Dr Bruno Didier LEMOINE Mr HEBASQUE Robert 44 ans Directeur d’1 société Amené par sa femme pour un avis Depuis quelques semaines:

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1 Dr Bruno Didier LEMOINE drlemoine@free.fr

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3 Mr HEBASQUE Robert 44 ans Directeur d’1 société Amené par sa femme pour un avis Depuis quelques semaines: Se sent fatigué A de + en + de problème pour se concentrer N’arrive plus à prendre les décisions nécessaires N’est pas rassuré par sa famille Vous recevez Mr H

4 Mr HEBASQUE Robert 44 ans Entretien: Vous le trouvez triste et désespéré Dit qu’il a commis de graves erreurs dans sa vie familiale et professionnelle. Dit que par sa faute il est fichu Précise que seule la religion lui a interdit de se suicider Observation: Discours lent et monotone Faciès figé, exprimant uniquement douleur

5 Mr HEBASQUE Robert 44 ans Interrogatoire: Patient: A maigri de 5 kg en 2 sem Insomnie : réveil précoce à 2-3h, avec grand angoisse de mort imminente, mort qu’il souhaite et refuse à la fois Famille: « ça lui est déjà arrivé à 29 ans puis à 35 ans »: sensation de vie inutile Désir d’en finir « la deuxième fois, il a complètement changé quelques mois plus tard »: très excité, hyperactivité psychomotrice, nombreux achats inutiles, insomnie sans asthénie

6 Mr HEBASQUE Robert 44 ans Interrogatoire (suite) Pas de facteur déclenchant: Affaires prof ok Entente conjugale au beau fixe ATCD : Perso: somatiques + psy Fam Examen clinique : neuro +++ normal

7 Mr HEBASQUE Robert 44 ans 1. Le patient refuse l’hospitalisation.  Quelle est la conduite à tenir?

8 Mr HEBASQUE Robert 44 ans HDT Cadre législatif : CSP loi de 90 Documents Tiers : demande + CNI 2 certificats médicaux Arguments: Gravité du tableau Risque suicidaire Nécessité d’1 ttt urgent Refus de Mr H, etc…

9 Mr HEBASQUE Robert 44 ans 2. Quel diagnostic portez vous?

10 Mr HEBASQUE Robert 44 ans Accès mélancolique Anxieux PMD bipolaire

11 Mr HEBASQUE Robert 44 ans 3. Quels arguments retenez vous en faveur de ce diagnostic?

12 Mr HEBASQUE Robert 44 ans Mélancolie Anxieuse Synd dépressif intense: Symptôme Psy Tristesse patho : Douleur morale + Faciès figé d’expression douloureuse Ralentissement psychomoteur psychique : voix monotone, tb concentration, bradyphémie, moteur : peu de mvt, faciès figé, apragmatisme, … stupeur Indifférence affective : athymormie, négligence Perte élan vital Perte des Plaisirs : anhédonie, Perte des Intérêts : tb attention & concentration Perte d’Energie: asthénie psychique, clinophilie, incurie Idées de mort (libératrice) verbalisées

13 Mr HEBASQUE Robert 44 ans Mélancolie Anxieuse Synd dépressif intense: Sympt Somatiques Insomnie matinale Perte de poids, anorexie Asthénie physique Sympt délirants: incurabilité & autoaccusations Synd anxieux: Réveils avec agitation anxieuse Impression de mort imminente PMD : 2 ATCD mélancolies – Bipolaire : 1 ATCD d’accès maniaque

14 Mr HEBASQUE Robert 44 ans 4. Quel traitement sera mis en place selon vous?

15 Mr HEBASQUE Robert 44 ans Antidépresseur ≠ types existent Mélancolie  taper fort …! AD tricyclique …. Désinhibiteur? Anxiolytique? Forme galénique/ Mode d’administration: Quand?  chacun ses habitudes Comment?  décubitus, IV, perf G5, sur 2-3h, à poso progressivement croissantes, Relais PO à J12, arrêt perf à J15, 6 mois à pleine dose, puis 6 mois à ½ dose puis stop

16 Mr HEBASQUE Robert 44 ans 5. Quelles mesures complémentaires sont nécessaires en terme de ttt médicamenteux?

17 Mr HEBASQUE Robert 44 ans Anxiolytique: Car risque de résurgence anxieuses + suicide (levée inhibition lors du virage de l’humeur au 7-10 ème jour Tranxène +/- Neuroleptique sédatif antidélirant +/- Hypnotique Conseils hygiéno-diététiques: pas d’OH, conduite, etc Surveillance: Risque suicidaire : … contrôle affaires + surv CMPT Efficacité : humeur, angoisse, CMPT Tolérance: eff indésir

18 Mr HEBASQUE Robert 44 ans 6. Dans un second temps, à distance de l’épisode actuel, quel traitement sera proposé au patient?

19 Mr HEBASQUE Robert 44 ans Psychothérapie de Soutien LITHIUM Car sujet jeune et PMD bipolaire avec plus de 3 accès Indications Lithium 2 ème accès maniaque PMD unipolaire récurente : 3 accès mélancoliques PMD bipolaire

20 Mr HEBASQUE Robert 44 ans Précautions préalables: Après bilan pré-thérapeutique pour éliminer les CI Contraception si F Diurétiques & Régimes hyposodés = INTERDITS Traitement d’attaque :2 cp/j e J1 à J3  lithémie à J4  adaptation posologie Traitement d’entretien: 1 seule prise si possible Poso adaptée à la lithémie qui est faite 48h après tt chgt de poso, jusqu’à obtention d’une lithémie efficace

21 Mr HEBASQUE Robert 44 ans Bilan pré-Lithium Bio: glycémie, iono sg, NFS Cardio pulm: RP, ECG +/- écho Thyroïde : examen + TSH T3 T4 Enceinte : βHCG Reins: urée créat, cl créat, albminurie, EEG Hépatique

22 Mr HEBASQUE Robert 44 ans Contre Indications du Lithium Non compliance Insuffisance : cœur, foie, rein, thyroïde, sel hypoK  Coeur  TDR  Li Grossesse Epilepsie Médoc : corticoïdes, AINS, diurétiques Cardio pulm: RP, ECG +/- écho Thyroïde : examen + TSH T3 T4 Enceinte : βHCG Reins: urée créat, cl créat, albminurie, EEG Hépatique

23 Mr HEBASQUE Robert 44 ans 7. Quelle surveillance est nécessaire pour ce traitement?

24 Mr HEBASQUE Robert 44 ans Surveillance Clinique: Consult / 1 mois Efficacité : Humeur Tolérance : Effets indésirables Surveillance Biologique: Lithémie 1 x/sem le 1 er mois, 1x/mois le 1 er semestre, puis 1x/semestre 12h après la dernière prise, le matin à jeûn TSH, T3, T4 à S3, puis 1x/mois, le 1 er semestre, puis 1x/an NFS, glycémie, Ca, ECG, protéinurie 24h : 1 x/an

25 Mr HEBASQUE Robert 44 ans Education du patient: Carnet Intéractions Interdictions : … Boire > 1 l d’eau/j Signes de surdosages Polydipsie, Oligoanurie Vigilance: Asthénie, Somnolence, confusion, coma Tb digestif: N V D Neuro : dysarthrie, hypertonie généralisée, tremblements amples, faiblesse musculaire, ataxie

26 Mr HEBASQUE Robert 44 ans Quels effets indésirables doivent être recherchés?

27 Mr HEBASQUE Robert 44 ans Effets Indésirables du Lithium Prise de poids Digestif: sécheresse bouche, anorexie, gastralgies, nausées, selles molles Psy : asthénie, neutralité émotionnelle, libido ↓ Neuro: tremblements Hypothyroïdie Polynucléose neutrophile INTOXICATION

28 Mr HEBASQUE Robert 44 ans En cas de contre-indication à ce traitement, quelle alternative envisager?

29 Mr HEBASQUE Robert 44 ans Anti-épileptiques: DEPAMIDE, DEPAKOTE, etc TEGRETOL LAMICTAL, TRILEPTAL Antipsychotique antypiques ZYPREXA

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31 Mr ENCIL Auguste ATCD hospi il y a qq mois pour accès maniaque. Humeur normalisée et stable lors de sa sortie. Tableau actuel: Complètement Apragmatique, Ne trouve plus aucun Intérêt dans activités habituelles S’accuse de ne pas avoir aidé ni son fils qui redouble sa 6 ème, ni son épouse malade depuis plusieurs semaines. Se sent indigne d’eux « j’ai tjs tt raté, je suis 1 gros nul, d’aucun apport, etc… »

32 Mr ENCIL Auguste Au fil de la discussion…. Mr E Se dit immortel Est convaincu qu’il n’a plus qu’un seul poumon Est persuadé qu’il est damné pour l’éternité

33 Mr ENCIL Auguste Comment s’appelle le syndrome regroupant les 3 derniers éléments sémiologique livrés par Mr E.?

34 Mr ENCIL Auguste Syndrôme de COTTARD: Immortalité + Négation d’organe + Damnation

35 Mr ENCIL Auguste Quelle classe d’AD sera utilisée en préférence?

36 Mr ENCIL Auguste Antidépresseur Tricyclique: Plusieurs classes dispo: Psychotonique : PERTOFRAN Intermédiaires : ANAFRANIL, TOFRANIL Sédatifs : LAROXYL

37 Mr ENCIL Auguste Quel est le bilan pré-thérapeutique?

38 Mr ENCIL Auguste Bilan préalable aux AD3C EEG ECG Bilan hépatique Examen OPH Toucher rectal F: Test grossesse

39 Mr ENCIL Auguste Quelles sont les contre indications au AD3C?

40 Mr ENCIL Auguste Contre Indications des AD3C 1. Accès maniaque 2. BDA / épisode fécond d’1 psychose chronique 3. Troubles du rythme, Angor, IDM 4. Insuffisance hépatique 5. GAF 6. Adénome prostate 7. Grossesse 8. Sujet âgé 9. ….

41 Mr ENCIL Auguste Quels sont les principaux effets indésirables des AD3C?

42 Mr ENCIL Auguste Effets indésirables des AD3C Suicide / désinhibition (J7-10)  HOSPI + SURV Délire & Hallucinations  NL Anxiété, insomnie  BZP ou Hypnotique Neuro : Confusion, Epilepsie, Dysarthrie, Vertiges Tremblements  ATRIUM Prise de poids … Constipation  LANSOYL Hyposialorrhée  SULFARLEM HypoTA ortho  HEPTAMYL … yeux, libido,

43 Mr ENCIL Auguste De quoi souffre Mr ENCIL?

44 Mr ENCIL Auguste Psychose Maniaco-Dépressive Bipolaire : Versant Mélancolique : épisode actuel Versant Maniaque : ATCD Que proposer ?  LITHIUM Après élimination des CI Après Bilan pré-thérapeutique Si et seulement si possibilité d’assurer 1 surv régulière

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46 Mme TESS Béatrice ATCD dépression délirante grave il y a qq mois Adressée pour Etat d’Excitation apparu brutalement la veille au soir Accueil bruyant aux urgences: Agitée Déambule Ne reste pas en place Déplace tout sur ce qui est sur son chemin

47 Mme TESS Béatrice On remarque d’emblée: Insouciante Parle fort Plaisante sans cesse Rit aux éclats pour des remarques superflues Tenue débraillée, voyante, érotique Entretien: Contact super facile, familier, superficiel Se sent légère, optimiste, en grande forme; pense qu’elle va enfin pouvoir battre tous les records d’athlétisme « je n’ai absolument aucun ennui, tout va TRES bien Mme la marquise….» puis se met à chanter et vouloir danser avec le patient du box voisin qu’elle a trouvé inquiet

48 Mme TESS Béatrice Les blouses blanches ne semblent pas l’intimider… au contraire : l La moindre remarque des IDE  agressivité, irritation, hauts de voix, insultes  1 angoisse sur son visage, avec quelques larmes  rapidement séchées et remplacées par de nvx calembours & anecdotes futiles Pensée : Désordonnée, Improductive malgré 1 imagination débordante, 1 afflux intarissable d’idées + ou – grotesques ou incohérentes

49 Mme TESS Béatrice « Dieu me commande et parle avec ma bouche »; rit tout de suite de ses paroles. Entretien : Mange et boit beaucoup depuis 1 sem, mais a perdu 4 kg N’a pratiquement pas dormi depuis près de 36h Ne parait pas fatiguée Dit « j’ai une MEGA pêche … et vous? » Coupe la parole, donne une p’tite tape sur l’épaule de l’IDE … « des projets m’attendent, le temps m’est précieux, ce d’autant que je cherche 1 H pour stimuler un peu mes hormones parce que je n’ai plus mes règles depuis 5 sem… d’ailleurs je me sens chaude, j’avais d’ailleurs 39° ce matin… ah ah ah ça change… »

50 Mme TESS Béatrice Quels éléments sémiologiques psy retenez-vous?

51 Mme TESS Béatrice Terrain: Age ATCD & début des troubles : dépression délirante Habitus Episode actuel: Début: aigu, fact décl? Présentation: Normes non respectée: parle fort, tenue exubérante, contact familier, Ambiance : hypersyntone, rire au larmes, irritabilité (into  colère + agressivité) Humeur expansive: Hyperhédonie: se sent légère, pleine forme Optimisme, euphorie Mégalomanie: surestime, dépasser records… Insomnie sans asthénie Fabulation délirantes sans adhésion

52 Mme TESS Béatrice Episode actuel: Excitation PsychoMotrice: Psychique: Tachypsychie, insouciance, fuite des idées, associations relâchées, imagination Exaltation de l’humeur, ludisme, jovialité, euphorie Motrice: Agitation bruyante, Hyperactivité motrice désordonnée : objets, déambule, bougeotte, ….

53 Mme TESS Béatrice Episode actuel: Désinhibition: Intolérance aux frustrations  agressivité, irritabilité Polyphagie / dyspepsie

54 Mme TESS Béatrice Quels signes généraux retenez vous en faveur de ce diagnostic?

55 Mme TESS Béatrice Insomnie sans asthénie Hyperphagie avec amaigrissement Polydypsie Amenorrhée Fébricule

56 Mme TESS Béatrice Quel est votre Diagnostic?

57 Mme TESS Béatrice Accès maniaque

58 Mme TESS Béatrice Quelle s données fondamentales de l’interrogatoire fait ici défaut ?

59 Mme TESS Béatrice ATCD Personnels somatiques : patho somatique sous jacente? Familiaux de dépression ou accès maniaque Prises médicamenteuses récentes? (ATCD + 38°)

60 Mme TESS Béatrice Mesure à prendre en urgence?

61 Mme TESS Béatrice URGENCE  Hospitalisation en mil psy (HDT) Mise en condition: Contrôle des affaires, pyjama, Environnement : peu stimulant, réduire l’espace  isoler SEDATION NL sédatif : posologie important, IM SB, +/- correcteurs des effets indésirables Prise en charge Somatique Somatique  Examen clinique & paraclinique Rech d’organicité + Evaluer le retentissement  Correction des troubles hydroélectrolytique, hydratation, +/- étiolo soma

62 Mme TESS Béatrice LITHIUM : …. 8 j pour agir …. dès J1? Entretiens réguliers, psychothérapie soutien Mesure de Protection Incapable Majeur ? Sauvegarde de Justice # urgence  Annulation possible de tout acte signé pdt 2 mois Droits civils, politiques & pénaux: OK Curatelle ou Tutelle …. Longues procédures

63 Mme TESS Béatrice Quelle surveillance entreprendre?

64 Mme TESS Béatrice Psychique: Régression de l’état maniaque, normalisation CMPT, etc Inversion de l’humeur Sommeil Physique Constantes Hydratation Effets indésirables au ttt

65 Mme TESS Béatrice Quelles pathologies organiques peuvent donner 1 tel tableau?

66 Mme TESS Béatrice Affection ENDOCRINIENNE : hyperthyroïdie Affection NEURO: Trauma crânien Tumeur ou encéphalite : diencéphale, hypothalamus Syndrome frontal  tumeur ou atrophie (pick) SEP MEDICAMENTS AD Corticoïdes RIMIFON Ldopa TOXIQUES: OH, cannabis, cocaïne, amphétamine

67 Mme TESS Béatrice Evolution probable d’un tel syndrome? Quel est le meilleur critère de guérison?

68 Mme TESS Béatrice Spontanément : guérison en 5-6 mois en moy Sous traitement: amélioration bp + rapide : qq j à qq sem Rechutes possibles Épisodes identiques Accès mélancolique Psychose chronique type schizophrénie Sommeil = Meilleur critère de rémission

69 Mme TESS Béatrice Mme TESS se rétablit peu à peu Evolution probable d’un tel syndrome? Quel est le meilleur critère de guérison?