Prise en charge précoce de l’insuffisance rénale aiguë Quentin Gobert DESC Réa Médicale 2009.

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1 Prise en charge précoce de l’insuffisance rénale aiguë Quentin Gobert DESC Réa Médicale 2009

2 Ce que l’on sait AKI fréquent en réanimation Mortalité importante, directement corrélée à l’atteinte Le recours à l’EER est de mauvais pronostic L’EER possède sa morbidité propre Metnitz P. Crit Care Med 2002 Payen D. Crit Care 2008

3 Mortalité en fonction du degré d’atteinte

4 Ce que l’on ignore Quand introduire l’EER Pour quels patients Effet sur les défaillances des autres organes Rôle du rein: Acteur ou marqueur?

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6 Quelle précocité? Marqueurs biologiques Délai de prise en charge

7 Palevsky P. Crit Care 2007

8 Gettings LG. Intens Care Med 1999 ARF nécessitant une EER, post trauma End point: impact de la prise en charge précoce sur la mortalité Etude retrospective sur 100 patients Méthode : cut off à 60mg/dl d’urée Résultats: survie 39% vs 20,3% (p 0,041) Conclusion : il faut dialyser tôt

9 mais

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11 Les autres limites Rétrospective Les raisons d’EER ne sont pas precisées Urée n’est pas un marqueur fiable inter-individuel Choix de 60 mg/ dl d’urée arbitraire

12 Bouman C. Crit Care Med 2002 Etude prospective randomisée 106 patients, majoritairement post opératoire But :évaluer le temps de prise en charge, et la dose d’hémofiltration Méthode: inclusion si chute de la Fgcréat, ou oligurie 3 groupes: EHV, ELV,LLV End point: survie à 28 jours

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14 Les limites: –Patients chirurgicaux, de mortalité inférieure –Faible cohorte A noter –16,7% du groupe LLV n’ont pas nécessite d’EER –Complications hémorragiques chez 12,3 % des patients

15 Liu K. Clin J Am Soc Nephr 2006 Etude observationnelle (étude PICARD) 243 patients inclus sur augmentation de la créatinine But : évaluer la mortalité en fonction de la précocité Méthode: séparation en deux groupes, « early » et « late », selon l’urée médiane (76mg/dl) Résultats: 35% vs 41 % (p=0,09)

16 Analyse rétrospective Les indications d’EER ne sont pas rapportées Quelle mortalité pour les patients en AKI mais non dialysés?

17 Les limites de l’urée Variation interindividuelle. Étiologies d’AKI diverses Seuls les patients dialysés sont étudiés Études de faible qualité méthodologique Peu d’études randomisées

18 Délai de prise en charge StudyYearNumberStudy designTimingMortality% Bent200165R2.4 day40 versus 66 predicted Elahi20041264R18h vs 61h22 vs 43 Demirkilic200461R19.2h vs 6117.6 vs 48.1 BEST2008cohort 5 day59 vs 62 vs 72 Payen20081120P non R 2 days44 vs 64.6

19 BEST Urée: pas de différence Créatinine: mortalité inférieure dans le groupe « late »(53.4 vs 71.4 p<0.001 ) Mais Pas de données sur les indications EER Late EER ou Late ARF?

20 Payen D. Crit Care 2008 Surmortalité dans le groupe « late EER» Bilan entrée/sortie positif: facteur indépendant de mortalité dans l’AKI à 60jours Mais Pas de randomisation Population différente dans les deux groupes

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22 Bagshaw SM. Crit Care 2008

23 Littérature et délai de prise en charge Patients de réanimation Mais Peut-on mettre en place EER sur un tel critère?

24 Hoste E. Crit Care 2006

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26 CONCLUSION Pas de preuve de l’impact sur la mortalité Pas de distinction précoce des patients qui nécessiteront une EER pour AKI Nécessité d’une étude RC comprenant des critères stricts Seabra VF. Am J Kidney Dis 2008 Singbartl K. ESCIM 2008

27 Merci de votre attention

28 conclusion Mehta R. Blood Purif 2001

29 Insuff Cardiaque congestive Cytokines et sepsis ARDS Fluid removal Complications urémiques Hyperkaliémie Régulation acido basique toxiques MOF ReplacementSupport

30 Avenir Individualisation des patients selon les indications: Replacement ou support Évaluer l’intérêt de nouveaux marqueurs (neutrophil gelatinase associated lipocalin, interleukine 18, 6…)