Sophie Becker, sage-femme au GHRMSA Mulhouse

Présentation au sujet: "Sophie Becker, sage-femme au GHRMSA Mulhouse"— Transcription de la présentation:

1 L’ALLAITEMENT POUR LES NULS ! LES QUESTIONS QUE VOUS N’OSEZ PLUS POSER!
Sophie Becker, sage-femme au GHRMSA Mulhouse Consultante en lactation certifiée IBCLC

2 Merci pour l’invitation, merci de penser à moi, merci Joyce!
L’idée est de parler d’allaitement maternel en environ 30 minutes pour pouvoir discuter et échanger pendant au moins minutes. Le titre est évidemment une boutade. Cette petite présentation revient sur l’allaitement après le retour à domicile ( ce qui vous concerne). Je ne vous parlerai donc pas de la naissance et des suites de couches immédiates en maternité. Je ne vous dirai donc pas que l’on privilégie autant que possible: Un accouchement physiologique ( le moins d’interventions possibles, le moins de thérapeutiques possibles, le moins de solutés possibles…) Le peau à peau immédiat ( chaleur, odeur, réconfort, meilleure adaptation à la vie extra-utérine…) Des soins reportés dans le temps (examen, mensurations, aspiration, vitamine K1…) Première mise au sein idéalement dans les deux heures (au moins 6h ) car éveil actif Allaitement à la demande (ou plutôt à l’éveil, dès les premiers signes…) plus difficile si on attend les pleurs. Cohabitation 24h/24 Pas de bain précoce (pas avant J2) et pas tous les jours.

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4 C’est quoi une tétée « normale » après la « montée de lait »?
8 à 12 tétées/24h toutes les 2-3h mais parfois en « grappe »…(jusqu’à 1mois-6 semaines) Pas plus d’une sieste de 4-5h/j (attention au bébé qui « fait ses nuits ») Bébé actif au sein pendant 15 à 40 minutes environ ( moins long si réflexe d’éjection fort) (attention au bébé qui s’endort très vite) « Vide » premier sein puis le deuxième…ou non (attention au bébé qui ne tête qu’à un sein, essayer de proposer le deuxième comme un « dessert »).Il n’y a pas forcément de rot. Succions rapides au début puis amples avec déglutitions régulières Déglutitions audibles au moins les 5-10 premières minutes

5 Critères d’un allaitement efficace
L’OMS conseille un allaitement maternel exclusif jusqu’à 6mois. Pour les 4 à 6 premières semaines de vie: Au moins 8-12 tétées/24h 3 selles /24h (jaunes, liquides, avec des grumeaux, attention aux selles qui restent méconiales après 3-4j), à noter qu’ après cette période de 6 semaines, l’enfant peut ne pas avoir de selles pendant plusieurs jours sans que ce soit une constipation ou un signe d’une diminution de lait) 6 mictions /24h (« couches lourdes de pipis ») Pas d’eau, pas de tisane, pas apport de lait artificiel…attention aux tétines ( parfois cause d’un nombre limité de tétées…) Perte de poids < à 7% les 3 premiers jours Prise de poids d’environ 30g/j minimum Reprise du poids de naissance à 10j En 1 mois prendre environ 1/ 3 du poids Selon L’OMS: Au moins 8-12 tétées/24h jusqu’à 1mois-6 semaines A 3 mois 10 tétées (de 3 à 6 mois, prise d’environ 20g/j soit 140g/sem) A 6 mois 9 tétées( de 6 à 9 mois, prise d’environ 15g/j soit 105g/sem) A 9 mois 7 tétées avec des solides (de 9 à 12 mois, prise d’environ 10g/j soit 70g/sem) A 12 mois 5 tétées avec des solides Attention aux courbes de poids des carnets de santé (plus vraiment adaptées) et préférer les courbes de l’OMS.

6 Bonne position au sein Mère confortablement installée ; dos bras jambes calés, utiliser des coussins. Tête du bébé en légère déflexion Bouche grande ouverte avec lèvres ourlées Menton dans le sein Nez dégagé Joues arrondies Prise asymétrique de l’aréole, étanche L’enfant peut être installé à 360° autour du sein…( en Madone, Madone inversée, ballon de rugby, couché sur le côté…)

7 Alimentation de la femme allaitante
Il n’y a pas de grandes modifications par rapport à une femme enceinte. Il suffit d’une alimentation variée, diversifiée en quantité normale. Pas de complémentation particulière sauf pour les mamans végétaliennes ou végétariennes ; supplémentation en vitamine B12 Pour le bébé, supplémentation en vitamine D au moins 3mois ( 1000 UI/j) et en vitamine K1 (2mg/à,2ml) une ampoule dans les 6 premières heures de vie, puis une à 1 semaine et une dernière à 1 mois (nouveau protocole). L’apport nutritionnel n’est pas un facteur déterminant de la production de lait maternel Pas de régime restrictif( moins de 1800 Kcal) Problème si dénutrition sévère ( IMC <18), ce sera plutôt un défaut en quantité qu’en qualité. Pas besoin d’augmenter les apports hydriques (quantité de lait produite n’est pas en lien avec quantité de liquide absorbée par la maman) On peut arrêter les précautions vis-à-vis de la toxoplasmose et de la listériose Aucune éviction alimentaire conseillée en cas de terrains allergiques sauf pour l’arachide (uniquement en France) Caféine à limiter ( attention aux divers apports ), ½ vie de 96 h chez nourrisson de moins de 3 mois puis environ 14 h jusque vers 5 mois. En général pas de soucis jusqu’à 3 tasses/j

8 L’alcool, tolérance 0 pendant la grossesse ( 1ère substance tératogène) Pendant l’allaitement, concentration dans le lait est la même que dans plasma maternel Quantité pour le bébé : environ 10% de quantité bue par la mère Prise occasionnelle possible : attendre que l’alcool soit éliminé ( environ 2h pour un verre) Le tabac, Nicotine passe dans le lait ( 3x plus dans le lait que dans plasma maternel) Quantité de lait diminue d’environ 25 % La qualité n’est pas altérée On peut allaiter et fumer, mais le mieux c’est d’arrêter ou du moins diminuer la consommation. Proposer de fumer après une tétée. Parfois SDC comme un déclic, valoriser toutes les diminutions et périodes longues sans tabac. Penser aux aides comportementales. Substituts possibles sur prescription pendant allaitement, préférer si possible un patch (Nicorette* 16h, 15 mg pdt 3-4 sem puis 10 mg pdt 3-4 sem puis 5 mg si très dépendante). Possibilité d’associer des gommes à 2 mg si « grosse » envie de fumer.

9 Sevrage Allaitement et travail, les textes « parlent » d’une heure par jour. Attention il faut toujours voir la convention de chaque entreprise. Bon nombre de mamans pensent au sevrage au moment de la reprise du travail, alors qu’il est possible de poursuivre si elles le souhaitent (une tétée le matin, une tétée le soir,…ou tirer son lait…ou donner +++ quand elles sont à la maison…autant de possibilités que de mamans…) Attention jamais d’arrêt brutal (dans la mesure du possible, sinon risque d’engorgement), prévoir un peu de temps. Le sevrage est provoqué par l’arrêt de vidange du sein (production d’un lait moins abondant et plus salé pendant cette période) En cas d’engorgement, le premier traitement, c’est « la vidange » du sein par le bébé ou l’expression manuelle ou le tire-lait (à petite dose quand il s’agit d’une mère qui ne souhaite pas allaiter dès la naissance). Penser aux petits remèdes persil (local ou en tisane), chou, fromage blanc, argile, glace…Possibilité de donner du paracétamol (pas d’aspirine, contre-indication pendant première semaine puis de façon très ponctuelle) ou des anti-inflammatoires (ibuprofène 200 mg x2/j, anti-inflammatoire de choix). Penser aussi à l’homéopathie (Apis mel 9 CH 5grx3/j et bryonia 9 CH 5grx3/j. Proposer de mettre un soutien-gorge adapté mais pas trop serré, pas de bandage ou compression. Proscrire les restrictions hydriques et les diurétiques. Pas de bromocriptine ( bromokin*, parlodel*) plus d’AMM depuis 1993 aux EU (AVC, infarctus et même décès, convulsion, hallucinations, HTA…)ou de cabergoline.

10 Aides à l’allaitement Attention lors de l’introduction de matériel ou médicaments pour aider l’allaitement. Avec parcimonie, en pesant le pour et le contre, et de façon transitoire de préférence. Sanisein, « bout de sein » : diminution de la production par mauvaise stimulation de l’aréole. Parfois blessure car bébé « pince le sein ». Coquilles pour augmenter production ou protéger le mamelon, risque accru de mycose. Tire-lait : parfois très utile, surtout pour stimuler quand le bébé n’est pas ou peu efficace au sein. Penser à noter sur l’ordonnance le double pompage (beaucoup plus rapide et efficace) et le set. Attention aux  « vieux coucous ». Ne plus utiliser la dompéridone ( motilium*) Possibilité d’utiliser de l’homéopathie. Tisanes( anis, fenouil,…), houblon…pas d’effets démontrés Fénugrec 3gél x 3/j

11 Conservation du lait Règles de l’AFSA en FRANCE :
4h à température ambiante 48h au réfrigérateur 4 mois au congélateur 24h décongelé dans réfrigérateur

12 Contre-indications Elles sont liées au risque maternel, surtout si l’allaitement empêche le traitement (ex. le cancer),au risque de transmission à l’enfant (ex. HIV) et au risque pour l’enfant des traitements (ex. cancer) DEUX contre-indications absolues en France: HIV pour la mère et Galactosémie pour l’enfant Attention l’allaitement est encore trop souvent arrêté en cas de fièvre maternelle, or, cela prive l’enfant des Anticorps spécifiques fabriqués par sa mère ( dotant que le risque est maximal quasi toujours avant l’ apparition des symptômes).

13 Médicaments et Allaitement
Le bébé reçoit, en général, moins de 1% de la dose maternelle Ne traiter que si nécessaire évidemment Préférer un médicament bien connu Un médicament utilisable en pédiatrie l’est pour la mère allaitante. La voie locale est presque toujours possible Eviter les formes retards Privilégier une prise du médicament après la tétée Choisir une molécule : -volumineuse -fortement liée aux protéines -avec un taux sérique faible -une biodisponibilité orale faible -une demi-vie courte Pour considérer qu’une élimination est complète, il faut attendre 5 ½ vie A noter : il y a plus de passages lorsque les jonctions sont ouvertes (jonctions situées entre deux cellules lactifères de l’alvéole) c’est donc le cas en début de lactation, lors du sevrage ou en cas de mastite…

14 Pour les vaccins, éviter les virus vivants (antipoliomyélite, antiamarile, contre variole, varicelle, rougeole). Seul le vaccin avec virus vivant contre rubéole est autorisé. Pour la contraception, la règle est d’attendre si possible 6 semaines. La contraception MAMA: Méthode Amenorrhée par l’Allaitement Maternel (une prolactine très élevée bloque l’ovulation) Il faut donc au moins 6 tétées/24h, au moins une tétée de nuit, pas plus de 6h entre deux tétées, pas de tétine, pas de complément, méthode valable les 6 premiers mois avec une amenorrhée persistante. La pilule estro-progestative est contre-indiquée. La pilule micro-progestative est possible, dans l’idéal à 6 semaines (risque d’une diminution de production) Eviter Microval* peu fiable du fait du délai de deux- trois heures à respecter. Préférer cérazette* ou optimizette* . Stérilet et Implant possibles, idéalement à 6 semaines.

15 Problèmes les plus rencontrés
Les crevasses Mamelons abîmés, plus ou moins douloureux, rougeur, inflammation, fissures, crevasses, ulcérations Causes les plus fréquentes : prise incorrecte du sein par mauvaise position, mamelon peu formé ou plat, engorgement, frein de langue, torticolis… Pas de préparation des seins pendant la grossesse Empathie+++ Hygiène+++ Revoir la position+++ de l’enfant et de la mère, attention aux mauvaises compressions par doigts de la mère (peur que le bébé s’étouffe), proposer de varier ces positions sur une même journée. Toujours commencer par le côté le moins douloureux, cela permet de sécréter les hormones qui diminuent la douleur Expression manuelle pour déclencher le flux d’éjection avant la tétée Passer un glaçon pour anesthésier la douleur Etaler « la dernière goutte de lait » sur le mamelon Crème de lanoline pure ou pansement hydrogel possible (attention aux surinfections), antalgiques Attention aux saniseins, téterelles de tire-lait, coupelles…n’améliorent pas toujours la situation, avoir des tailles adaptées et une bonne hygiène Parfois il est nécessaire de suspendre l’allaitement pour quelques heures sur ce sein trop douloureux…penser à expression manuelle ou tire-lait si situation perdure sinon risque d’engorgement et de sevrage. A noter que la crème Castor Equi *n’est plus recommandée du fait d’une mauvaise absorption de la vitamine D

16 Canal lactifère bouché
Complication bénigne : problème de succion, toujours la même position, compression localisée, lait épais, restriction des tétées Sensibilité locale à la pression, petite masse Absence localisée d’éjection du lait Cloque blanche Drainage par bébé, expression manuelle ou tire-lait Diriger le menton du bébé vers zone à drainer Compresse chaude (attention au risque de brûlure si utilisation d’un verre d’eau chaude) Retrait éventuel de la cloque avec une aiguille stérile

17 Mastites On ne parle plus de lymphangite Complication fréquente ( environ 20 % des femmes qui allaitent pendant 6 mois y sont confrontées) Il s’agit d’une inflammation localisée (souvent le quadrant supéro-externe du sein) succédant généralement à un engorgement. Les facteurs de risque les plus fréquents sont fatigue, lésion du mamelon et mauvais drainage. Le sein est rouge, chaud, douloureux spontanément et à la pression. La glande sous- jacente est tendue et douloureuse. Souvent un syndrome pseudo-grippal est à noter avec une hyperthermie à 38,5-39°, des pulsations augmentées, des frissons, des myalgies et une fatigue. Deux stades: Au stade inflammatoire : évolution favorable en 48h, hyperthermie disparue en 24h, douleur en 24-48h, induration et rougeur en quelques jours. Attention prudence si aggravation ou si amélioration s’arrête. Au stade infectieux : infection avérée / antibiotiques nécessaires sinon risque d’évolution vers l’abcès ( être extrêmement prudent si absence de guérison à 48h, aggravation au bout de 24h, atteinte bilatérale ou étendue d’emblée, pus dans le lait ( signe de Budin))

18 Le traitement repose sur:
du repos, du drainage, la résolution de la cause probable, des antalgiques (paracétamol 1gx4/j) et anti-inflammatoires (ibuprofène 200 mgx4) Antibiothérapie (pour les mastites infectieuses) : Pyostacine*1gx3/j pdt 10 j, (Bristopen*,Augmentin*, Oroken* 200 mgx2/j sont également possibles). En cas d’allergie à la pénicilline, penser à la clindamycine et ciprofloxacine. Surveillance+++/ patiente à revoir A noter, le lait est plus salé en période de mastite ce qui peut expliquer un refus de téter de la part de l’enfant.

19 Abcès Complication rare Manifestation évidente: zone rouge, chaude, douloureuse, arrondie ou ovale, dont la consistance devient liquidienne. Evolution vers fistulisation Ms souvent manifestation moins typique : nodule plus ou moins volumineux et sensible recouvert d’une peau saine Tableau moins bruyant que pour mastite en général. Pas ou peu de fièvre, 38-38,5°. Traitement chirurgical : drainage de l’abcès, antibiothérapie et soins locaux Traitement médical : ponction lavage de l’abcès et antibiothérapie

20 Candidoses Douleurs lancinantes et persistantes pendant toute la tétée, à type de brûlures, sensation d’aiguilles, de verre pilé, augmentent pendant la tétée et persistent après, d’abord au niveau du mamelon puis irradient dans creux axillaire, le dos et les épaules. Lésions du mamelon et de l’aréole, brillants, rosés, nacrés, placards érythémateux avec desquamation, aspect inflammatoire, dépigmentation de l’aréole, douleur, démangeaisons. Les facteurs favorisant sont : les crevasses, l’hyper-lactation, la diminution d’immunité maternelle, l’obésité, la macération ( coussinets…), les coupelles, les vêtements et soutien- gorge trop serrés, l’hygiène par manque et par excès. Pour diminuer la douleur petites tétées fréquentes, sein le moins douloureux en premier, position correcte, antalgiques, tire-lait éventuellement Petits remèdes : alimentation pauvre en sucres rapides, absorber de bonnes levures, éviter recontamination par hygiène+++ ( mains, ongles, linges, coussinets, tire-lait…) En première intention, préférer un traitement local (mère et bébé) : violet de gentiane à 1% 1x/24h pdt 3-4 j avant tétée. Il est possible d’utiliser des produits à base d’éconazole, de kétaconazole, de nystatine …semble moins probant… Mupirocine (mupiderm*)antibactérien+antifongique Gel de miconazole (daktarin*) 4x/j après tétée pour mère et bébé (attention pas AMM avant 6 mois) Le traitement de choix reste le Triflucan*(fluconazole) 1ère prise 200 à 400 mg puis 100 mg 2x/j au moins 2 semaines avec poursuite du traitement 1 semaine après l’arrêt des symptômes.

21 Réflexe d’éjection fort
Associé à une hypersécrétion lactée Selles vertes, presque fluo, mousseuses, explosives Bébé pleure beaucoup, rots, coliques Souvent très belle courbe de poids Proposer d’allaiter avec des positions de la mère « en arrière », ou en ballon de rugby Expression manuelle ou tire-lait avant la tétée Plusieurs tétées de suite sur un même sein

22 Manque de lait ou mauvaise prise de poids
Ecouter la mère, reprendre les critères d’une bonne tétée et d’un allaitement efficace, proposer tétées à l’éveil, au moins 8x/24h, « vider » premier sein puis proposer le deuxième Examiner l’enfant et la mère Voir une tétée (reprendre la position), vérifier l’absence d’utilisation de bout de sein en silicone (et de tétine) Proposer des pistes comme le peau à peau, le portage, le co-dodo (attention dans des critères de sécurité : pas de bébé entre les deux parents, se caler pour éviter chute, pas d’oreiller ni de couverture sur l’enfant, pas si prise de médicaments, tabac ou drogues) ou au moins une cohabitation 24/24… Penser aux petites solutions d’économie d’énergie : éviter trop de pleurs, habiller l’enfant plus chaudement notamment un bonnet pour les plus petits, éviter les bains tous les jours… Expression manuelle avant tétée, compression manuelle pendant tétée Tire-lait Tisane, homéopathie, fénugrec… Attention aux productions de lait moindres dues à une anémie, une obésité, un diabète, une rétention placentaire, une césarienne, une chirurgie mammaire (surtout en cas de mammoplastie de réduction avec une cicatrice typique « en ancre marine », le risque est fonction du décollement ou non de l’aréole)…

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24 Recours possibles : travailler en réseau +++ Médecin traitant, pédiatre, sage-femme libérale, PMI, association d’allaitement, consultante en lactation… Sorties PRADO Adresses utiles dans livret du conseil général donné en sortie de maternité Petit livret INPES bien fait pour support