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Facteurs associés au sepsis sévère et au choc septique Dr Ramzi Jeddi.

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1 Facteurs associés au sepsis sévère et au choc septique Dr Ramzi Jeddi

2 Etudes antérieures réalisées

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5 facteurs prédictifs de choc septique facteurs prédictifs de choc septique Factors Univariate analysis p OR p OR Pulmonary infection Pseudomonas species Serum Bicarbonate< 17 < Serum lactate > 3 3 <

6 facteurs prédictifs de choc septique facteurs prédictifs de choc septique Factors Mulitivariate analysis p OR p OR Pulmonary infection Serum lactate

7 - Incidence élevée d infection due au Pseudomonas -Mortalité à j 28 = 35% (par choc septique) Monitoring: lactate & bicarbonate Monitoring: lactate & bicarbonate Colistin + β-lactamin Colistin + β-lactamin

8 Utilisation de colistin IV? 3 études du 43rd ICAAC (USA) études du 43rd ICAAC (USA) Polymixin B in the treatment of multidrug resistant Gram-negative infection. ALH KWA et al.Singapore General Hospital 2-Efficacy and safety of polymixin B in the treatment of infection caused by multidrug resistant Gram-negative organisms. Sobieszczyk ME et al,NY. 3-Treatment of nosocomial infections caused by multidrug-resistant Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa with intravenous colistin. Siddiqui TJ et al. Loyola University.

9 Utilisation de colistin IV? Efficacité de la colistine iv : Pseudomonas & Acinetobacter multirésistants faible incidence dinsuffisance rénale faible incidence dinsuffisance rénale

10 Utilisation de Colistine IV? Profil de résistance dans notre service Profil de résistance dans notre service Fréquence (%) Résistance (%) Fréquence (%) Résistance (%) IMP CTZ CIP AMK IMP CTZ CIP AMK E Coli Klebsiella Pseudomonas

11 Valeur pronostique de PCT semi-quantitative : Etude prospective de 50 épsodes PCT > 0.5ng/ml (p=0.004) CRP > 100 mg/ml (p=0.008) PCT > 10 ng/ml (p=0.017) Lactate > 3 mmol/L (p=0.04) Infection documentée Choc septique

12 Facteurs associés au sepsis sévère Etude prospective de 95 épisodes neutropéniques fébriles score radiologique Hb score radiologique Hb HR/SBP Lactate HR/SBP Lactate RR Bicarbonate RR Bicarbonate SaO2 PCT SaO2 PCT Bilirubine Bilirubine CRP CRP Antibiotherapie Phosphatémie Hypocalcémie Hypocalcémie Fibrinémie Fibrinémie Severe sepsis

13 Episode neutropénique fébrile et état septique 24H Neutropenic febrile episode °C ANC<0.5

14 Episode neutropénique fébrile et état septique 24H °C D(ANC<0.5) Severe sepsis

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19 Caractéristiques de létude Patients n 41 n 41 age,median,range 28 (3-58yr) age,median,range 28 (3-58yr) sex,M,F 25,16 sex,M,F 25,16 underlying disease AML,n 21 AML,n 21 ALL,n 19 ALL,n 19 MCL,n 1 MCL,n 1Chemotherapy MRC MRC Hyper CVAD 10 Hyper CVAD 10 EORTC EORTC BEAM 1 BEAM 1 Neutropenia Neutropenia Episodes,n 95 Episodes,n 95 Duration,median,range 12 (7-28 d) Duration,median,range 12 (7-28 d) 22 severe sepsis

20 Protocole dantibiothérapie Piperacillin/Tazobactam + Colistin Piperacillin/Tazobactam + Colistin 48-72h 48-72h Amphotericin B Amphotericin BImipenem 48-72h 48-72h Vancomycin,Teicoplanin (IDSA* criteria) Vancomycin,Teicoplanin (IDSA* criteria) Severe Sepsis *Hughes WT et al.Clin Infect Dis Mar 15;34(6): Décontamination digestive Colimycin+ Gentamycin 17/41 compliant

21 Caractéristiques de 95 épisodes Documentés microbiologiquement,n (%) 27 (28.7) Gram-,n (%) 13 (48.1) Gram-,n (%) 13 (48.1) Pseudomonas 1 Pseudomonas 1 Klebsiella 5 Klebsiella 5 Acinetobacter 1 Acinetobacter 1 Alcaligenes 2 Alcaligenes 2 Ochtrobacterium 2 Ochtrobacterium 2 Stenotrophomonas 1 Stenotrophomonas 1 E.Coli 1 E.Coli 1 Gram+,n (%) 11(40.7) Gram+,n (%) 11(40.7) Staphylococcus 10 Staphylococcus 10 streptococcus 1 streptococcus 1 Mixed,n (%) 3 (11.1) Mixed,n (%) 3 (11.1) Documenté cliniquement,n (%) 5 (5.3) cutaneous 1 cutaneous 1 Pulmonary 2 Pulmonary 2 Typhlitis 1 Typhlitis 1 Sinusitis 1 Sinusitis 1 Non Documenté,n (%) 62 (65.9)

22 profil de résistance aux antibiotiques N.of isolates tested (16) Antibiotic resistant (%) Piperacillin/tazobactam 62.5 Imipenem 6.3 Ciprofloxacin 6.3 Ceftazidim 50 Amikacin 25 Colistin 0

23 Susceptibility of infecting agents species,n Resistance to (%) species,n Resistance to (%) Oxacillin Oxacillin Staphylococcus Amoxicillin Amoxicillin Streptococcus 1 1/1

24 Facteurs associés au sepsis sévère Facteurs p* odds ratio (95% CI) (95% CI) Hypophosphatémie < 0.8 mmol/l ( ) ( ) Hypoproteinémie< 62g/L ( ) ( ) Antibiothérapie non adaptée ( ) ( ) *Fisher exact test *Fisher exact test

25 Hypophosphatemia? incidence of Hypophosphatemia (%) incidence of Hypophosphatemia (%) Hospitalized patients 2.2 – 3.1 Admitted to ICU 28.8 – 33.9 Sepsis Chronic alcoholism Major trauma 75

26 Etiology of hypophosphtemia in septic shock.Previous phosphate depletion.Previous phosphate depletion.Transcellular shifts in relation to glucose,insulin.Transcellular shifts in relation to glucose,insulin and cathecholamin infusions and cathecholamin infusions.Increased anaerobic glycolysis.Increased anaerobic glycolysis

27 Three potential deleterious effects of hypophosphatemia that could be of primary importance in sepsis of primary importance in sepsis Decreased myocardial contractility contractility 1

28 Three potential deleterious effects of hypophosphatemia that could be of primary importance in sepsis of primary importance in sepsis Decreased myocardial Impaired response to contractility vasopressor agents contractility vasopressor agents 21

29 Three potential deleterious effects of hypophosphatemia that could be of primary importance in sepsis of primary importance in sepsis Decreased myocardial Impaired response to Decreased Oxygen contractility vasopressor agents delivery to tissues contractility vasopressor agents delivery to tissues 21 3

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31 Hypophosphatémie mécanisme de survenue dans le sepsis? mécanisme de survenue dans le sepsis? Quel est leffet dune correction sur Quel est leffet dune correction sur lévolution? lévolution?

32 Hypoproteinemia?. Intensive cytotoxic treatment Highest energy Expenditure at d14 Negligible oral intake Malnutrution Protein-losing Enteropathy Hypoproteinemia Serum Albumin <2.5/L

33 Hypoproteinemia? critical illness critical illness Increased microvascular permeability to proteins Increased microvascular permeability to proteins Increased transcapillary escape of serum protein Increased transcapillary escape of serum protein Albumin ++ Albumin ++ Shift of fluid from intrvascular into interstitial compartment Shift of fluid from intrvascular into interstitial compartment hypovolemia=major component of hypotension seen in sepsis hypovolemia=major component of hypotension seen in sepsis

34 Albumin supplementation sufficient to nearly double serum concentrations in profoundly hypoalbuminemic septic patients Had no clinically significant effect in reducing microvascular permeability Pas deffet de lapport dalbumine

35 Antibiothérapie adaptée

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37 Antibiothérapie adaptée? 2154 hypotensive Septic shock patients Received effective antibiotherapy Survival 1H 2H 3H 4H 5H 6H 80% 42% - 7.6%

38 Golden Hour Silver day

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40 Facteurs non associés au sepsis sévère Facteurs p odds ratio (95%CI) (95%CI) Rythme Cardiaque/ PA systolique < ( ) ( ) C reactive protein < 80 mg C reactive protein < 80 mg ( ) ( )

41 Heart rate/Systolic blood pressure< 1.1 ?

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47 C-reactive protein The test for CRP is a simple and effective screening test for occult bacterial infection or tissue injury Young B, Gleeson M, Cripps AW. C-reactive protein: a critical review.Pathology 1991;23:118–24.

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50 Hb< 8g/dl and Gram -?

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55 The PIRO concept

56 Hypophosphatemia Hypoproteinemia

57 CONCLUSION 1- Critères de Bone et al. Chez le neutropénique? Besoin de critères spécifiques pour ces patients? Besoin de critères spécifiques pour ces patients? Management of sepsis in neutropenia: guidelines of the infectious diseases working party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Penack OPenack O, et al. German Society of Hematology and Oncology. German Society of Hematology and Oncology Penack OGerman Society of Hematology and Oncology 2-Applicabilité pour définir le sepsis chez une population pédiatrique? 2-Applicabilité pour définir le sepsis chez une population pédiatrique? 3-Lutilsation de colistine IV =bon profil de tolérance Dommages collatéraux ? =Pression de séléction Dommages collatéraux ? =Pression de séléction Pas de réponse? Après cette étude la colistine nai plus utilisée systématiquement

58 Remerciements Personnels médical HAO B.MeddebZ;Belhaj H.Ben Abid R.Ben Lakhal L.Aissaoui R.Ben Amor K.KacemY.AbdennebiW.BouteraaS.AyariY.HicheriM.AchourH.GhédiraR.Mansouri Personnels para-médical HAO Pr Zouari pour lanalyse statistique


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