Audiométrie de diagnostic

Présentation au sujet: "Audiométrie de diagnostic"— Transcription de la présentation:

1 Audiométrie de diagnostic

2 Jean-Louis COLLETTE 92 rue de la Victoire PARIS CHI Créteil

3 Audiométrie clinique Examen clinique Acoumétrie à la montre, vocale
Examen otologique (otoscopie): - obstacle : bouchon de cérumen malformation : agénésie, ostéome

4 Examen au diapason Weber acoumétrique Rinne acoumétrique
Conduction cartilagineuse

5 Audiométrie Tonale

6 Double but : 1- médical Audiométrie clinique, ou de diagnostic
- lésion de la fonction otologique - surveillance d’une évolution - expertise etc…

7 Double but : 2 - prothétique
Relever l’ensemble des paramètres du champ auditif résiduel du patient malentendant Conséquences perceptives de l’atteinte auditive, intérêt pronostique

8 Généralités Etape incontournable de l’exploration auditive
Facile : informations simples, calibrées, reproductibles Fiable

9 Mais… Subjectivité Eloignée des situations de la vie courante

10 Pièce insonorisée Pièce normale = 50 dB
Pièce considérée comme adaptée si le bruit de fond <40 dB(A), mais 30 dB(A) est mieux

11 Le sujet examiné (1) Il doit être bien installé
Oter les lunettes, les aides auditives…! Proscrire les bonbons, les chewing-gums, le téléphone mobile (et celui du testeur aussi)

12 Le sujet examiné (2) Il peut être dans une cabine séparée ou dans la même cabine que l’examinateur Il ne doit voir ni l’audiomètre, ni les mains du testeur « regardez droit devant vous »

13 Le sujet examiné (3) Il a a priori raison (sauf si…)
Il doit donner des réponses reproductibles

14 Nature du stimulus Son pulsé : car il est plus facile à identifier que le son continu En fait les stimulus sont très artificiels car absents de la vie courante

15 Grille d’audiométrie tonale (1)

16 La Grille d’audiométrie tonale (2)
Indique des pertes auditives en dB HL Normée +++ - abscisse : Frq de 125 à 8000 Hz - ordonnée : Perte auditive de -10 à dB Normale théorique 0 dB HL (pas 0 dB SPL)

17 La Grille d’audiométrie tonale (3)
Longueur d’une octave en abscisse = longueur 20 dB en ordonnée Normale théorique 0 dB HL (et non pas 0 dB SPL)

18 HL / SPL Problème majeur pour les audioprothésistes
Les courbes du patient sont données en dB HL Les réglages des aides auditives sont donnés en dB SPL !!

19 Conventions Fréquences GRAVES < 400 Hz
Fréquences MEDIUMS : de 400 à 2000 Hz Fréquences AIGUES > 2000 Hz

20 L’audiomètre (1) Fréquences : de 125 Hz à 8000 Hz
avec ½ octaves 750, 1500, 3000, 6000 Hz Intensité : de -10 dB à +120 Hz (130)

21 L’audiomètre (2) Signal d’entrée : - sons purs (casque) pulsés
modulés en fréquence et en intensité - sons complexes bande large (W.N.) bande filtrée (N.B. )

22 L’audiomètre (3) Sortie de signal :
(audiomètre bicanal >>monocanal casque - vibrateur - H.P. - bilatérale - 2 entrées / 1 sortie

23 L’Audiomètre Masquage (masking) WN (white noise = bruit blanc, BB)
NB (narrow band = bande étroite )

24 Déroulement de l’examen
(Audiométrie Tonale)

25 Ne jamais hésiter À répéter les instructions si on s’aperçoit qu’elles ont été mal comprises Particulièrement, voire systématiquement chez les personnes âgées (problèmes cognitifs).

26 Conditions de l’examen
Matériel en bon état Audiomètre étalonné régulièrement (CO++) Vérifier les branchements (!) Fragilité du vibrateur Pièce Insonorisée

27 Conduite de l’examen (1)
Début en règle par l’oreille présumée la meilleure Cette première mesure ne sera considérée comme définitive qu’à la fin de l’examen

28 Conduite de l’examen (2)
Fréquence Hz (2x) (la plus familière) Puis fréquences aiguës , 4000, 8000 Hz, ? Enfin fréquences graves 500, 250, 125 Hz (tactile?) Fréquences intermédiaires

29 Si surdité importante Bien expliquer au patient qu’il doit répondre pour un son… …Et non pour une vibration

30 Conduite de l’examen (3)
Autre oreille Si la perte en CO est inférieure à 45 dB : RAS Sinon…Masquage car les fantômes arrivent plus vite qu’on le croit

31 Techniques d’examen Son Pulsés > Sons Continus
Technique des seuils ascendants (Hughson et Westlake ) Technique des seuils descendants (Carhart et Jerger – 1959)

32 Techniques d’examen (2)
Réponse en appuyant sur un bouton, ou en levant et baissant la main (réponse non-verbale) (pb. de cabine) Rythme de présentation aléatoire pour éviter les réponses pronostiques du patient UP 5 dB, DOWN 10 DB

33 Technique d’examen (3) Audiométrie en champ libre (enfants,adultes appareillés) Son Vobulé (ondes stationnaires) Reflet de la meilleure oreille, ou des meilleurs points de chaque oreille

34 Conventions graphiques
Méthode de représentation Oreille droite Oreille gauche Seuil aérien sans masquage O X Seuil aérien avec masquage Δ Seuil osseux sans masquage < > Seuil osseux avec masquage [ ] Pas de réponse

35 Audition normale Strictement normale jusqu’à 10 dB
Subnormale de 10 à 20 dB

36 Surdité de transmission

37 Surdité de perception

38 Surdité de type mixte

39 Présentation sur la grille audiométrique
OD sur la Gauche ROUGE OG sur la Droite BLEU

40 Weber (1) Se recherche au seuil (ou presque)
Pas trop fort (Recrutement) Weber BREF Vertex, front, nasion (maxillaire supérieur)

41 Weber (2) Vers la MEILLEURE oreille: PERCEPTION…
Vers la MOINS BONNE : TRANSMISSION Voire INDIFFERENT… : SYMETRIE ou PERCEPTION ancienne

42 Conduction Osseuse Evite la portion mécanique de l’oreille
Reflète (à peu près) la fonction sensorielle

43 Sources d’erreur Contact cutané Structure de l’os (pneumatisé, éburné)
Pression exercée Sensation tactile sur les fréquences graves Les cheveux !

44 Pièges en CO Conduction cartilagineuse Contact du vibrateur
Calibration du vibrateur Collapsus du conduit

45 Evaluation de la perte T 42 = (500+1000*2+2000) /4
AT/SP =(500*2+1000*4+2000*3+4000) /10 Perte Globale (binaurale) = (7*bonne + 1*moins bonne) /8

46 Conduction transcrânienne
Transfert de la stimulation sonore à l’oreille controlatérale à 45/50 dB en CA à dB en CO

47 Conséquences Masquage de la meilleure oreille
dès que la CA de la moins bonne dépasse son seuil de 50 dB, ou que la CO le dépasse de 5 dB !!

48 La courbe fantôme C’est le plus grand danger de l’audiogramme tonal
Pour l’ audioprothésiste, le chirurgien, le patient, …et même le testeur

49 Principes Généraux (1) L’assourdissement doit masquer l’oreille
à neutraliser (la meilleure) Il ne doit pas masquer l’oreille interrogée

50 Principes Généraux (2) Il existe - un MINIMUM d’efficacité
- un MAXIMUM d’efficacité

51 Quand assourdir? (1) Commencer par la CA des 2 côtés
Si la différence entre les 2 côtés dépasse 50 dB : assourdir en CA

52 Quand assourdir? (2) Weber audiométrique
CO: assourdissement quasi-systématique guidé par le Weber

53 Comment assourdir? (1) Essentiellement par voie aérienne avec un bruit blanc ou un bruit en bande étroite Masquage efficace mais non retentissant sur l’oreille testée

54 Comment assourdir? (2) Intensité minimum du masque:
Intensité de l’oreille testée + Rinne de l’oreille masquée + Sécurité (5 à 15 dB)

55 Comment assourdir? (3) Intensité maximum du masque:
Intensité de l’oreille testée + 60

56 Masquage basique Si la meilleure oreille est une PERCEPTION
La CA controlatérale est fiable jusqu’à CA+Masque +50 dB La CO controlatérale est fiable jusqu’à Masque -5 dB

57 Une bonne solution Noter le masquage sous les courbes

58 Notation de l’assourdissement (rustique)

59 Notation de l’assourdissement (mieux)

60 En conclusion L’audiométrie tonale est indispensable mais insuffisante
Sa mise en œuvre et son interprétation sont assez simples  DANGER pour l’examinateur Mais le facteur humain reste présent

61 Audiométrie Hautes Fréquences
Teste de 8000 à Hz Mesurée en dB SPL (!) Intérêt : Suivi toxique Traumatismes sonores Acouphènes…

62 Audioscan (1) Toutes les fréquences à la même intensité
Puis fréquences non perçues à +5 dB Idem à +10 dB, etc…

63 Audioscan (2) C’est un test QUANTITATIF de l’audition
Utile pour repérer des encoches, surtout sur les fréquences intermédiaires (acouphènes).

64 Recrutement Distorsion d’intensité
Accroissement de la sensation d’intensité plus rapide pour l’oreille pathologique que pour l’oreille saine

65 Test de Fowler (1) ABLB: alternate binaural balance
Mesure de l’égalité de sensation entre les deux oreilles Difficile parfois: subjectivité diplacousie Parfois : surrecrutement ( overrecruitment )

66 Test de Fowler (2)

67 TDT (1) Tone Decay Test Épreuve d’adaptation
(fatigue per-stimulatoire) Dans les atteintes rétrocochléaires l’audition se dégrade lors des stimulations continues (moins de fibres fonctionnelles)

68 TDT (2) Son continu Recherche du seuil
+5 dB chaque fois que l’oreille « perd » le son, jusqu’à ce qu’il reste perçu 1 mn. Si la détérioration dépasse 20 dB, suspicion d’atteinte rétrocochléaire

69 TDT (3)

70 Régions (dites) Mortes

71 Une cellule ciliée peut donner une réponse pour un son de fréquence proche lorsque l’intensité de l’excitation est supérieure,

72 En l’absence de CCI, l’excitation sonore ne provoque plus d’activité neurale = ZIC
( B.Moore )

73 Pourtant, L’audiométrie tonale montre une réponse à des intensités élevées Il s’agit d’une perception fantôme par activation des cellules ciliées adjacentes

74 Threshold Equalizing Noise
T.E.N. test (B.C.J. Moore) Threshold Equalizing Noise

75 Le bruit égaliseur de seuil
Produit des seuils masqués égaux pour chaque fréquence s’il n’y a pas de ZIC

76 Interprétation Pas de ZIC : seuils masqués = bruit (TEN)
ZIC : TEN masque les fréquences adjacentes,donc Seuil masqué > 10dB+Seuil non masqué

77 Limites du test Essentiellement la tolérance par le patient
problème de l’intensité du TEN problème de la capacité du patient à répondre de façon fiable

78 Conséquences (1) Il ne sert pas à grand chose d’essayer de corriger les Régions Mortes, On peut peut-être obtenir un résultat plus efficient en coupant l’amplification sur ces fréquences.

79 Conséquences (2) Intelligibilité de la parole Perception des sons purs
Perception dans le bruit

80 Audiométries vocales de l’adulte

81 AUDITION Voie naturelle privilégiée du LANGAGE et
de la COMMUNICATION humaine

82 Elle n’est pas un vecteur exclusif :
Langue des signes chez les sourds, Vision, Motricité gestuelle.

83 L’oreille Interne

84 L’Organe de Corti

85 Au niveau de la cochlée L’audiométrie vocale met en jeu
- les cellules ciliées internes et - les cellules ciliées externes

86 Le langage s’appuie sur la fonction auditive
Il s’est modelé sur ses contraintes et sur ses possibilités

87 Le langage dépend de l’audition
Limites énergétiques - 60 dB (+/- 15 dB) - plages fréquentielles 500 à 4000 Déterminées par les capacités optimales de la cochlée et des voies auditives.

88 Eléments de catégorisation = indices phonétiques
Flux PHYSIQUE du signal de la parole Flux PHONOLOGIQUE - génération du sens - intelligibilité de la parole

89 S’il existe une perte auditive
Diminution de l’information physique donc Diminution de l’information phonologique De l’INTELLIGIBILITE

90 Intelligibilité Qualité de compréhension d’un message linguistique
contenu dans un signal de parole

91 Seuil de détection Seuil d’audibilité Seuil d’intelligibilité

92 Audiométrie vocale Indication sur l’intelligibilité globale
Compatibilité avec l’audiométrie tonale Possibilités éventuelles de réadaptation prothétique

93 L’audiométrie vocale - mesure l’audition en utilisant un
matériel phonétique, - évaluant ainsi l’aptitude de la fonction auditive à percevoir des sons verbaux

94 Déroulement du Test Cabine insonorisée Ecouteurs, champ libre
Voix enregistrée ( voix naturelle ) Lecture labiale Calibration

95 Tests courants d’audiométrie vocale
Tests de phrases Tests de mots - listes de Fournier - listes de Lafon

96 Les tests de Fournier ont été d’abord créés pour corroborer les résultats de l’audiométrie tonale, ce sont les seuls qui donnent le seuil auditif.

97 Test de phrases

98 Tests de mots ( Fournier )
Dépendent moins des facteurs sémantiques ou syntaxiques Mais ils ne sont pas phonétiquement équilibrés (une seule liste ne peut servir à être projetée à l’ensemble de la compréhension)

99 Tests de mots ( Fournier )
Si en augmentant l’intensité on n’améliore pas l’intelligibilité , On peut considérer que le système auditif est saturé…

100 Soit par une perte auditive trop importante
Soit par des troubles qualitatifs de type distorsion cochléaire … ( recrutement = augmentation pathologique de la sensation d’intensité ) … ou troubles d’intégration du message phonétique.

101 Listes de Fournier (dissyllabiques)

102 Listes de Fournier (monossyllabiques)

103 Listes pour enfants

104 Représentation (Fournier)
Abscisse : intensité d’émission Ordonnée : % de mots correctement répétés Normalement 100% à 20 dB HL 0% à 0 dB HL

105 Bases du diagnostic Pente de la courbe Courbe « en cloche »
Différence : [ moyenne de la tonale- seuil d’intelligibilité ] = 7 dB maximum

106 Représentation Horizontale

107 Les cophoses (surdités totales)
Ne pas négliger de faire la vocale Avec et SANS assourdissement -> On a parfois des surprises

108 Tests de Lafon Tests cochléaires - test de balayage
- test cochléaire proprement dit Tests spécifiques - test de recrutement - test d’ intégration

109 Listes cochléaires ( Lafon )
Evaluent les distorsions générées par les cochlées pathologiques sur le message phonétique

110 Listes cochléaires ( Lafon )
Phonétiquement équilibrées 20 x 17 mots de 3 phonèmes Niveau d’exécution : +20 dB > 2000 Hz

111 Listes cochléaires ( Lafon )
’’ Modèle réduit ’’ de la distribution des phonèmes dans la langue Mais tributaires des capacités articulatoires (enfants de plus de 7 ans).

112

113 Listes cochléaires ( Lafon )
Inhérentes au seuil tonal : distorsions liminaires : facilement corrigible par l’amplification prothétique… Appareillage sans difficulté (a priori)

114

115 Listes cochléaires ( Lafon )
… celles qui persistent alors que toutes les fréquences sont perceptibles : distorsions spatiales Appareillage difficile

116

117 Listes cochléaires ( Lafon )
… celles qui augmentent avec l’intensité d’émission : distorsions spatiales aggravées Appareillage très difficile

118

119 Test de recrutement ( Lafon )
4 listes de 10 mots Chaque liste correspond à une zone fréquentielle déterminée

120 Test de recrutement ( Lafon )
30 db >seuil auditif moyen Notion de phonème utile 3 erreurs / liste = recrutement certain

121 Test d’intégration (Lafon )
Mesure de la capacité d’identification et d’intégration dans le bruit

122 Listes d’intégration

123 Déroulement du test 1- 70 dB : horizontal 2- 90 dB : désordre
dB + BB 60 dB : vertical dB + BB max (non masquant)

124 Interprétation du test

125 Test d’Intelligibilité dans le Bruit
Etudie la perception et la compréhension dans le bruit

126 Déroulement du test Champ libre Vocale de Fournier + bruit blanc
Vocale : +10 dB / 100% intelligibilité Bruit blanc : vocale + 5 dB, +10 dB, etc…

127 Test d’intelligibilité dans le bruit
En fait, on devrait plutôt dire : test de Résistance au bruit Il explore plutôt une fonction périphérique de l’audition ( bruit blanc )

128 Audition binaurale Tests dichotiques
(listes de mots différents dans chaque oreille ) Tests de latéralisation au niveau central (Fournier et Lafon ne latéralisent pas à ce niveau ) Peut être utile même si l’audiogramme tonal et vocal classique est normal

129 Tests dichotiques Intérêt :
Exclusion de la voie auditive ipsilatérale au profit de la voie croisée Mais, la verbalisation des items perçus à l’OG implique le transfert transcalleux de l’hémisphère droit vers le gauche

130

131 Tests dichotiques Intégration binaurale : répéter items D+G
Séparation binaurale : répéter items oreille désignée

132 Et toujours… Ne jamais omettre de masquer l’oreille controlatérale en vocale.

133 L’Impédancemètre (1) D’un coté, une sonde comprenant
1) une sonde proprement dite émettant un son-test de 220 Hz, reliée à un dispositif de mesure de l’écho 2) une pompe modifiant la pression de l’air dans le CAE 3) un écouteur incorporé pour les stimulations ipsilatérales

134 Schéma de l’impédancemètre

135 L’Impédancemètre ( 2) De l’autre coté,
- un écouteur audiométrique pour les stimulations controlatérales

136 Tympanométrie

137 Techniques d’examen La sonde doit être stable et étanche dans le méat.
L'examen étant objectif, la participation active du patient n'est pas requise (à condition qu’il reste immobile !)

138 Résultats Abscisse: valeur des pressions positives ou négatives
Ordonnée: variations de compliance, sans valeur numérique

139 Résultats: 3 paramètres
HAUTEUR: reflet de la compliance FORME: pic net avec profil régulier POSITION DU SOMMET: centré sur le zéro PRESENCE DE NOMBREUSES VARIATIONS INTERINDIVIDUELLES

140 Différentes courbes

141 Réflexe stapédien Seuil normal : de 70 et 95 dB HL
Plus élevé chez le jeune enfant : ( dB) Calibration de la stimulation ipsilatérale plus complexe.

142 Réflexe stapédien : généralités
Distinguer: oreille écouteur (stimulation) et oreille sonde (témoin) Les seuils stapédiens concernent l’OREILLE STIMULEE+++

143 Les P.E.A. Ou PEATC Ou ABER Ou BER Ou ABSR Ou BERA

144 Présentation

145 Recherche du seuil

146 Utilité basique des PEA
Ils testent les fréquences aiguës (3000, 4000 et 6000 Hz)

147 Les oto-émissions acoustiques
Pour terminer…

148 L’Organe de Corti

149 OEA normales

150 OEA absentes

151 Utilité basique des OEA
Présentes si au moins une des fréquences médianes (500, 1000 ou 2000 Hz) est meilleure que 35 dB