Tétanos.

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1 Tétanos

2 Clostridium tetani Toxine pathogène : tétanospasmine
Bacille à Gram +, anaérobie strict, tellurique, ubiquitaire Toxine pathogène : tétanospasmine Neurotoxine responsable de la maladie Contractures / trismus douloureux Dysphagie, spasmes Jamais de fièvre ! Incubation 3 à 30 jours Traitement : Péni G : 6 MUI/j pdt 7 j (ou Flagyl) Ig humaine IV : 500 UI, vaccination (maladie non immunisante) Retirer corps étranger (libération prolongée de la toxine) Déclaration obligatoire

3 Données épidémiologiques récentes
41 cas déclarés en 32% de décès Personnes âgées (90% > 70 ans) Prédominance de femmes (76%) Pas ou mal vaccinés Blessures (70%) et/ou plaies chronique (10%) Source: BEH 30-31, juillet 2008

4 Incidence et mortalité 1975 - 2007
20% de décès malgré traitement

5 Facteurs de risque du tétanos
Risque modéré Plaie minime Ulcère de jambe Intervention chirurgicale Risque important Plaie étendue Présence d’un corps étranger Plaie vue tardivement Hypovascularisée

6 Prévention du tétanos Vaccin + Ig 500 UI Vaccin, Ig 250 UI
Vaccination incertaine Rappel + Ig 250 à 500 UI Rappel vaccin Vaccination incomplète ou impossibilité de connaître date dernier rappel Rappel + Ig 250 UI - dernier rappel > 10 ans (?) Rappel vaccinal Rien - dernier rappel 5-10 ans - dernier rappel < 5 ans Vaccination complète Risque important Risque modéré Situation vaccinale

7 Plaies par morsure, griffures

8 Morsures et griffures Règle n°1 : Évaluer les risques
La profondeur des lésions La nécessité d'un geste chirurgical de parage Le risque rabique Le niveau de protection vaccinale / Tétanos L’indication d’antibiothérapie Prophylactique Ou curative

9 Morsures et griffures Règle n°2 : prévenir les infections
NETTOYER Prélever si nécessaire (…) Nettoyer à grande eau, abondamment Sutures possibles après parage PREVENIR LES INFECTIONS Antibiotiques Immunothérapie Contre la rage Vaccin ± Immunoglobuline Contre le tétanos

10 Morsures et griffures Schémas d’antibioprévention
 Première intention Amoxicilline-acide clavulanique 1g x 3/j pendant 4 jours Si plaie plaie vue après 6 heures, morsures profondes ou si chat En cas d’écoulement purulent : prélèvements puis tt (idem, prolongé)  Allergie aux ß-lactamines Adultes : Doxycycline 100mg x2/j pdt 4 jours, au milieu des repas ! risque de photosensibilisation Enfants et femmes enceintes   Pristinamycine (Pyostacine)®, 50 mg/kg/j pendant 4 jours sans dépasser 3 g/j, en 3 prises au milieu des repas

11 Agents pathogènes transmis par morsure
Rats Streptobacillose Streptobacillus moniliformis Bactéries Sodoku (Asie) Spirillum minus Animaux, homme Abcès, cellulite Pyogènes et anaérobies Chiens, chats Capnocytophaga canimorsus Carnivores Rage Lyssaviridae Virus Pasteurellose Pasteurella Vecteur(s) Maladie Agents

12 Agents pathogènes transmis par morsure
Rats Streptobacillose Streptobacillus moniliformis Bactéries Rats, chats? Sodoku (Asie) Spirillum minus Animaux, homme Abcès, cellulite Pyogènes et anaérobies Chiens, chats Capnocytophaga canimorsus Carnivores Rage Lyssaviridae Virus Pasteurellose Pasteurella Vecteur(s) Maladie Agents Rate Bite Fever : ex du Sodoku : Plaie ulcéronécrotique, signes généraux (fièvre, céphalées, arthro-myalgies) Amélioration spontanée, puis poussées fréquentes ttt : Pénicillines (G, A), Doxycycline (7 jours)

13 Pasteurelloses (I) Agent responsable Clinique
Pasteurella multocida (BG-) Clinique Quelques heures après la morsure (3 à 6 h) Oedème local Inflammation DOULEUR (« disproportionnée ») Adénopathies loco-régionales inflammatoires +++ Lymphangite

14 Pasteurelloses (II) Diagnostic Traitement Complications Prévention
Clinique suffit (prélèvements ‘de principe’) Traitement Amoxicilline ou cyclines : 7-10 j (14j si bactériémie) Complications Dégâts locaux : arthrites, phlegmons (-> amputations) Atteinte viscérale (pneumopathie, méningite) : terrains immunodéprimés (cirrhose, diabète, K) Prévention Antisepsie précoce Amoxicilline-acide clavulanique après morsure (ou cyclines)

15 La rage

16 Rage (I) Une maladie constamment mortelle (> 99%)
Agent responsable Rhabdovirus, neurotrope Circulation Centripète (de la main au cerveau) Le long des racines nerveuses Épidémiologie Trois grands réservoirs Renard (Europe), Chien (Pays en développement), Chauve-souris Transmission par la salive infectée Actuellement Europe centrale et Féderation de Russie Afrique, Asie du Sud-Est, Amériques France : indemne de rage « terrestre » depuis 2001

17 Zone d’endémie rabique

18 Rage (II) Clinique Animal :
troubles du comportement (encéphalite) Contagiosité : 5-7 j avant signes cliniques Incubation variable et longue (10 jours à 5 ans) Homme : tableau neurologique sévère : Rage furieuse : Troubles psycho-moteurs Hydrophobie (spasmes laryngés) Rage paralytique (ascendante : mb inf à paires crâniennes) Syndrome fébrile, Atteinte neuro-végétative Décès = 100 %

19 Rage (III) Prise en charge
Nettoyage de la plaie immédiat, eau et savon puis antiseptique Suture possible après les soins VACCINATION THERAPEUTIQUE Vaccin préparé sur culture cellulaire Injections dans la région deltoïdienne (protocole Zagreb) J0 x 2, J7, J21 Autres modalités possibles (protocole Essen) J0, J3, J7, J14 & J28 ± J90 Immunoglobulines spécifiques Imogam Rage (Ig Humaines), 20 UI/kg + protocole Essen Dans la zone d’inoculation +++ Indications : Chauve-souris (virus éloigné des souches vaccinales) Risque d’incubation courte (proximité cerveau) Exposition avérée Retard de prise en charge

20 Rage (IV) Qui et comment vacciner ?
Morsure par un animal carnivore ou léchage sur une plaie Pas de vaccination non oui Animal non identifié ou qui ne peut pas être mis en observation Animal identifié et qui peut être mis en observation Animal domestique : Observation J1, J7, J14 Animal sauvage : Sacrifice et analyse de la tête par l'institut Pasteur. Pas de vaccination en l'absence de rage chez l'animal. Vaccination (2x1)+ 2 injections (J7-J21)

21 Prévention possible des infections après morsure
Conclusions Prévention possible des infections après morsure Diminuer les contacts / animaux Nettoyage des plaies Antibioprévention Prévention spécifique Immunisation active Immunisation passive Antibiothérapie (préventive ou empirique) ß-lactamines ± inhibiteurs de -lactamases Cyclines

22 Autres maladies d’inoculation

23 Maladie des griffes du chat (Lymphoréticulose bénigne d’inoculation)
Agent responsable Bartonella henselae Inoculation Incubation : 3-14j 50 % des cas : griffures de chat Jeune chat le plus souvent (< 1 an) Clinique : forme classique Une à plusieurs semaines après la contamination Consultation pour adénopathie inflammatoire Assez bien tolérée ± douleur Tendance à la fistulisation

24 Maladie des griffes du chat (II)
Diagnostic Clinique Sérologie (sensibilité 60%-90%) Prélèvements ganglionnaires (PCR) -> fistulisation Formes particulières Endocardite à hémocultures négatives Angiomatose bacillaire (immunodéprimé) Granulomatose hépatique = péliose (prolifération vasculaire) Méningo-encéphalites (enfant) Spondylodiscite Traitement Macrolides (azithromycine, 5 jours) Endocardite I : Cyclines (6 semaines) + genta Tendance à la guérison spontanée

25 Adénopathie/Maladie des griffes du chat

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27 Angiomatose bacillaire

28 Rouget du porc

29 Rouget du porc Bacille Gram + : Erysipelothrix rhusopathiae
Tube digestif des animaux (porcs, ovins, volailles, poissons… Maladie d’inoculation : Blessure : Os de porc, arêtes de poisson… Clinique Incubation 12-48h Sensation de brûlure dans la zone blessée Érythème bien limité (érysipéloïde) : teinte aubergine, oedème Ganglion satellite Rares bactériémies, voire endocardites Traitement Pénicilline G : extencilline : 1,2 MU IM en 1 inj Doxycycline 5 jours, Macrolides

30 Rouget du porc

31 Tularémie

32 Tularémie Francisella tularensis (cocobacille G-)
Réservoir : rongeurs ou lagomorphes (lièvre) Zone boisée hémisphère nord Inoculation : - Égratignure : « Maladie de la femme du chasseur » - Contact urines, excréments / aérosols de bactéries / tique Clinique : Incubation (3-8 j) Forme ulcéroganglionnaire 80% Fièvre, frissons, ∑ pseudo-grippal Papule rapidement ulcérative Adénopathie puis abcédation, fistulisation Formes pulm, oropharyngée, digestive, oculoganglionnaire… Diagnostic : sérologie,PCR

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36 Tularémie Zoonose bioterrorisme potentielle:
Forme pulmonaire Aérosol de bactéries (quantité faible suffisante) 10% mortalité sans traitement Traitement : Cyclines (14j) + aminosides

37 Autre zoonose bioterroriste

38 Charbon ou anthrax Bacillus anthracis : Bacille Gram + aérobie
Spore : sporulation à la libération après décès de l’animal Forme végétative : synthèse toxine Herbivores++ (décès en qques jours) Depuis 2002 en France : 4 cas humains 61 foyers animaux dans 12 départements Maladie d’inoculation : Forme cutanée : passage transcutanée Forme pulmonaire : inhalation spores Forme digestive : ingestion de produits contaminés Diagnostic microbiologique : Laboratoire P3 Culture < 24h, PCR, sérologie (rétrospectif)

39 Foyers de Charbon en France depuis 2003
RECOMMANDATIONS THERAPEUTIQUES POUR LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS EXPOSES A BACILLUS ANTHRACIS DANS DES CIRCONSTANCES NATURELLES

40 Charbon ou anthrax Incubation 1 à 10 jours Clinique :
cutanée : ulcération inflammatoire et nécrotique Décès < 1% sauf si passage systémique (20%) ! Passage systémique possible (SDRA, choc…) pulmonaire : inhalation spores 1ère phase : syndrome pseudo-grippal 2ème phase : fièvre, SDRA, choc, signes hémorragiques… 95% mortalité si ttt débuté après 48h (décès en 3 j) Digestive : ingestion spores gastro-entérite aiguë puis bactériémie avec diarrhée sanglante décès en qques h (létalité estimée entre 25 % et 60 %) Traitement : Cyclines, Fluoroquinolones Contact : 10 jours Respiratoire : jours

41 Charbon cutané

42 Charbon cutané cliché CNR de Bacillus anthracis, Institut Pasteur

43 Infections transmises par les tiques

44 Maladie de Lyme - Introduction
Borrelia burgdorferi Spirochétose Syphilis Leptospirose Autres borrélioses Réservoir ‘large’ Transmission tiques (10% Ixodes ricinus porteuses) Ubiquitaire, mais hétérogène Saisonnalité marquée (mai-octobre en France)

45 Lyme - I Piqûre de tique Incubation variable (3-30 j)
Clinique : 3 phases 1ere phase: chancre d’inoculation * Erythème chronique migrant (40-77%) - non prurigineux, non douloureux +/- adénopathies - s’étend sur 3 à 4 semaines, centrifuge - fébricule (inconstant) Souvent méconnue (50%)

46 Erythème migrans chez un enfant de 11 ans

47 Maladie de Lyme (II) 2eme phase : Dissémination
Quelques semaines ou mois plus tard… radiculite +/- méningite +/- encéphalite PFP++ (enfant : 50% des PFP?) atteinte articulaire : genou(x)++ myocardite (BAV), péricardite 3eme phase : Chronique atteinte cutanée chronique lymphocytome cutané bénin : nodule indolore (lobule oreille (enfant), aréole mammaire) acrodermatite chronique atrophiante atteintes articulaires mono ou oligo-arthrite atteinte neuro-psychiatrique (discutée)

48 Lymphocytome cutané bénin

49 Acrodermite chronique atrophiante

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51 Maladie de Lyme (III) Diagnostic Sérologie ELISA = dépistage faux positifs (IgM) faux négatifs (Se = 25% phase primaire) vrais positifs mais symptômes non liés Western Blot = confirmation Séparation des Ag Sang, LCR PCR ? Seule indication sérologie = suspicion ‘raisonnable’ de phase II ou III

52 Maladie de Lyme (IV) Traitement Curatif ECM PF isolée
amoxicilline 3 g/j x jours (C2G ou macrolides si CI) ou doxycycline 200 mg/j x jours PF isolée Idem (doxycycline préférée) voire C3G jours Neuroborréliose avec méningite ceftriaxone 2g/j x jours voire doxycycline 200 mg/j x j Arthrite doxycycline 200 mg/j x jours Atteinte cardiaque Ceftriaxone (2g/j x jours)

53 Maladie de Lyme (IV) Traitement préventif
Prévenir les piqûres de tique Chercher les tiques et les ôter vite Antibiothérapie discutée Non systématique Possibilité (si forte endémie) Doxycycline 200 mg monodose Amoxicilline, 1 g x 3, jours

54 Autres infections transmises par des tiques
Rickettsioses Fièvre à tiques africaines (R. africae) Fièvre boutonneuse méditérranéenne (R.conorii) Fièvre des Montagnes Rocheuses (R. rickettssii) Escarre inocculation Incubation : 5-7 jours Syndrome grippal, éruption maculopapuleuse F.Montagnes Rocheuses : Gravité ++

55 Autres infections transmises par des tiques
Autres borrélioses (fièvre récurrente à tiques) Ehrlichiose - anaplasmose Babésiose Encéphalite à Tique Fièvre hémorragique Crimée-Congo Rickettsioses Ehrlichia chaffeensis (USA) : Tropisme : GB, Pl, cellules endothéliales : - cytopénie - syndrome grippal - méningite, éruption cutanée maculopapuleuse, atteinte rénale…

56 Autres infections transmises par des tiques
Autres borrélioses (fièvre récurrente à tiques) Ehrlichiose - anaplasmose Babésiose Encéphalite à Tique Fièvre hémorragique Crimée-Congo Rickettsioses Parasite le GR (= Plasmodium Falciparum) : Hôte : bovins VIH, splénectomisés hémolyse intravasculaire, Ins Rénale aïgue diagn : frottis sanguin ttt : clindamycine, atovaquone, exsanguino-transfusion

57 Autres infections transmises par des tiques
Autres borrélioses (fièvre récurrente à tiques) Ehrlichiose - anaplasmose Babésiose Encéphalite à Tique Fièvre hémorragique Crimée-Congo Rickettsioses « tick-borne encephalitis » - Flavivirus - Russie, europe Est - Réservoirs : oiseaux, rongeurs, mammifères