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Dr MAGALON David Service du Pr Lançon Psychiatrie adulte, Psychologie médicale, Centre de traitement des addictions CHU Sainte-Marguerite, Marseille Formation.

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1 Dr MAGALON David Service du Pr Lançon Psychiatrie adulte, Psychologie médicale, Centre de traitement des addictions CHU Sainte-Marguerite, Marseille Formation Jeu Pathologique Centre de Référence du Jeu Excessif Nantes, 27 Novembre 2008

2 -Introduction -Principes généraux pour un traitement efficace -Points communs avec le jeu pathologique -Particularités sociales -Particularités cognitives -Conclusion

3 Définition: Processus addictif « Tendance forte, durable, excessive à sengager dans des comportements de production de plaisir ou dévitement des affects négatifs. Ces comportements sont caractérisés par: 1) La perte de contrôle 2) La poursuite de ces comportements en dépit des conséquences négatives » Goodman, 2007 Addiction ou Processus addictif: Dénomination + appropriée / Tr. Compulsifs ou Impulsifs On peut retrouver dans laddiction du plaisir, de la gratification mais aussi de lanxiété

4 Troubles IMPULSIFS COMPULSIFS Tension Actes impulsifs Plaisir / Gratification -Culpabilité -Regrets -Reproches Stress/anxiété Comportements répétitifs Stress/anxiété Obsessions DébutFin

5 Les pratiques addictives: concept dactualité Consommation de substances (alcool, tabac, substances illicites, médicaments) Jeu pathologique Conduites dachats pathologiques Troubles du comportement alimentaire Dépendance sexuelle Cyberaddiction Sport Travail,….

6 « Principles of drug addiction treatment A research-based guide » National Institute on Drug Abuse (NIDA)

7 1° Pas UN traitement Association prise en charge médicale, sociale, psychologique en fonction : Des problèmes des besoins de chaque individu. Elément déterminant retour à un fonctionnement correct familial, professionnel et social

8 2° Facilement accessible Difficultés à entrer dans les programmes de prise en charge Processus de changement de Prochaska et Diclemente À la base de lentretien motivationnel décrit par Miller et Rollnick Se saisir du moment où ils se sentent prêt Facilement accessible Rapidement accessible

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10 3° Prise en charge globale Problème de dépendance Problèmes associés: Médicaux Psychologiques Sociaux Professionnels Légaux

11 4° Planification de la prise en charge et réévaluation Plan de prise en charge évolutif lors de la phase de prise en charge Définir des objectifs : contrôle ou arrêt total Réévaluation permanente du plan de prise en charge Hospitalisation / Ambulatoire Psychothérapie: Entretien motivationnel Soutien TCC Psychanalyse Traitement pharmacologique Prise en charge médicale autre (comorbidités somatiques, comorbidités psychiatriques) Aide aux parents, aide aux proches Thérapie familiale Utilisation de services sociaux et légaux Reprise dune activité professionnelle A adapter à lâge, sexe, culture,…

12 5° Traitement doit être dune durée suffisante Dépend des problèmes et des besoins du patient Durée moyenne: 3 mois Seuil amélioration significative Après amélioration proposer des prises en charge annexes Problème du fort taux de perdus de vus: Stratégies de maintien des patients dans les programmes de prise en charge Entretien motivationnel Appeler si rdv manqué…

13 6° Psychothérapie Individuelle ou de groupe Facteur primordial Stratégies motivationnelles Apprentissage de compétence pour résister à la consommation de substance Activités avec consommation de substance Activités constructives sans consommation de substance Stratégies de résolution de problème Faciliter les relations interpersonnelles et la capacité des individus à fonctionner au niveau familial et social.

14 7° Traitement pharmacologique Traitement de substitution: Opiacés: Stabilisation medico-social Réduction de la consommation de drogues illicites Nicotinique (patchs, gommes) Naltrexone: Alcool Médication orale : Tabac: Buprobion (Zyban®); Varenicycline (Champix®) Trt des comorbidités psychiatriques et addictologiques

15 8° Prise en charge des comorbidités psychiatriques Fréquence importante association: Troubles psychiatriques/Addictions Traitement intégrés Addicto + Psychiatriques: Evaluation conjointe Prise en charge adapté à ce type de population

16 9° Le sevrage ne change pas les comportements à long terme Le sevrage en hospitalisation 1° pas Sécurise la prise en charge des signes physiques de manque lors de larrêt dune substance Insuffisant pour obtenir une abstinence à long terme

17 10° Le traitement ne doit pas être forcément volontaire pour être efficace Une grosse motivation peut faciliter la prise en charge Sanctions Incitation par la famille, lemployeur, système judiciaire significativement: Taux de rétention Succès de la prise en charge

18 11° Monitorage de la consommation de substance Continuel Consommation de substance peut survenir pendant la prise en charge: OH, Drogues Alcoolémie, Bilans hépatique, Recherches de toxiques urinaires Double avantage: Aider le patient à résister à une pulsion Apporte de linformation au médecin pour laider à réajuster sa prise en charge plus rapidement Feedback au patient+++

19 12° Evaluation des infections virales Secondaires aux conduites: Sexuelles Injections VIH, VHB, VHC, Syphilis Objectifs: Amorcer une prise en charge Eviter les comportements à risque

20 13° Guérison processus long, rechutes fréquentes Maladie chronique Rechute pendant ou après prise en charge Plusieurs prises en charge avant daboutir à une abstinence sur le long terme et à un retour à un fonctionnement correct familial, social, professionnel Participation à des groupes de soutiens+++ pendant et après la prise en charge Diminue les rechutes AA

21 «Practice Guideline for the Treatment of Patients With Substance Use Disorders, Second Edition » Supplement of American Journal of Psychiatry, 2007

22 Buts du traitement Objectif Abstinence: Meilleurs résultats à long terme (Siqueland L, Crits-Christoph P, 1999; Vaillant GE, 2003) Objectif du patient réduire la consommation de substance à un niveau « contrôlé » « sans conséquences fonctionnelles apparentes » Maintien initiale dans la prise en charge Contrôle Abstinence Maintien comportement Réduction de la fréquence et sévérité des épisodes Amélioration du fonctionnement psychologique et social

23 Evaluation initiale

24 Evaluation Autoquestionnaire centrés sur le produit Profession actuelle et passée Mode de vie, présence dun entourage familial ou social Identifier les troubles liés à labus de substance passé et présents Atcd psychiatriques Atcd médicaux

25 Evaluation (suite) Consommation: Mode dentrée, quantité, fréquence, durée: les motivations qui poussent à la consommation, avec qui, quand, comment, la dernière fois, le produit de prédilection, les autres produits consommés Trt antérieurs mis en place, durée de larrêt (1 sem, 3 mois, 6 mois…) et les conséquences de ces arrêts, tentatives de contrôle ou arrêt ATCD Médico-Psychiatriques personnels et familiaux Motivations/Obstacles à la prise en charge, préférences de prise en charge (ind/groupe; position/trt)

26 Planification du traitement Hospitalisation Traitement ambulatoire Traitement résidentiel Communauté thérapeutique

27 Planification du traitement Facteurs influençant la planification du traitement: Capacité à coopérer Capacité à se prendre en charge Environnement social (support/risqué) Besoin dune structure, encadrement important pour rester abstinent Besoin de prise en charge des troubles associés médico- psychiatriques Préférence pour un type particulier de prise en charge

28 Critère hospitalisation American Society of Addiction Medecine (ASAM), Overdoses 2. Individus à risque de syndrome de sevrage sévères ou compliqués 3. Problèmes médicaux aigus ou chroniques rendant la prise en charge ambulatoire risquée (pb cardiaque) 4. Atcd de prises en charge ambulatoires qui nont pas fonctionnées 5. Présence de troubles psychiatriques aigus (dépression, idéations suicidaires, épisode psychotique aigu ou maniaque) 6. Mise en danger du patient ou lenvironnement 7. Patients pour qui la prise en charge ambulatoire na pas fonctionné et qui présente de graves problèmes somatiques ou psychiques secondaires à sa consommation

29 Hospitalisations: Partielles=HDJ: 20 h/sem Programmes intensifs externes: 9h/sem Combinaison de thérapie individuelle et de groupe Rencontre avec les familles Médication (psychotrope – TSO) Prise en charge des comorbidités psychiatriques Analyses urinaires Prévention des risques

30 Traitement résidentiels Travaille la prévention de la rechute Personnes qui manquent de motivation Pas de support social sans consommation de substance Problème exclusif = consommation de substance Prise en charge: Evaluation familiale, occupationnelle, psychosociale Psycho-éducation Introduction aux groupes de paires

31 Communauté thérapeutique Multiples echecs Faibles habiletés sociales Abus de substance nest pas une maladie, cest un comportement déviant comme dans le développement de la personnalité 1 à 2 ans de traitement

32 Prise en charge psychiatrique

33 Etablir et maintenir une alliance thérapeutique Motivation au changement Prise en charge de lintoxication aigue Prise en charge des symptômes de sevrage Prise en charge des comorbidités psychiatriques Réduire la morbidité et les séquelles du trouble lié à lutilisation de substance Faciliter ladhérence à un plan de traitement et la prévention des rechutes Psycho-éducation sur les SUD et leurs traitements Faciliter et coordonner laccès avec les autres services (santé mentale, médicaux, etc…)

34 Traitement pharmacologique

35 Traitements pharmacologiques Traitement de lintoxication aigue Traitement des symptômes de manque Traitement agonistes Traitements antagonistes Traitement de labstinence et prévention de la rechute Traitement des comorbidités psychiatriques

36 Traitements psycho-sociaux

37 Quand pas de substitution possible (cocaïne+++) Variations des approches mais: Augmenter la motivation à arrêter ou diminuer lusage de substances Apprentissage de coping Gestion des émotions Modifications des contingences de renforcement Améliorer le support social et le fonctionnement interpersonnel Renforce ladhésion au traitement pharmacologique

38 Psychothérapie

39 Cognitivo-comportementale Motivationnelles Comportementales Psychodynamique et interpersonnelles De groupe Familiales Groupes de paires Guide dauto-prise en charge

40 Facteurs influençant le traitement

41 1. Consommation de plusieurs toxiques Problème dans la prise en charge Sevrage de plusieurs substance Intoxication avec plusieurs substance Toxique favoris 2. Troubles psychiatriques associés: Traitement intégrés: Psycho-sociaux Pharmacologiques du trouble psychiatrique Pharmacologique du trouble addictif

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43 Problème de jeu Evaluation Psychiatrique Addictologique SocialeConduites de jeu -Traitement des comorbidités -Orientation vers une prise en charge spécialisée -Dossier de surrendettement -Mesure de protection des biens -Interdiction de casino -Interdiction de Carte de crédit/Chéquier -Stade motivationnel -Entretien motivationnel -Thérapie cognitivo- comportementale centrée sur le jeu Hospitalisation

44 Evaluation initiale: Données générales Données socio-démographiques Professions actuelles et passées Mode de vie, présence entourage familial et social

45 Evaluation initiale: Conduites de jeu Abord direct des problèmes de jeu: Favorise alliance thérapeutique Mode dentrée Fréquence Formes de jeu: Jeu de prédilection Jeux associées Durée Sommes jouées Existence de dettes, crédits Dernière phase de jeu Existence de périodes darrêts Autoquestionnaires: SOGS

46 Les jeux de hasard et dargent Casino Roulette, Black-Jack,… Appareils de loterie video Poker Française Des Jeux Jeux de grattage Rapido Loto, Euro-millions PMU Tiercé, quarté, quinté, 2 sur 4 Cercles Poker, Rami-poker Internet LES PLUS ADDICTOGENES: Fréquence élevée de lévénement Réponse immédiate

47 SOGS South Oaks Gambling Screen Auto-évaluation, Canada Formes de jeu Score chiffré: Inférieur à 5: absence probable de jau pathologique Entre 5 et 9: Probable problème de jeu 9 et plus: Probable grave problème de jeu Diagnostic à confirmer par un entretien clinique DMS-IV Met surtout laccent sur les conséquences du jeu Moins sur le temps et la fréquence

48 Evaluation initiale: Stade motivationnel

49 Evaluation initiale: Médicale ATCD Médicaux personnels et familiaux Traitements en cours

50 Evaluation initiale: Psychiatrique/Addictologique ATCD Psychiatriques personnels et familiaux Traitements en cours Evaluation psychiatrique: Recherche des comorbidités les plus fréquentes: Dépressions Trouble bipolaire de lhumeur Troubles anxieux Evaluation addictologiques: Recherche des co-addictions les plus fréquentes: Tabac+++ Alcool Cannabis

51 Planification de la prise en charge Hospitalisation: Comorbidités psychiatriques en phase aigue Trouble bipolaire Episode psychotique Episode dépressif majeur Idéations suicidaires Prise en charge ambulatoire ne fonctionne pas ---: Problèmes médicaux, syndrome de sevrage sévères

52 Critère hospitalisation American Society of Addiction Medecine (ASAM), Overdoses 2. Individus à risque de syndrome de sevrage sévères ou compliqués 3. Problèmes médicaux aigus ou chroniques rendant la prise en charge ambulatoire risquée (pb cardiaque) 4. Atcd de prises en charge ambulatoires qui nont pas fonctionnées 5. Présence de troubles psychiatriques aigus (dépression, idéations suicidaires, épisode psychotique aigu ou maniaque) 6. Mise en danger du patient ou lenvironnement 7. Patients pour qui la prise en charge ambulatoire na pas fonctionné et qui présente de graves problèmes somatiques ou psychiques secondaires à sa consommation

53 Planification de la prise en charge Hospitalisation ou traitement ambulatoire Stade motivationnel Objectif « jeu contrôlé » ou arrêt total Prise en charge des comorbidités psychiatriques: Mise en place dun traitement psychotrope Intégration à dautres prise en charge: Initialement Dans un second temps Prise en charge des comorbidités sociales

54 -Moins de problèmes somatiques… -Moins dhospitalisation… -Traitement essentiellement ambulatoire… -Plus de problèmes sociaux: -Surtout endettement -Ouverture « National Problem Gambling Clinic » à Londres -Psychiatre -Spécialistes de la gestion de lendettement : -Emploi -Gestion des dettes

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56 Prise en charge sociale Evaluation des sources de revenus Evaluation des dettes: Amis, Famille Existence de crédits à la consommation, crédits revolving Les chiffrer Régime de mariage Communauté?? Dossier de surendettement à la Banque de France Mise sous mesure de protection des biens: Sauvegarde de justice Curatelle renforcée (+++ comorbidités psychiatriques) Interdiction de Casino A demander au renseignements généraux Possible sur Internet: Mesures auto-exclusion/auto-limitation

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58 Entretien motivationnel Définir le stade motivationnel Entretien motivationnel

59 « Jeux de hasard et dargent »… … le joueur mise de largent (ou un objet de valeur) … cette mise est irréversible … et lissue du jeu dépend du hasard

60 En introduction… Le hasard (dictionnaire Larousse) : vient du mot arabe « az-zhar » (jeu de dés) « cause imprévisible et souvent personnifiée, attribuée à des événements fortuits ou inexplicables » Imprévisible et Incontrôlable

61 Pourquoi sintéresser aux cognitions erronées du joueur ? Quelle est la motivation du joueur ? volonté de gagner de largent !! or les jeux de hasard et dargent sont conçus de telle sorte que les sommes misées seront toujours supérieures, à long terme, sur les gains perçus par le joueur

62 Pourquoi sintéresser aux cognitions erronées du joueur ? Quelle est la motivation du joueur ? comment concilier ces deux positions contradictoires ? … en postulant que les pensées automatiques du joueur renforcent sa conviction quil peut gagner, « en dépit dune réelle impossibilité à long terme » (Ladouceur et al., 2000)

63 Les principales cognitions du joueur

64 Les principales cognitions erronées du joueur Illusion du contrôle Non respect de lindépendance des tours Pensées superstitieuses Near-wins et Near-misses Cas des jeux de semi-hasard

65 Illusion du contrôle Lancer soi-même la bille augmente la prise de risque Joueurs de loterie pseudo-active placent plus dargent et surestiment plus leurs chances que dans les loteries passives Ladouceur et al., 1987

66 Lindépendance des tours Principale erreur cognitive: non reconnaissance de lindépendance des tours (Ladouceur et al., 2000) Remise à zéro des probabilités à chaque tour A la roulette Russe: Remise à zéro des probabilités si lon tourne le barillet après chaque coup Si lon ne tourne pas le barillet après chaque coup, la probabilité de gain augmente

67 Lindépendance des tours Gamblers fallacy: Lerreur du joueur Croire lors dune séquence de résultats, quune série identique implique une forte probabilité lors du tirage suivant, davoir le résultat contraire Si pile est sorti 10 fois, alors il faut jouer face Hot hand fallacy: Lerreur de la série gagnante Croyance symétrique et inverse Si pile est sorti 10 fois, cest quil faut continuer à jouer pile Non reconnaissance de lindépendance des tours « La roulette na pas de mémoire »

68 « Se refaire » Point central dans la perte de contrôle lors dune séquence de jeu Variante de lerreur du joueur « Si jai perdu pendant une longue séquence, celle-ci devrait être suivie dune série gagnante »

69 Superstition Particulière à un joueur: Choix de machine Port dun vêtement, objet,… Répandues de manière générale et exploitées par les promoteurs de jeu: « Noubliez pas de jouer vendredi 13… »

70 Les « near wins » et les « near misses » Quasi-gains ou Perdus de peu Ex: Penser gagner au prochain coup si 2,5 cloches saffichent, ou si le cheval joué gagnant arrive deuxième… (Wohl et al.,2003) Lerreur consiste à croire que cette situation annonce un vrai gain Les « near win » poussent à jouer plus chez les joueurs normaux (Coté et al., 2003)

71 Cas des jeux de semi-habileté Courses de chevaux Paris sportifs Le savoir, la connaissance des données ont un impact sur les chances de gains Mais, système de handicaps et de côte rendent aléatoire les chances de gains financiers au long cours La quantité dinformation fournie naugmente pas le pourcentage de gains (Ladouceur et al., 1998; Allcock, 1987)

72 Cas des jeux de semi-habileté Poker Le hasard y joue un rôle important, voire prépondérant mais non exclusif Lillusion du contrôle peut exister même lorsque le contrôle réel est possible Surestimation simple de ce contrôle

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74 Conclusion Prise en charge très proche de la prise en charge des addictions aux substances Spécificité sociale et cognitive Moins de problèmes médicaux associés

75 Modalités de prise en charge Dans un premier temps: Abord direct des problèmes de jeu – Favorise lalliance thérapeutique Evaluation des symptômes de dépendance (Conséquences négatives, perte de contrôle) Evaluation et traitement des comorbidités (Troubles de lhumeur +++, addictions) Evaluation du stade motivationnel - Entretiens motivationnels +++ Prise en charge sociale +++ Possibilité de mettre en place un traitement médicamenteux Dans un second temps: Psychothérapie cognitive et comportementale centrée sur le jeu Individuelle ou groupe +++ Dans un troisième temps: Orientation vers une prise en charge plus individualisée Si besoin: Mesure socio-administrative: Mise sous curatelle renforcée si nécessaire Dossier de surendettement à la Banque de France Interdiction de Casino

76 Prise en charge TCC Définition des objectifs: Arrêt total ou réduction Evaluation du type de jeux Entretien motivationnel Définition du hasard Education sur le jeu: Mécanisme de fonctionnement Espérance de gain à long terme Incontrôlable Auto-évaluation des conduites de jeu SEP-Comportement, Temps, Somme initiale engagée, somme rejouée Décrire de manière rédactionnelle une phase de jeu Repérage et modifications des croyances erronées Stratégies de prévention de la rechute Identification et gestion des situations à risque

77 Je vous remercie de votre attention….


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