ROY, C. TUCHMANN. Pathologie de l’ovaire ; Appareil génital féminin. Traité d’imagerie 2 (39) : 684 – 695. A. ROUSSEL, I. THOMASSIN-NAGGARA, E. DARAI, C. MARSAULT, M. BAZOT. Évaluation de la séquence de diffusion pour l’étude des tumeurs annexielles. J Radiol 2009; 90: A.S. BATS, E. BARRANGER. Mise au point sur les cancers de l’ovaire. Fomrmation Médicale Continue, J Gyn. Obst. et Biol de Reproduction 37 (2008). M. BAZOT, I. THOMASSON-NACCARA, A. CORTEZ, E. DARAI, C. MARSAULT. Comment diagnostiquer une tumeur ovarienne en échographie. Journées Françaises de Radiologie Formation Médicale Continue, n° 29. E. BOUIC-PAGES, H. PERROCHIA, S. MERIGEAUD, P.Y. GIACALONE, P. TAOUREL. Corrélations anatomopathologiques : IRM des tumeurs ovariennes primitives. J Radiol 2009; 90: M. CHABAUD-WILLIAMSON, I. NETCHINE, S. FASOLA et Al. Ovarian-sparing surgery for ovarian teratoma in children. Pediatr Blood Cancer Sep; 57(3): T. UENO, Y. TANAKA, M. NAGATA et al. Spectrum of Germ Cell Tumors: From Head to Toe. Radiographics 2004; 24: S. TAÏEB, H. KOLESNIKOV-GAUTHIER, A. CHEVALIER, E. LEBLANC. Imagerie postthérapeutique des cancers de l’ovaire, Imagerie de la Femme 2013 (23) :