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1 Grippe aviaire Et Pandémie grippale Données actuelles et préparation à une éventuelle pandémie C.H.R.Orléans.

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1 1 Grippe aviaire Et Pandémie grippale Données actuelles et préparation à une éventuelle pandémie C.H.R.Orléans

2 2 Sommaire Virologie et infectiologie Plan gouvernemental Phase pré-pandémique Phase pandémique La gestion de crise au C.H.R.O le cas de la grippe aviaire

3 3 Définitions Peste aviaire Grippe aviaire Pandémie grippale

4 4 1 - Les virus grippaux

5 5 Neuraminidase Hémagglutinine Patrimoine génétique : ARN simple brin – segmenté Protéine M 2 (Type A seulement) Structure des virus grippaux

6 6 Multiplicité des virus grippaux : les types et les sous-types Type B H1N1H2N2H3N2H5N1 Type A Type C HxNy grippe aviaire Pandémie grippale

7 7 Neuraminidase des virus grippaux Alors que les protéines de surface des virus grippaux sont très variables : Le site actif des neuraminidases grippales est toujours très conservé La neuraminidase grippale est essentielle à la multiplication virale Donc une cible idéale pour lintervention antivirale = site conservé.

8 8 2. La transmission de la grippe

9 9 VIRUSGRIPPAUXVIRUSGRIPPAUX Homme contaminé par un autre homme Oiseaux sauvages, porteurs du virus, non malades Oiseaux domestiques contaminés, malades Porc porteur du virus de la grippe du poulet et du virus de la grippe humaine Virus de la grippe animale Virus de la grippe humaine Recombinaison hypothétique Homme contaminé par le virus recombiné Homme contaminé directement par la grippe du poulet

10 10 Les Mutations -> glissements -> épidémie Les Réassortiments -> cassures -> pandémie Mécanismes de variation des virus grippaux

11 11 Provoquée par des virus grippaux de type A, en particulier les sous-types H5, H7 et H9. Peut toucher presque toutes les espèces d'oiseaux, sauvages ou domestiques. Généralement asymptomatique chez les oiseaux sauvages, mais peut devenir fortement contagieuse et entraîner une mortalité extrêmement élevée dans les élevages industriels de poulets et de dindes, d'où le nom de peste aviaire (Épizootie). Le virus influenza aviaire peut parfois infecter d'autres espèces animales comme le porc et d'autres mammifères, dont lhomme (dans certaines conditions « communauté de vie Volailles/Hommes ») Linfluenza aviaire (peste aviaire) VIRUSGRIPPAUXVIRUSGRIPPAUX

12 Epidémiologie

13 13 La grippe « espagnole » « Lépidémie la plus considérable et la plus rapide de lhistoire de lhumanité. » C. Hannoun (Institut Pasteur) En France : morts Aux Etats Unis : morts Age moyen 33 ans Fréquence des formes fulminantes, notamment lors de 2 ème vague : surmortalité +++ des jeunes adultes (hémorragie pulmonaire) Séquelles plus fréquentes : M. Parkinson, encéphalite Van Economo Epidémie dextension universelle (pandémie) Evolution sur 2 ans ( + période circulation pré pandémique) Trois phases : –Phase 1 : mars- juin 1918 –Phase 2 : fin août mars 1919 –Phase 3 : mars juin 1920 Recombinaison dun segment de gène HA entre un gène aviaire et un gène porcin Environ 40 millions de morts ÉPIDÉMIOLOGIEÉPIDÉMIOLOGIE

14 14

15 15 Incubation : 2 à 10 j Dans la majorité des cas: Fièvre élevée Signes respiratoires (toux) ---- Signes inconstants: Manifestations ORL ou digestives (diarrhées ++, vomissements, douleurs abdominales) Douleurs pleurales, épistaxis --- Dans 2 cas les patients présentaient une encéphalopathie et une diarrhée sans symptômes respiratoires Premiers symptômes (données tirées des premiers cas …) ASPECTS CLINIQUESASPECTS CLINIQUES N Engl J Med 2005;353:

16 16 Evolution clinique ASPECTS CLINIQUESASPECTS CLINIQUES Tableau de pneumonie associant détresse respiratoire avec polypnée, crépitants, expectoration variable parfois hémoptoïque Evolution possible vers linsuffisance respiratoire par Syndrome de détresse respiratoire aiguë : en moyenne 6 jours après le début (entre 4 et 13 jours) Tableau de défaillance multiviscérale Assez fréquent, avec insuffisance rénale et parfois atteinte cardiaque avec dilatation ventriculaire, tachy-arythmies supra-ventriculaires Autres complications Pneumopathie de ventilation, hémorragie pulmonaire, pneumothorax, pancytopénie, syndrone de Reye, sepsis sans bactériémie documentée N Engl J Med 2005;353:

17 17 Examens de laboratoire Leucopénie, avec lymphopénie. Thrombocytopénie légère à modérée Elévation légère à modérée des transaminases Dans certains cas, élévation de la glycémie pouvant être liée à lutilisation de corticoïdes et une élévation de la créatinine ASPECTS CLINIQUESASPECTS CLINIQUES N Engl J Med 2005;353:

18 18 Grippe à nouveau virus pandémique La symptomatologie nen est pas connue. Les premiers symptômes du nouveau virus ressembleront probablement à ceux de la grippe saisonnière, saggravant ensuite rapidement du fait de troubles respiratoires sévères (Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë). ASPECTS CLINIQUESASPECTS CLINIQUES

19 19 Le plan gouvernemental Se préparer Former Informer Protéger

20 20 « Cas possible » = symptômes + contexte dexposition

21 21 PHASE DALERTE PANDÉMIQUE SANS TRANSMISSION INTERHUMAINE

22 22 Surveillance dun foyer aviaire sur territoire national Mesures vétérinaires (3 km et 10 km autour du foyer) Surveillance médicale particulière des personnes en contact avec le troupeau de volailles (techniciens, agriculteurs …) Si problème respiratoire mesure dhospitalisation régulée par Samu-Centre 15.

23 23 Patient qui présente un syndrome respiratoire aigu : fièvre élevée et toux et/ou dyspnée ; ET qui revient dun pays où sévit lépizootie avec cas humains notifiés : cf. liste des pays sur le site Internet de lInVS ou du ministère de la Santé ; ET qui a eu dans les 7 jours précédents le début des signes, un contact prolongé, ou répété, ou rapproché à moins dun mètre avec des volatiles (vivants ou morts, ou leurs fientes) ; ou un contact avec un cas humain confirmé de grippe H5N1 Quand suspecter un cas de grippe à virus H5N1 ? Retour dun pays avec des cas humains « H5N1 » notifiés ALERTEPANDÉMIQUEALERTEPANDÉMIQUE SANS TRANSMISSIONSANS TRANSMISSION INTERHUMAINEINTERHUMAINE

24 24 Retour dun pays avec épizootie « H5N1 » mais sans cas humains Patient qui présente une détresse respiratoire aiguë au décours dun syndrome grippal, ET qui revient depuis moins de 7 jours dun pays où sévit lépizootie liée au virus H5N1 sans cas humain notifié : cf. liste des pays sur le site Internet de lInVS ou du ministère de la Santé ; La définition des cas, avec les spécifications des zones dépizootie, et la conduite à tenir sont disponibles sur le site Internet de lInstitut de veille sanitaire (www.invs.sante.fr) ainsi que le site du ministère de la Santé (www.sante.gouv.fr) Elles sont régulièrement actualisées. SANSSANS TRANSMISSIONTRANSMISSION INTERHUMAINEINTERHUMAINE Quand suspecter un cas de grippe à virus H5N1 ?

25 25 Appeler le Centre 15. Tous les appels concernant des cas suspects de grippe aviaire sont centralisés par le centre 15, qui en fonction des signes cliniques et de lexposition du patient, examine si ce dernier répond à la définition de cas possibles. LInstitut de veille sanitaire (InVS) initie linvestigation si nécessaire. Si le Centre 15 retient le diagnostic de cas possible, la validation par lInstitut de veille sanitaire, sil na pas été déjà contacté, est systématique, en vue de confirmer le classement. CAT en cas de suspicion de grippe à virus H5N1 SANSSANS TRANSMISSIONTRANSMISSION INTERHUMAINEINTERHUMAINE 15

26 26 En pratique, signalement, investigation et suivi -le centre 15 signale les cas à la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (Ddass) ; -la Ddass, en liaison avec la cellule interrégionale dépidémiologie (Cire) et lInVS, initie linvestigation autour du cas qui vise à fournir une description clinique et épidémiologique détaillée du cas possible et à rechercher déventuels sujets ayant partagé la même exposition (sujets co-exposés). CAT en cas de suspicion de grippe à virus H5N1 SANSSANS TRANSMISSIONTRANSMISSION INTERHUMAINEINTERHUMAINE

27 27 Face à un cas suspect en phase dalerte pandémique Médecins libéraux Professionnels de santé libéraux Services sanitaires aux frontières Autres Services de lEtat Sapeurs pompiers SAMU - Centre 15 Interrogatoire reprenant les critères discriminants Cas exclu Infectiologue référent Devant un cas possible, appel au besoin de lInVS par le Samu- Centre 15 pour discussion du cas Cas exclu Confirmation du cas possible Transport vers un établissement de santé prédéterminé et prévenu par le Samu - Centre 15

28 28 Précautions pour le médecin 1.Mesures dhygiène gants, masques et lunettes de protections, blouse : Utilisation de solution hydroalcoolique pour désinfection des mains, lingettes désinfectantes ou alcoolisées pour désinfecter le matériel. SANSSANS TRANSMISSIONTRANSMISSION INTERHUMAINEINTERHUMAINE

29 29 PHASE DALERTE PANDÉMIQUE AVEC TRANSMISSION INTERHUMAINE

30 30 Que faire ? - Adopter la même stratégie que pour la phase dalerte pandémique sans transmission interhumaine, - les dispositions concernant les sujets contacts (prescription doseltamivir en prophylaxie pour lentourage, quarantaine…) sont actuellement évaluées par les autorités sanitaires et seront communiquées ultérieurement aux professionnels de santé, AVEC TRANSMISSIONAVEC TRANSMISSION INTERHUMAINEINTERHUMAINE ALERTE PANDÉMIQUEALERTE PANDÉMIQUE

31 31 Précautions pour le professionnel de santé Pour limiter la transmission à cette phase, si un « cas possible » sest présenté au cabinet, il faut en plus des précautions décrites précédemment : -aérer la salle dattente et la salle dexamen, - nettoyer avec une lingette le matériel (stéthoscope…) et les objets touchés par le malade (poignées de porte, accoudoirs du fauteuil, …), -jeter dans un sac plastique hermétiquement fermé, mouchoirs en papier utilisés par le malade, gants, masque, lingettes… - éliminer le sac plastique avec les déchets dactivité de soins à risques (DASRI).

32 32 PHASE PANDÉMIQUE Dr Laurent HOCQUELOUX Service des Maladies Infectieuses CHR dOrléans

33 33 Niveaux dalerte Phases OMSPlan France Période inter pandémique Phase 1 Pas de nouveau virus circulant chez lanimal et lhomme Situation 1 Phase 2 Virus animal occasionnant un risque substantiel chez lhomme Situation 2A Épizootie à létranger 2 B Épizootie en France Période dalerte pré pandémique (pré pandémie) Phase 3 Infection humaine sans transmission inter humaine Situation 3A cas humains isolés à létranger 3 B cas humains isolés en France Phase 4 Transmission interhumaine limitée,localisée, cas groupés Situation 4A à létranger 4B en France Phase 5 Extension des cas groupés ( virus sadapte à lhomme) reste localisé Situation 5A à létranger 5B en France Période pandémique Phase 6 Transmission accrue et augmentation dans la population Situation 6 Situation 7 fin de vague pandémique

34 34 Comment éviter une nouvelle « grippe espagnole ? »

35 35 Sans intervention : hypothèse de taux dattaques entre 15 et 35% 9 à 20 millions de cas à décès à 1 million dhospitalisations (au pic pandémique de + 10 à + 132% du nbre de journées dhosp.) Mars 2006 Estimation de lampleur dune pandémie en France (InVS)

36 36 Freiner lapparition et le développement de lépidémie par des mesures qui devront être, pour être efficaces, précoces et demblée drastiques : limitation déplacements, cordons sanitaires, maintien à domicile personnel non essentiel. limitation contacts dans lieux privilégiés de contagion et de fortes concentrations humaines (arrêt transports collectifs, établissements denseignements, suspension des spectacles et des manifestations sportives …). rappel mesures générales dhygiène. PHASEPANDÉMIQUEPHASEPANDÉMIQUE Les axes stratégiques extra-sanitaires - 1

37 37 PHASEPANDÉMIQUEPHASEPANDÉMIQUE Les axes stratégiques extra-sanitaires Organiser la continuité de lÉtat et la vie sociale et économique dans un contexte dégradé : maintien des conditions de vie des personnes à domicile (solidarité de voisinage, consolidée par les collectivités locales). maintien des activités essentielles à la continuité de laction de lÉtat et pour la sécurité et la vie des populations (dont alimentation). sécurisation des installations dangereuses. maintien de lordre public. - Organiser la communication

38 38 - Hygiène +++ (malades, sujets contacts, professionnels de santé) et - Maintien à domicile des malades +++ afin de réserver les capacités hospitalières pour les cas les plus graves. Les axes stratégiques en matière dorganisation des soins 1 PHASEPANDÉMIQUEPHASEPANDÉMIQUE

39 39 Aspects cliniques du virus pandémique HxNy Étant donné la diversité des symptômes, les signes cliniques dune grippe pandémique sont difficilement prédictibles. La symptomatologie nen est pas connue. Les premiers symptômes du nouveau virus ressembleront probablement à ceux de la grippe saisonnière, pouvant rapidement saggraver du fait de troubles respiratoires sévères (Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë). Rester vigilant sur les autres diagnostics de fièvre. Mars 2006

40 40 Mesures barrières RISQUES Proximité de moins de 2 mètres Densité de personnes dans ce rayon de proximité Proportion de personnes infectées dans ce rayon Confinement Pas de turn-over des personnes ACTIONS Information /formation des personnels Strict respect des: -règles dhygiène -protection des personnels mouchoirs Usage Unique, masques pour patients et visiteur, sacs poubelle Vaccination grippe saisonnière « Ensemble des mesures faisant barrière à la diffusion de lagent infectieux. »

41 41 Précautions standard +/- contact Précautions respiratoires + gouttelettes – P. standard : Désinfection par friction avec solution hydro alcoolique, à défaut lavage des mains avec savon antiseptique Entre deux soins et entre deux patients Pour tout contact avec le patient et son environnement immédiat Port de lunettes + casaques de protection lors dactes exposant aux sécrétions respiratoires (prélèvement naso-pharyngé, intubation, …) – P. contact pour les soins rapprochés: Port de gants non stériles à usage unique, lors des soins Port de sur blouses lors des soins rapprochés

42 42 Gestes réflexes Lavage mains SHA Masques Chirurgical / FFP2 Goutelettes Aérosols

43 43 Prendre exemple sur certains…

44 44 Face à un patient en phase pandémique Médecins libéraux Professionnels de santé libéraux Services sanitaires aux frontières Autres Services de lEtat Sapeurs pompiers SAMU - Centre 15 Interrogatoire et recherche de signes de gravité Consultation médicale (et maintien à domicile) Envoi dun moyen (SMUR, VSAV, ambulance …) Transport vers un établissement de santé prédéterminé et prévenu par le Samu - Centre 15 Oui Non

45 45 2. Rappeler les conseils dhygiène essentiels au malade : - se couvrir la bouche lors dune toux, puis se laver les mains, - se couvrir le nez lors des éternuements, puis se laver les mains, -se moucher avec des mouchoirs en papier à usage unique jetés dans une poubelle recouverte dun couvercle, puis se laver les mains, de même pour les masques chirurgicaux usagés, -cracher systématiquement dans un mouchoir en papier à usage unique jeté dans une poubelle recouverte dun couvercle, puis se laver les mains. - prescrire des masques chirurgicaux qui seront utilisés par le malade lors de la présence dun tiers dans sa chambre, ou sil sort de sa chambre. Conseils pour le patient suivi à domicile 1.Dès le début des symptômes, placer le malade dans une pièce en limitant les contacts avec son entourage. PHASEPANDÉMIQUEPHASEPANDÉMIQUE

46 46 3. Rappeler les conseils dhygiène essentiels à lentourage : Aérer régulièrement la pièce. Jeter les déchets ménagers (mouchoirs en papier, masques chirurgicaux) dans un sac en plastique, hermétiquement fermé. Porter un masque pour entrer dans la chambre du malade et limiter les contacts. Nettoyer les objets courants du sujet (serviettes, couverts, linge, etc.) au savon et à leau chaude. Adopter une hygiène rigoureuse des mains après chaque contact avec le malade (solution hydroalcoolique ou savon). PHASEPANDÉMIQUEPHASEPANDÉMIQUE :-:-

47 47 Si il existe des signes de gravité : à savoir…

48 48 Ou encore…

49 49 Stratégie dutilisation des antiviraux > En prophylaxie Lusage préventif des antiviraux ne pourrait pas contenir entièrement une pandémie ; toutefois, dans loptique de freiner la progression des nouveaux cas, la communauté internationale, notamment lOMS, pourrait envisager denvoyer des antiviraux dans une zone géographique limitée connaissant un début dépidémie. Les décisions concernant la mise en œuvre de traitements en prophylaxie se fonderont sur les avis des experts, notamment de la cellule daide à la décision. > En curatif Le stock national dantiviraux (antineuraminidases) doit être utilisé en priorité en traitement curatif. Mars 2006

50 50

51 51 Vaccin pandémique HxNy On ne connaît pas le nouveau virus HxNy qui serait à lorigine dune pandémie. Il faudra compter entre 6 à 12 mois pour développer un vaccin une fois la souche isolée. Mars 2006

52 52 MOYENDELUTTEMOYENDELUTTE VACCINS - Possibilité dune vaccination « en anneau » avec le vaccin grippal « saisonnier » des sujets contacts avec un foyer aviaire pour limiter la possibilité de recombinaison génétique virus aviaire/virus humain (mesure de protection collective) - Production dun vaccin suite à lidentification du virus recombiné responsable de la pandémie (vaccin contre virus pandémique) en respectant les étapes (notamment la réalisation des tests dinnocuité) dans un contexte durgence sanitaire (==> préparation dun pré-vaccin à partir du virus aviaire H5N1 : CSHPF saisi sur modalités dutilisation ). Le problème majeur étant la capacité à le produire rapidement (4 mois après fourniture des souches par lOMS => disponible pour les vagues épidémiques suivantes) et en quantité suffisante ! Commande de 40 M de doses vaccinantes. PM, protection offerte par vaccin antipneumococcique

53 LA GESTION DE CRISE AU CHRO LE CAS DE LA GRIPPE AVIAIRE

54 54 LES GRANDS PRINCIPES DE FONCTIONNEMENT DU PLAN BLANC LOBJECTIF : Permettre à tout établissement de faire face à une situation exceptionnelle: En maintenant une continuité des soins courants En absorbant un afflux inhabituel de victimes En préservant la sécurité des patients En garantissant la sécurité des personnels

55 55 Événement catastrophique brutal Situation de crise malgré les mesures anticipées Plan blanc déclenché par le Directeur Général ou le Directeur Général Adjoint en son absence (ou à la demande du préfet en cas de plan blanc élargi) Réunion de la cellule de crise du plan blanc Gestion de l'accueil État des lits et constitution des équipes de soins Logistique Plan de circulation et matériel Organisation des soins médicaux et médico-techniques Communication LEVÉE DU PLAN BLANC ou DÉCLENCHEMENT DU PLAN BLANC

56 56 LE PRINCIPE : LA SEPARATION DES FLUX Urgences Absolues : locaux SAU Urgences Relatives : SAU ou salle dattente radiologie centrale (si plus de 25 personnes) Impliqués : salle dattente danesthésie réanimation (HLS), salle Roux (HPM) Accueil familles : salle réunion pharmacie (HLS), salle IPROS (HPM) Déclenchement de la Cellule dUrgence–médico-psychologique

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58 58 PROCÉDURE DE RAPPEL DU PERSONNEL Le DMU : procédure de rappel spécifique La cellule administrative : rappel des médecins en fonction des besoins (chirurgie, infectieux…) le directeur des soins : rappel des cadres supérieurs qui rappellent le personnel nécessaire

59 59 MAINTENANCE DU PLAN Les coordonnées du personnel sont répertoriées sur des listes déposées dans les services. Il appartient au cadre de chaque service dassurer la mise à jour de ces listes. Ces numéros ne sont utilisés quen cas de plan blanc ou de crise

60 60 " ANNEXES " NRBC Même principe de fonctionnement que le plan blanc (cellule de crise, organisation de laccueil, etc…) Avec des préoccupations spécifiques

61 61 RISQUES NUCLEAIRE RADIOLOGIQUE BIOLOGIQUE CHIMIQUE Ces 4 risques peuvent toucher un grand nombre de victimes, et peuvent entraîner une rapide saturation des moyens d accueil institutionnel Ces risques sont réels : centrales nucléaires, usines seveso, maladies contagieuses Les victimes présentent une caractéristique supplémentaire rendant difficile leur prise en charge : La CONTAMINATION Ces 3 éléments font que la situation est demblée à gérer comme une situation de crise majeure

62 62 LE RISQUE BIOLOGIQUE OBJECTIF : éviter la contamination du personnel et des autres patients : En déterminant des flux spécifiques et des secteurs dhospitalisation dédiés pour les patients contagieux En appliquant des procédures disolement et en utilisant des tenues de protection efficaces (masques, gants, lunettes, surblouse)

63 63 Organisation interne en cas de crise biologique 1 cas suspect application de la procédure de prise en charge dun patient contagieux au SAU Quelques cas suspects par jour tri dans la salle des brancards : –Hospitalisation dans un secteur dédié pour les cas graves (avec procédures disolement) –Retour à domicile avec traitement pour les cas bénins Flux continu de cas suspects possibilité dinstallation dune tente à lentrée pour effectuer le tri

64 64 PLAN BIOTOX

65 65 SOURCESSOURCES Un site réservé aux professionnels : La liste de diffusion "DGS-urgent" permet aux professionnels de santé de recevoir automatiquement des messages les avertissant de problèmes sanitaires urgents. Pour bénéficier de ce service, il suffit de sinscrire

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