LA REGULATION MEDICALE

LA REGULATION MEDICALE
SAMU 21 LA REGULATION MEDICALE CMU Février 2006 Dr K. BOUDENIA SAMU 21

Interconnexion entre les 3 ?
Petit interrogatoire - “SAMU” ? Service d’Aide Médicale Urgente - SMUR ? Service Mobile d’Urgence et de Réanimation - CRRA ? Centre de Réception et de Régulation des Appels Interconnexion entre les 3 ?

 Créteil, Toulouse et Dijon (1968)  1986
Petit historique - “15” : année de création ?  Circulaire VEIL de 1979 - 1ers «SMUR» ?  Créteil, Toulouse et Dijon (1968) - Loi des SAMU : année ? 

La régulation médicale : la Loi
“ L’Aide Médicale Urgente a pour objet de faire assurer aux malades, blessés et parturientes, en quelque endroit qu’ils se trouvent, les soins d’urgence appropriés à leur état. ” Article 2 de la Loi n° du 06 janvier 1986

La régulation médicale : principe
- La régulation = La réception et la gestion de tout appel urgent (ou vécu comme tel) par une structure d’écoute centralisée : le CRRA (Centre 15) - La régulation médicale = Tout appel à caractère médical urgent doit trouver une solution

Est une mission du service public qui s’exerce 24h/24 Est un acte médical effectué à distance du patient (“ télémédecine ”), qui débute à la réception de l’appel et s’achève à la fin de la mission de l’intervenant (effecteur). secret médical

6 temps : L’écoute du besoin exprimé : (phase passive courte) L’analyse de la demande : (recherche des facteurs contributifs = de gravité). La prise d’une décision avec déclenchement d’une réponse « la mieux adaptée possible ».

Le suivi de la mise en oeuvre de cette réponse (bilan de effecteur +++) Le choix de l’orientation du patient (en accord avec lui, privé ou public). La préparation de son accueil dans un établissement de soins

La régulation médicale
repose sur : Une relation de qualité avec l’appelant : recherche de son accord (notion de “ contrat ”).

Régulation médicale : déroulement
1ère Etape : Entretien appelant-PARM 2ème Etape : Transmission PARM-Régulateur 3ème Etape : Régulation médicale

1ère Etape : Appelant-PARM
Recueil initial : - Confirmation de lieu d’appel : « SAMU-Centre 15 » ou « SAMU 21 » (Attention au terme « de DIJON ») - Nom, Prénom, Adresse précise et confirmation du N° de téléphone qui s’affiche

Recueil initial : Motif d’appel « fièvre à 40 chez ma fille » Type de la demande : conseil, visite, ambulance… « je voudrais qu’un docteur vienne»

But : - Montrer à l’appelant que la situation est comprise, lui expliquer la transition avec le médecin régulateur ( « le médecin »), - Ne pas chercher à le rassurer de façon systématique (“ Ne vous en faites pas ” “ C’est pas grave ” : dévalorisant)

2ème Etape : PARM - régulateur
- Hiérarchisation des appels - Passage des communications au régulateur par ordre de gravité (SMUR > EVASAN > conseil) = Message de synthèse bref mais complet : sexe, âge, lieu d’appel, « ATCD », motif d’appel et demande Ne pas négliger le « + » des PARM (connaissance du lieu, du sujet …. « intuition »)

3ème Etape : Régulation médicale
Prise de contact : - Le régulateur se présente (relation personnalisée avec l’appelant) - reformule brièvement les info de la PARM (prouve qu’il a connaissance du problème et évite l’agacement de la répétition) - et choisit le mode relationnel et la tactique d’investigation

Interrogatoire : Recherche de signes cliniques objectifs, mesurables, quantitatifs ( subjectifs, émotionnels ou qualitatifs) : la discussion doit être contrôler en permanence. Ne pas réinterroger sur une donnée déjà fournie (peut être ressenti comme un manque d’intérêt ou d’attention). Si une précision est nécessaire : utiliser la technique de la reformulation (“ Vous habitez bien … ”).

Décision : - Elle arrive d’elle-même une fois le recueil d’info suffisant pour évoquer l’hypothèse diagnostique (dgc d’urgence) - Au départ théorique, il faut ensuite l’adapter aux moyens disponibles…

Rétro-information : Informer l’appelant de la décision prise : effecteur choisi et délai d’intervention prévu Éviter les propos vagues du style “ Les secours sont partis ” ou “ Je vous envoie quelqu’un ” Vérifier la compréhension et l’adhésion de l’appelant

Congé : C’est au médecin régulateur de prendre congé de l’appelant en l’invitant à raccrocher : « Vous pouvez raccrocher »

La régulation médicale : l’impératif
- Conscience - Respiration (- Circulation) MARTINEZ = Dr Miguel MARTINEZ-ALMOYNA (SAMU 75 - NECKER) VS = ensemble des facteurs qui peuvent biaiser les priorités médicales : - Age (NRS > adulte > vieillard) - Aspect social (VIP > sujet lambda > clochard, lieu d’intervention...) - Nombre de victime en cause - Valeur du régulateur (expérience, stress…) - Heure d’appel (nuit > jour) - Qualité de l’appelant (médecin

La régulation médicale : le biais
Formule MARTINEZ : U = G x T x S x VS U = Urgence G = Gravité médicale T = Temps S = Soins MARTINEZ = Dr Miguel MARTINEZ-ALMOYNA (SAMU 75 - NECKER) VS = ensemble des facteurs qui peuvent biaiser les priorités médicales : - Age (NRS > adulte > vieillard) - Aspect social (VIP > sujet lambda > clochard, lieu d’intervention...) - Nombre de victime en cause - Valeur du régulateur (expérience, stress…) - Heure d’appel (nuit > jour) - Qualité de l’appelant (médecin VS = Valence Sociale

La régulation médicale : le biais
ensemble des facteurs qui vont biaiser les priorités médicales : Valence Sociale = - Age du patient : NRS > adulte > vieillard - Statut social du sujet : VIP > sujet lambda > SDF - Lieu d’intervention « politique » MARTINEZ = Dr Miguel MARTINEZ-ALMOYNA (SAMU 75 - NECKER) VS = ensemble des facteurs qui peuvent biaiser les priorités médicales : - Age (NRS > adulte > vieillard) - Aspect social (VIP > sujet lambda > clochard, lieu d’intervention...) - Nombre de victime en cause - Valeur du régulateur (expérience, stress…) - Heure d’appel (nuit > jour) - Qualité de l’appelant (médecin - Nombre de victime en cause / nombre d’appel - Valeur du personnel de la régulation (expérience, stress…) - Heure d’appel (nuit > jour) - Qualité de l’appelant (médecin > particulier)

La régulation médicale : le stress
- Appelants stressants - Auto-stress du Régulateur MARTINEZ = Dr Miguel MARTINEZ-ALMOYNA (SAMU 75 - NECKER) VS = ensemble des facteurs qui peuvent biaiser les priorités médicales : - Age (NRS > adulte > vieillard) - Aspect social (VIP > sujet lambda > clochard, lieu d’intervention...) - Nombre de victime en cause - Valeur du régulateur (expérience, stress…) - Heure d’appel (nuit > jour) - Qualité de l’appelant (médecin

Appelants stressants :
- « l’affolé » ou « l’agressif » : + : empathie, pause, répétition - : parler + fort ou plus vite que lui, lui dire de se calmer - « le silencieux » : + : demander l’entourage, chercher les phrases qui l’accroche - : lui raccrocher au nez MARTINEZ = Dr Miguel MARTINEZ-ALMOYNA (SAMU 75 - NECKER) VS = ensemble des facteurs qui peuvent biaiser les priorités médicales : - Age (NRS > adulte > vieillard) - Aspect social (VIP > sujet lambda > clochard, lieu d’intervention...) - Nombre de victime en cause - Valeur du régulateur (expérience, stress…) - Heure d’appel (nuit > jour) - Qualité de l’appelant (médecin

Appelants stressants :
- « le vulgaire » : + : voir si problème médical ou juste défoulement Si oui : se focaliser sur le problème («répétition») Si non : raccrocher - : rentrer dans son jeu MARTINEZ = Dr Miguel MARTINEZ-ALMOYNA (SAMU 75 - NECKER) VS = ensemble des facteurs qui peuvent biaiser les priorités médicales : - Age (NRS > adulte > vieillard) - Aspect social (VIP > sujet lambda > clochard, lieu d’intervention...) - Nombre de victime en cause - Valeur du régulateur (expérience, stress…) - Heure d’appel (nuit > jour) - Qualité de l’appelant (médecin

Auto stress du Régulateur
- mauvaises questions : réponses non exploitables et perte de temps Ex : « conscient »  « parle, répond aux questions » - termes trop médicaux : incompréhension Ex : « ATCD »  « problèmes de santé » - termes trop vagues : incompréhension Ex : « cardiaque »  « Hypertension artérielle, infarctus… » MARTINEZ = Dr Miguel MARTINEZ-ALMOYNA (SAMU 75 - NECKER) VS = ensemble des facteurs qui peuvent biaiser les priorités médicales : - Age (NRS > adulte > vieillard) - Aspect social (VIP > sujet lambda > clochard, lieu d’intervention...) - Nombre de victime en cause - Valeur du régulateur (expérience, stress…) - Heure d’appel (nuit > jour) - Qualité de l’appelant (médecin

La régulation médicale : réponses
Réponse téléphonique Appels 15 Envoi d’un effecteur

Réponse téléphonique Réponse non médicale (PARM) :
- Informations et renseignements sanitaires : personnels de garde (médecins, pharmaciens, dentistes, ambulances...) - réorientation d’appels téléphoniques vers les structures adaptées (17, 18, associations d’écoute spécialisée, 115..) - disponibilité des lits du département… Réponse médicale (MR) : - renseignements médicaux - conseils thérapeutiques

Réponse téléphonique Conseils médicaux téléphoniques de traitement avant l’arrivée des secours (“ Aide aux gestes ”) : - pour mesures de sauvetage (Heimlich, PLS…) - destinés au témoin (“ effecteur immédiat ”)  Consultation médicale téléphonique

Les effecteurs du SAMU Paramédicaux : Infirmière libérale, Secouriste (CRF, ADPC...), kiné... Véhicules non médicalisés : VSAV, ASSU, Ambulance associative (CRF, ADPC) Médecins : traitant ou de garde, MSP (équipé), Association de Médecins « urgentistes » (SOS…) U.M.H (AR, VLI, Hélico…)

Les effecteurs du SAMU Situations où le VSAV doit (peut) être activé
- Lieu géographique éloigné : VSAB de proximité - Voie et lieux publics : lieux non couverts - Type d'urgence : électrocution, explosion, noyade, incendie, milieu hostile ou nocif... - Victimes en nombre : intox CO collective, AVP avec beaucoup impliqués…

Les effecteurs du SAMU SMUR Autres effecteurs

Les effecteurs du SAMU

Les effecteurs du SAMU Tous les moyens prévus par les plans de secours : Plan Rouge, POI (plans d’opération interne), PPI (plans particuliers d’intervention), plans spécialisés, plan ORSEC, plans hospitaliers en cas d’affluence de victimes (plan blanc ou MASH)

Repose sur : L’établissement d’un diagnostic d’urgence (ou de gravité)  diagnostic de pathologie

Il existe des aides à la régulation (arbres décisionnels) qui permettent une quantification du degré d’urgence et définissent le niveau de réponse (et donc les moyens à mettre en œuvre)  « Niveau d’urgence »  « Effecteur »

NIVEAU 1 : URGENCE ABSOLUE
Mise en jeu du pronostic vital ou fonctionnel grave (immédiat ou secondaire) Effecteur : SMUR Remarque : SMUR « dégradé » = ASSU ou VSAV + médecin

NIVEAU 1 : URGENCE ABSOLUE
Effecteur médical de proximité : Lorsque le délai d’arrivée du SMUR est important, il faut demander au médecin le plus proche de se déplacer. Mesures de sauvetage : Conseils de traitement par téléphone avant arrivée des secours (« Aide aux gestes ») pour le témoin « effecteur immédiat »

NIVEAU 2 : URGENCE VRAIE - Situation où un avis médical rapide est indispensable - Accident de la voie publique et lieux publics sans notion de gravité initiale - Hospitalisation d'emblée nécessaire à l'appel Moyens à utiliser : - Sollicitation du médecin traitant, de garde ou d'astreinte pour une visite dans un délai de 30 mn (1 heure maxi) - Pour les lieux publics et voie publique : VSAV - Pour les domiciles et lieux privés : Ambulance privée

NIVEAU 3 : PERMANENCE DES SOINS
Situation où un avis médical est nécessaire dans la demi-journée Moyens à utiliser : - En dehors des périodes de garde : le médecin traitant (conseiller au patient de l’appeler lui-même) - En période de garde : le médecin de garde ou d'astreinte.

NIVEAU 4 : CONSEIL MEDICAL
Demande de : - renseignements médicaux - conseils thérapeutiques

La régulation médicale : évolution
Discipline nouvelle : - Régulateur : AR  Urgentiste - pas de formation nationale de régulateur (DU à Créteil) - pas validation nationale de protocoles de régulation MARTINEZ = Dr Miguel MARTINEZ-ALMOYNA (SAMU 75 - NECKER) VS = ensemble des facteurs qui peuvent biaiser les priorités médicales : - Age (NRS > adulte > vieillard) - Aspect social (VIP > sujet lambda > clochard, lieu d’intervention...) - Nombre de victime en cause - Valeur du régulateur (expérience, stress…) - Heure d’appel (nuit > jour) - Qualité de l’appelant (médecin

Le nombre des appels est en constante évolution : - Les SAMU sont “ victimes ” de leur succès : le nombre d’appel a doublé entre 1990 et 1996 pour atteindre près de 10 Millions et les “ affaires ” ont donc également doublé passant de 2 à 4 Millions). - La régulation médicale s’y adapte au fur et à mesure, preuve même de son existence : les sorties SMUR ont tendance à diminuer en nombre mais elles augmentent en temps d’intervention (car elles sont plus justifiées). Le nombre des appels est en constante évolution : les SAMU sont “ victimes ” de leur succès. Le nombre d’appel a doublé entre 1990 et 1996 pour atteindre près de 10 Millions. Les “ affaires ” ont donc également doublé passant de 2 à 4 Millions. Mais la régulation médicale s’y adapte au fur et à mesure, preuve même de son existence (cf tableau n°1) : les sorties SMUR ont tendance à diminuer en nombre mais elles augmentent en temps d’intervention (car elles sont plus justifiées). Parallèlement à l’augmentation des appels il existe une augmentation des réclamations et des plaintes.

Parallèlement à l’augmentation des appels, il existe une augmentation des réclamations et des plaintes... Le nombre des appels est en constante évolution : les SAMU sont “ victimes ” de leur succès. Le nombre d’appel a doublé entre 1990 et 1996 pour atteindre près de 10 Millions. Les “ affaires ” ont donc également doublé passant de 2 à 4 Millions. Mais la régulation médicale s’y adapte au fur et à mesure, preuve même de son existence (cf tableau n°1) : les sorties SMUR ont tendance à diminuer en nombre mais elles augmentent en temps d’intervention (car elles sont plus justifiées). Parallèlement à l’augmentation des appels il existe une augmentation des réclamations et des plaintes.

La typologie des appels change : les plus anciens CRRA ont vu une modification de la demande des appels : - La population française vieillit ce qui entraîne plus d’appels de la part de personnes âgées qui ont un besoin de santé majoré et donc un recours plus fréquent aux moyens médicaux et aux structures de l’AMU. Le nombre des appels est en constante évolution : les SAMU sont “ victimes ” de leur succès. Le nombre d’appel a doublé entre 1990 et 1996 pour atteindre près de 10 Millions. Les “ affaires ” ont donc également doublé passant de 2 à 4 Millions. Mais la régulation médicale s’y adapte au fur et à mesure, preuve même de son existence (cf tableau n°1) : les sorties SMUR ont tendance à diminuer en nombre mais elles augmentent en temps d’intervention (car elles sont plus justifiées). Parallèlement à l’augmentation des appels il existe une augmentation des réclamations et des plaintes.

- Les appels à caractère médico-psycho-social augmentent régulièrement (le 15 est un moyen de recours rapide et surtout gratuit). Sachant qu’il faut en moyenne 20 mn pour gérer un appel “ social ” (contre 5 pour un problème médical), les CRRA ont intérêt à mettre en place des cellules médico-psychologiques (CMP) pour une écoute spécifique et permanente de ces appels (rôle du 115 ?). Le nombre des appels est en constante évolution : les SAMU sont “ victimes ” de leur succès. Le nombre d’appel a doublé entre 1990 et 1996 pour atteindre près de 10 Millions. Les “ affaires ” ont donc également doublé passant de 2 à 4 Millions. Mais la régulation médicale s’y adapte au fur et à mesure, preuve même de son existence (cf tableau n°1) : les sorties SMUR ont tendance à diminuer en nombre mais elles augmentent en temps d’intervention (car elles sont plus justifiées). Parallèlement à l’augmentation des appels il existe une augmentation des réclamations et des plaintes.

- Il va bientôt falloir gérer les appels des enfants (apprentissage des Gestes Elémentaires de Secours de la grande section de maternelle à la fin du collège – 1997)

La régulation médicale : avenir
- C15 et CTA regroupé en un centre unique ? (où ?) -“ Call Center ” ou Centre de Réception et de Régulation des Appels d’Urgence Sanitaires et Sociaux (CRAUSS) ?

LA REGULATION MEDICALE : Aspects médico-légaux
SAMU 21 LA REGULATION MEDICALE : Aspects médico-légaux CMU Septembre 2004 Dr K. BOUDENIA SAMU 21

Régulation médicale : aspect médico-légal
Le principe fondateur de la régulation médicale apparaît comme dual, individuel et collectif, l’un ne s’opposant pas à l’autre …en théorie : « Individuel » : Répondre à la demande d’une personne  « donner » « Collectif » : Agir dans l’intérêt de la collectivité  « économiser » pour optimiser

La multiplication des plaintes montre qu’en pratique, le conflit entre ces deux intérêts apparaît comme inévitable... Le nombre grandissant de problèmes médico-légaux posés par la régulation médicale nécessite donc certaines recommandations.

RECOMMANDATIONS : - 1 : Compagnie d’assurance - 2 : Formation des Médecins régulateurs - 3 : Maîtrise de l’acte de régulation - 4 : Attitude préventive du conflit ++++ - 5 : Traitement du conflit à phase aiguë

1 - Compagnie d’assurance : Les médecins libéraux qui participent à la régulation d’un Centre 15 doivent en informer la compagnie d’assurance qui prend en charge leur RCP  pas de surprime à la MACSF (M. Nicolas GOMBAULT, Dir. Adj. Sou Médical - Le bulletin de l’Ordre des Médecin N°4 - Avril p 4)

1 - Compagnie d’assurance : « Il pourrait en aller différemment si la régulation était effectué pour le compte d’une structure autonome regroupant des médecins libéraux. Chaque situation est examinée en fonction de la nature du risque présenté... » (M. Nicolas GOMBAULT, Dir. Adj. Sou Médical - Le bulletin de l’Ordre des Médecin N°4 - Avril p 4)

2 - Formation des Médecins régulateurs : 2 - 1 : à la Médecine d’Urgence 2 - 2 : à la communication et à la gestion du stress 2 - 3 : à l’utilisation d’aides à la régulation 2 - 4 : autres formations possibles

2 - Formation des Médecins régulateurs
2-1- à la médecine d’urgence - Loi sur l’AMU (6.1.86) : pas de directives sur MR - Classiquement et historiquement : AR - Logiquement : Urgentiste de SAU et/ou SMUR CAMU (décret ) CMU (arrêté ) - Diplôme d’Étude Spécialisée Complémentaire de Médecine d’Urgence : rentrée 2004

2-1- à la Médecine d’urgence Projet de maquette du DESC de Médecine d’Urgence (décembre 2003) : « Compétence décisionnelle pour : - Maîtrise de la sémiologie téléphonique - Reconnaissance d’une détresse vitale - Stratégie de réponse adaptée - Utilisation des aides à la régulation - Orientation adaptée du patient »

 Formation Initiale : rôle de la faculté ? des CESU ?  FMC : Réunions de service DU de Créteil congrès nationaux : congrès des SAMU, JNRM

2-2- à la communication et à la gestion du stress - La ½ de la communication orale est basée sur des gestes. - La gestion au téléphone dans l’urgence d’une personne “ tout venant ” nécessite l’utilisation de certaines techniques de communication : présentation, écoute, accusé de réception, questionnement, reformulation, positionnement…

Nécessité prise de conscience par chaque médecin régulateur de ses points forts... … et de ses points faibles…  Écoute régulière de bandes  formation par organismes spécialisés (For.É.U.M.)

2-3- à l’utilisation des aides à la régulation Protocoles d’interrogation et de décision conformes aux « données actuelles de la science ». « Guide d’aide à la régulation au SAMU Centre 15 » SAMU DE FRANCE 1ère édition

2-3- à l’utilisation des aides à la régulation - Intérêts : justifications médicales et légales - Problèmes : chercher à rattacher symptômes énoncés à d’autres non exprimés - Remarques : en cas de procès, le juge s’appuiera sur l’avis d’expert car... Les protocoles  le Droit

2-4- autres formations possibles - Catastrophe (DSM) - Urgences sociales - Médico-légal

3 : Maîtrise de l’acte de régulation
- Les litiges surviennent essentiellement au moment de la décision (qui doit pouvoir être justifiées à tout moment)  présence du régulateur en permanence à la régulation (faute détachable du service)  le PARM informe le régulateur de toutes les décisions prises

- La responsabilité du régulateur est engagée dès la réception de l’appel et ne s’achève que partiellement lors de l’intervention d’un effecteur médical (même si c’est le SMUR)  une affaire doit être suivie jusqu’à sa conclusion.

- Les dossiers de régulation, initialisés par le PARM, doivent être renseignés par le régulateur (équivalent des dossiers de consultation en médecine libérale ou du résumé standard de sortie de l’hôpital)  garder un exemplaire des dossiers susceptibles de poser problèmes (fiche de régulation, feuille d’intervention SMUR, observation du SAU) et informations supplémentaires (contexte de l’appel, nombre d’affaires traitées en même temps, tableau de garde …)

4 - Adopter une attitude préventive du conflit avec l’appelant
4-1- Etablir un contrat avec l’appelant - S’assurer de la compréhension de la décision (feed-back) et surtout de l’adhésion à la décision - Donner des détails sur les délais d’interventions et sur les moyens (appels basculés du 18  confusion 15/18)

Si l’appelant est un confrère, et en cas de désaccord avec lui sur le type de transport (médicalisé ou non), essayer d’imposer sa décision avec diplomatie. En cas de litige, le juge (ou plutôt ses experts) donnera raison au médecin sur place qui peut justifier sa demande par un examen clinique, lui…

4-2- Prévenir l’angoisse de l’attente - L’attente des secours est toujours trop longue... - Rassurer... sans moraliser (pas de « ne vous inquiétez pas »…)

- Faire agir les témoins et les impliquer dans décisions :  aide aux gestes par téléphone = mesures de sauvetage après évaluation des capacités physiques et intellectuelles de l‘appelant.  conseils téléphoniques simples avant l’arrivée différée d’un effecteur : antipyrétiques chez l’enfant, reprise de ttt déjà institué par un confrère (TNT…). Faire écrire la prescription (…)

Régulation ouverte +++ : (permettre à l’appelant de rappeler à tout moment) Finir la conversation par : « Rappelez-nous au 15 s’il se passe la moindre chose avant l ’arrivée de… »

5 - Traitement du conflit
- Au moment de l’incident :  Rester maître de soi (pas de justification par téléphone dans l’urgence)  Proposer rapidement un RDV proche

5 - Traitement du conflit
- Avant RDV :  Rapport circonstancié de la part de tous les intervenants - Au RDV :  Présence d’un responsable du service (Chef +++) avec les rapports des intervenants  Qualité de l’accueil et de l’écoute  si échec : commission de conciliation

6 - Bilan national « Devant tout litige débutant :
Impérativement et très rapidement prévenir SAMU de France, qui est d'un soutien technique et moral précieux Obtenir pendant le temps de l'instruction une contre-expertise et surtout ne pas hésiter à le faire car c'est le seul moment où cela sera possible Faire nommer en qualité d'expert scientifique au moment du procès un des représentants du SAMU de France Tout se joue pendant l'instruction et malheureusement nous sommes souvent démunis .. » Dr F.Deciron

6 - Bilan national Rapport GAMM mises en cause de Médecin Régulateur
Retard d’intervention Inadaptation des secours mis en œuvre Conseils inappropriés  1999 : 6  2000 : 6  2001 : 6

7 - Jurisprudence : exemples (1)

8 - Bilan au SAMU 21 : < 10 « plaintes » / an = réclamations
 2003 : 2  2002 : 2  2001 : 2 (dont 1 d’un médecin généraliste libéral)  2000 : 6

Cf une petite revue de presse...
8 - Bilan au SAMU 21 : Autres façon de se plaindre de plus en plus à la mode... = La Presse locale (Bien Public - Les Dépèches ) : Articles, Courier des lecteurs Cf une petite revue de presse...

Le Bien Public

Bien Public 17/09/2003

Pour la petite histoire...
Au SAMU 21... ...il y a plus de lettres de félicitations que de plaintes !

LA REGULATION MEDICALE

Présentations similaires

Présentation au sujet: "LA REGULATION MEDICALE"— Transcription de la présentation:

Présentations similaires

Notre projet

Feed-back

Entrer

S'autoriser via un réseau social:

LA REGULATION MEDICALE

Présentations similaires

Présentation au sujet: "LA REGULATION MEDICALE"— Transcription de la présentation:

Présentations similaires

Notre projet

Feed-back