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O. ERNST Stratégies en Imagerie Pathologie digestive.

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1 O. ERNST Stratégies en Imagerie Pathologie digestive

2 Le but du certificat : Intégrer les demandes d'examens d'imagerie (radiologique) dans la stratégie diagnostique et thérapeutique Comprendre ce que peuvent apporter les examens et leurs limites Ne pas rester à la radiologie du XXème siècle => Enseignement basé en partie sur des dossiers Mis sur le site internet

3 - Jeudi 23 février heures :Présentation générale Digestif Professeur ERNST - Jeudi 23 février heures :Neuroradiologie Professeur PRUVO (CCA) - Jeudi 15 mars heures :Neuroradiologie Professeur LECLERC (CCA) - Jeudi 15 mars heures :Urinaire Professeur LEMAITRE - Jeudi 22 mars heures :Vasculaire Professeur REMY (Docteur DEHAENE) - Jeudi 22 mars heures :Thoracique Professeur REMY (Docteur FAIVRE) - Jeudi 29 mars heures :Ostéo-articulaire Professeur COTTEN (CCA)

4 Examen Écrit, sous forme de dossiers (3?) Correction avec grille Sauf session < 10 étudiants (DCEM4) Oral 1 dossier

5 Dossier 1

6 Vous êtes de garde aux urgences pour la cinquième fois ce mois-ci. Arrive une patiente Mme Z. accompagnée de sa fille. Cette femme de 67 ans, retraitée depuis 10 ans, vous explique que son état saltère de jour en jour. Elle a perdu 15 kg en 2 mois, Son poids est maintenant de 42 Kg pour 1m68. A linterrogatoire, elle se plaint dasthénie, de diarrhée et de douleurs abdominales. Sa fille sest décidée à accompagner sa mère à lhôpital car sa mère est jaune depuis une semaine.

7 1) Quelle est votre hypothèse diagnostique principale? 2) Quel est votre bilan?

8 1) Probable tumeur (adénocarcinome) de la tête du pancréas Quelles autres étiologies ???. 2) Bilan clinique: Ictère nu Recherche dun terrain et de facteurs de risque: PCC, tabac, hérédité Recherche de complications: métastases, recherche déficit neurologique, recherche de douleurs abdominales, etc.

9 Bilan paraclinique Biologie: BHC, bilirubine totale et conjuguée, Ca 19-9, NFS plaquette, glycémie, lipase, iono, urée, créat Imagerie: échographie abdominale car ictère Décrivez les anomalies

10 ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE

11 Ictère obstructif => scanner (obligatoire)

12 TDM ABDOMINALE (tps portal)

13 TDM ABDOMINALE

14 10 Masse tête pancréas

15 Masse de la tête du pancréas => probable adénocarcinome

16 6) Vous annoncez à votre patiente son diagnostic. Précisez le déroulement de cette consultation.

17 Dans le calme En prenant son temps Chambre seule ou bureau Avec empathie Le moins possible un vendredi Après confirmation anato-pathologique Après RCP Annonce de la maladie, information de la patiente Adaptée à la patiente, possibilité de dérogation à lannonce de la maladie Annonce du schéma thérapeutique ou palliatif Accompagnement du patient Réponse aux questions Proposer soutien psychologique Proposer de revenir si nécessaire

18 Dossier 2 Mr B., 72 ans, se présente aux urgences pour douleurs abdominales diffuses évoluant depuis environ 48 heures.« Ça fait déjà presque deux mois que jai mal au ventre, vous dit-il, mais là ce nest plus supportable ». A linterrogatoire, vous apprenez quil présente un arrêt des matières et des gaz depuis la veille. Il a perdu 4 kilos en 2 mois. Ses antécédents sont marqués par une hypertension artérielle, un diabète de type II. A lexamen vous retrouvez des douleurs abdominales diffuses, un ventre distendu météorisé. Le TR ne retrouve pas de fécalome ni de masse mais montre du sang sur le doigtier. TA: 135/95 mmHg, pouls = 105 bpm. Dextro = 1.1 g /l, T° = 37.9°C Absence de marbrures. Discret pli cutané Biologie: Hb = 9.5 g / dL VGM =70 fl, leucocytes/mm3 dont 8000 PNN, CRP =25mg/L 1°/ Quel est votre diagnostic? Quel en est le mécanisme selon vous, et quelle est votre première hypothèse diagnostic? Sur quels arguments?

19 Occlusion Arrêt matières gaz + douleur / déshydratation Depuis 2 mois => chronique => tumeur colique ??? (sang)

20 Vous apprenez par la famille que Mr B. présente des rectorragies depuis plusieurs mois mais que celui-ci ne voulait pas être pris en charge. 2°/ Quel examen aurait du être proposé à Mr B.? Quels en sont les modalités principales?

21 Vous apprenez par la famille que Mr B. présente des rectorragies depuis plusieurs mois mais que celui-ci ne voulait pas être pris en charge. 2°/ Quel examen aurait du être proposé à Mr B.? Quels en sont les modalités principales? Coloscopie Préparation Anesthésie Hémostase (antécédents, traitement) 3°) Aujourd'hui, quelle imagerie réalisez-vous pour confirmer votre diagnostic ?

22 Quelle imagerie réalisez-vous pour confirmer votre diagnostic ? ASP 2 possibilités - Niveaux hydroaériques => occlusion => scanner pour étudier localisation et cause - Normal => pas de diagnostic => scanner ==> faut-il l'ASP ????? NON

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24 Quelle est votre interprétation?

25 Masse en FID Distension d'anses grêles => K Caecum

26 4°/ Que recherchez-vous également sur cet examen ?

27 Complications de l'occlusion Ischémie / péritonite / perforation Bilan d'extension Thorax + abdomen pelvis Adénopathies foie péritoine poumons

28 5°) Interprétez ces images/ Quelles sont les conséquences ?

29 Nodules hépatiques hypovascularisés => probables métastases Mauvais pronostic 6°) Quels sont les principes du traitement ?

30 Principes du traitement : 1 traiter occlusion Aspiration / antalgiques stomie 2 Traiter la tumeur Chimiothérapie / Colectomie droite / +- résection chirurgicale des métastases dans un second temps Réunion de concertation pluridisciplinaire

31 Dossier 3 Melle M. 21 ans Appendicectomie à lâge de 20 ans ATCD familiaux: maladie de Crohn chez son frère Traitement : aucun

32 Histoire de la maladie Douleur brutale en fosse iliaque droite, avec fièvre à 38.7°C. Taille=1.65m, poids actuel= 48kgs À linterrogatoire, on retrouve la notion dune perte pondérale de 4 kgs en 2 mois, ainsi que lapparition de troubles du transit à type de diarrhée glaireuse depuis 3 mois.

33 À larrivée aux Urgences… Examen clinique: défense en fosse iliaque droite, transit conservé, pas de vomissement Biologie: bandelette urinaire négative, leucocytes 17500/mm 3, CRP= 200mg/L, bilan hépatique et pancréatique normal.

34 1°) Quel examen dimagerie proposez- vous? 2°) Quelles contre-indications avez- vous recherchées avant de demander cet examen? 3°) Formulez la demande que vous allez adresser au radiologue.

35 1°) Quel examen dimagerie proposez-vous? Une échographie de la FID mais antécédent d'appendicectomie => Probablement insuffisante => Un scanner abdomino - pelvien avec injection de produit de contraste iodé

36 2°) Quelles contre-indications avez- vous recherchées avant de demander cet examen? Allergie à « liode » (en fait aux produits de contraste iodés) Grossesse en cours suspectée : βHCG Insuffisance rénale: dosage urée et créatinine sanguines Arrêt des Antidiabétiques oraux type biguanides 48 h après linjection de produit de contraste

37 3°) Formulez la demande que vous allez adresser au radiologue.

38 Demande de TDM abdomino-pelvien à la recherche dargument en faveur dune maladie de Crohn et dune collection intra- abdominale ou d'une autre pathologie ATCD personnel dappendicectomie et de maladie de Crohn dans la famille Perte pondérale et diarrhée depuis 3 mois Défense en FID, fièvre et syndrome inflammatoire biologique Absence de contre-indication à linjection, pas de grossesse suspectée

39 4°) Interprétez liconographie suivante, centrée sur la dernière anse intestinale. Cliché 1 Cliché 2

40 Clichés 3 et 4

41 4°) Interprétez liconographie suivante. Cliché 1: scanner sans injection, avec épaississement de la dernière anse iléale. Cliché 2: scanner avec injection, rehaussement de la paroi de la dernière anse intestinale. Clichés 3 et 4: scanner avec injection, collection hydroaérique, située dans le pelvis, en fosse iliaque droite, évoquant un abcès.

42 Suite de lobservation de Melle M. Finalement, la patiente est opérée après refroidissement par nutrition parentérale et antibiothérapie: elle bénéficie dune iléocolectomie droite avec remise en continuité en un temps. Sur la pièce anatomo-pathologique, on met en évidence plusieurs granulomes épithélioïdes giganto-cellulaires, sans nécrose caséeuse. 5°) Quel est votre diagnostic nosologique? Justifiez votre réponse.

43 Il sagit dune maladie de Crohn (granulomes). Absence de nécrose caséeuse (diagnostic différentiel avec une tuberculose iléo-caecale) Contexte clinique: diarrhée glaireuse, perte pondérale TDM: iléite terminale ATCD de maladie de Crohn chez son frère

44 Suite de lobservation de Melle M. 4 ans plus tard, Melle M vient vous voir en consultation: elle signale lapparition de douleurs en fosse iliaque droite, post- prandiales, soulagées par lémission de gaz et de selles. Létat général est conservé. Lexamen clinique met en évidence des borborygmes en fosse iliaque droite. Absence de syndrome inflammatoire. 6°) Quelle complication suspectez-vous? Quel examen allez-vous proposer pour étayer votre diagnostic?

45 7°) Quels signes radiologiques recherchez-vous? 8°) Si Melle M. vous apprenait quelle était enceinte, quel autre examen pourriez-vous lui proposer?

46 6°) Quelle complication suspectez- vous? Quels examens pouvez-vous proposer pour étayer votre diagnostic? On suspecte un syndrome de Koenig. On peut demander un entéroscanner ou mieux une enteroIRM.

47 7°) Quels signes radiologiques recherchez-vous? Sténose de lanastomose iléo-colique, avec chambre de dilatation du grêle en amont.

48 8°) Si Melle M. vous apprenait quelle était enceinte, quel autre examen pourriez-vous lui proposer ? Une entéro-IRM: acquisition IRM après ingestion de mannitol (ou autre produit hyperosmolaire)

49 Synthèses

50 Tumeurs du foie La base du raisonnement radiologique : Hypervasculaires Hépatocarcinome / HNF / adénome ( métas rein, tumeurs endocrines) Hypovasculaires Métastases

51 Femme 39 ans Antécédent = 0 Douleurs abdominales atypiques

52 Échographie : angiome typique image hyperéchogène - homogène < 4 cm pas de cancer connu ou d hépatopathie chronique CDAT : Rien Échographie abdominale (ou pelvienne): 56,70

53 IRM : Angiomes +++ Hypo T1, Hyper T2 liquidien, rehaussement tardif et ou en motte IRM : Ce qu il ne fallait pas faire ! IRM : 269 (variable) + contraste 67

54 Femme 39 ans Antécédent = 0 Douleurs abdominales atypiques Échographie : découverte d'un nodule hépatique qui ne ressemble pas à un angiome CDAT Bio hépatique, AFP Scanner ou IRM ?

55 Sans injection 20 s = artériel 80 s = portal 5 mn = tardif Tumeur hypervasculaire => méta peu probable

56 T1 Sans injectionT1 30 secondes après inj T1 2 mn après inj T1 tadif (5mn) Lésion iso T1 => Hépatocytaire Hypervascularisée + hile centra = Hyperplasie Nodulaire Focaletumeur bénigne

57 Patient cirrhotique Sans inj artériel veineux scanner CHC (hépatocarcinome) = hypervascularisé

58 Hépatocarcinome en imagerie Diagnostic en imagerie si : 1 Patient cirrhotique 2 Tumeur > 1 cm 3 Tumeur visible sur 1 imagerie scanner ou IRM Hypervascularisée (= hyper en phase artérielle) Avec wash out (= hypo en phase portale ou tardive) AFP (> 200) n'est plus un critère Autres cas biopsie {

59 Hépatocarcinome en imagerie 1 Patient cirrhotique 2 Tumeur < 1 cm => suivi

60 Surveillance Systématique Patient Cirrhotique

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62 HOMME 60 ans Cancer du rectum antécédent = 0

63 Bilan dextension : Rien ? Échographie ? (56 ) sensibilité 45 % (foie) Scanner ?107 (variable) + contraste 60 Sensibilité 75 % (foie) Échographie + scanner ? (165 )= scanner seul IRM ? 269 (variable) + contraste 67 = mieux que le scanner ??? TEP ?Foie = scanner

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67 En pratique : scanner + + +

68 Sans injectionPhase artérielle Phase portale Métastases = hypovascularisation Comparez avec le CHC hypervascularisé

69 Arguments en faveur de métastases 1 Lésion hypovascularisée 2 Antécédent de tumeur maligne 3 Apparition de la ou des lésion(s) 4 IRM : hypointensité T1 (toujours)

70 HOMME 65 ans Ictère Antécédents = 0

71 Échographie en 1ère intention : dilatation des voies biliaires intrahépatiques et de la VBP sus pancréatique +++ Étude du pancréas Recherche de Métastases hépatiques Ascite / Carcinose péritonéale Interprétation : Ictère obstructif car dilatation Obstacle siégeant au niveau du pancréas Probable tumeur Examen suivant : scanner

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73 Atteinte veineuse

74 Que rechercher en scanner ? 1 Le diagnostic de tumeur Masse ( tumeur ) du pancréas, Hypovasculaire Dilatation bicanalaire (Voies biliaires Wirsung) +++ Atrophie du parenchyme pancréatique damont 2 Les contre-indications opératoires Métastases Envahissement vasculaire (artériel et ou veineux) Adénopathies

75 ICTÈRE 1 Biologie (transaminases) + échographie Ictère obstructif : transa < 10 N et dilatation des voies biliaires en écho 2 Etiologies ictère obstructif : Tumeur : 75 % (K pancréas+++, cholangiocarcinome…) Calculs VBP : 25 % 3 Si tumeur probable (Âge > 60, pas de douleurs, AEG, pas fièvre) Scanner (diagnostic + extension) puis Échoendoscopie 4 Si doute diagnostic IRM (ou scanner) Et Échoendoscopie

76 DOULEURS ABDOMINALES AIGUES TECHNIQUES: A-Radiographies standards : ASP (abdomen sans préparation) couché de face debout de face pneumopéritoine, Niveaux Hydro Aériques Coupoles (debout) B-Echographie Abdominale ou pelvienne *sus-pubienne ou endocavitaire *sonde haute (superficiel) ou basse fréquence (profondeur) *réplétion vésicale ou vésiculaire C-Scanner sans et/ou avec injection de produit de contraste Problèmes : Irradiation Injection diode (allergie, fonction rénale) ATTENTION : enfants, femmes jeunes

77 A quoi sert l'ASP en pathologie digestive en 2012 A rien (ou presque)... Pour y répondre : Que voyons nous à l'ASP Air => intérêt occlusions / pneumopéritoine Calcifications : intérêt très restreint (calcul biliaire rarement calcifié) Tissus mous Donc ASP intérêt Recherche de pneumopéritoine (perforation) mais scanner plus sensible Recherche d'occlusion mais scanner plus sensible et plus performant.

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82 Et en pédiatrie ????

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85 1-douleur de lHCD Clinique et biologie +++ Apyrexie : colique hépatique Fébrile : angiocholite, cholécystite aiguë a)ASP : examen inutile aujourdhui b)Échographie abdominale : la vésicule biliaire ++++ : *paroi : épaisseur *calcul (formation hyperéchogène avec cône dombre postérieur) écho> TDM Étude des voies biliaires : dilatation des VBIH et de la VBP +++++, calcul VBP mauvais Étude hépatique : taille, échostructure, parenchyme homogène ou lésion focale (ex:métastase…) TDM>écho Calcul vésiculaire : échographie seulement Cholécystite aiguë, angiocholite: écho et TDM si nécessaire

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88 Cholécystite aiguë

89 Douleur hypochondre droit en urgence Échographie excellent pour la vésicule moyen pour la voie biliaire principale Si échographie insuffisante : scanner

90 2-douleur épigastrique : brutale : ULCÈRE (perforé) gastrique ou duodénal URGENCE a)ASP : *face debout : recherche un pneumopéritoine *Coupoles Ne détecte pas les pneumopéritoines de faible abondance, debout parfois impossible à réaliser b)Echographie : inutile c)TDM : 1ère intention +++ si doute : sans injection : pneumopéritoine (même minime), épanchement intrapéritonéal localisé ou non Injection à discuter PANCRÉAS (biologie+++) : PANCRÉATITE AIGUË +++, tumeur a)Échographie : peu performante sur le pancréas surtout si pancréatite (iléus) b)TDM :*sans injection : calcification, calcul *Avec injection : dilatation du Wirsung, coulées de nécrose, tumeur, voies biliaires TDM>échoAu mieux à J3 ( H)

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92 PANCRÉATITE AIGUË ET IMAGERIE Pourquoi réaliser une imagerie ? - Diagnostic. - Étiologie (calcul) - Pronostic extension

93 Diagnostic Limagerie (écho ou scanner) peut être normale… Meilleure sensibilité de lamylase et la lipase… Consensus : Clinique compatible (douleur) + Lipase > 3 N = Pancréatite (HAS 2009) Imagerie diagnostique alors inutile Intérêt du scanner en cas de symptomatologie atypique

94 Étiologie biliaire Calcul VBP : Échographie : sensibilité ~ 30% Scanner : mauvais Scores clinico biologiques : 70% Calcul vésiculaire ANAES 2001 La présence ou labsence dun calcul vésiculaire est insuffisant pour présumer de létiologie biliaire ou non biliaire dune pancréatite aiguë.

95 Score de Blamey âge > 50 ans, sexe féminin, amylasémie > 13 N, ALAT > 2 N et PAL > 2,5 N. La présence de 3 signes est hautement prédictive de pancréatite biliaire (efficacité diagnostique 70%). Remarque LANAES rappelle quune simple élévation à plus de 3 fois la normale des ALAT (TGP) à une valeur prédictive positive de 95% pour une étiologie biliaire.

96 Pronostic extension Recherche des coulées de nécrose Scanner réalisé au mieux à H pour laisser le temps à la nécrose de sinstaller Doit être réalisé pour toute pancréatite…

97 Pancréatite stratégie des examens Douleur compatible + biologie (lipase > 3N) Scanner à J2-3 Échographie vésiculaire hors urgence pour indiquer une cholécystectomie en cas de pancréatite aiguë biliaire et calcul vésiculaire Symptomatologie atypique névoquant pas une pancréatite : abdomen aigu inexpliqué = scanner

98 J3 SCORE DE BALTHAZAR : Grade A : pancréas normal (0 point) Grade B : élargissement du pancréas (1 point) Grade C : pancréas hétérogène avec densification de la graisse (2 points) Grade D : coulée péri-pancréatique unique (3 points) Grade E : coulées de nécrose multiples ou présence de bulles dair au sein dune coulée (4 points) POURCENTAGE DE NÉCROSE : Pas de nécrose : 0 point Nécrose inférieure à 30 % du volume : 2 points Nécrose entre 30 et 50 % du volume : 4 points Nécrose supérieure à 50 % du volume : 6 points SCORE SCANOGRAPHIQUE : 0 à 3 : mortalité 3 % 4 à 6 : mortalité 6 % 7 à 10 : mortalité 17 %

99 Pancréatite aiguë stade D

100 Pancréatite aiguë stade E

101 Pancréatite Rôle de léchographie Uniquement rechercher un calcul vésiculaire en cas de pancréatite biliaire pour une éventuelle cholécystectomie

102 Cliché des coupoles diaphragmatique : pneumopéritoine Perforation digestive

103 Pneumopéritoine Normal

104 REMARQUES Le scanner est plus performant que l ASP pour les petits pneumopéritoines

105 Pneumopéritoine sur perforation ulcère

106 Attention au réglage de la fenêtre Il faut distinguer l'air de la graisse

107 3-douleur de la FID Syndrome appendiculaire, iléite (crohn…) a)ASP : non b)Échographie : +++ visualisation de lappendice, de la dernière anse iléale et du caecum enfant HAS, sujet sans surcharge pondérale appendice normal 6 mm, compressible c)TDM : avec injection : appendice, foyer infectieux (abcès), épaississement pariétal grêle ou colique, tumeur

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110 Appendicite : quelle imagerie ? Enfant : échographie ou rien Adulte : selon les habitudes locales A Lille Echographie + scanner si nécessaire Et l asp ? aucun intérêt (HAS2009 sur l'ASP)

111 4-douleur FIG + fièvre après 40 ans : sigmoïdite diverticulaire TDM : avec injection recherche : Infiltration de la graisse péri-sigmoïdienne +++ (obligatoire) Diverticule Epaississement paroi sigmoïde Complications : abcès, pneumopéritoine...

112 HAS décembre 2006

113 Sigmoïdite aiguë diverticulaire

114 Diagnostic dune sigmoïdite en urgence Scanner Attention, spécificité moyenne (# cancer).

115 Imagerie et maladie de crohn 1 Étude de l'intestin grêle, recherche de fistule - Le plus souvent entéroscanner - Mieux entéroIRM car non irradiant mais non disponible partout intérêt chez femme enceinte Obsolète : transit du grêle 2 Recherche de complication aigues à type d'abcès : scanner 3 Étude du trajet des fistules périnéales : IRM

116 Entéroscanner Crohn typique : Épaississement pariétal Lipomatose du mésenter Hyperhémie du mésenter +- dilatations anses grêles d'amont

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120 Entéro IRM = pas d'irradiation

121 T1T2 Sphincters Releveurs Périné normal Plan frontal

122 Fistule suprasphinctérienne

123 Scanner / femme enceinte / irradiation Ne pas faire de scanner ou de radiographie standard, sauf impératif médical absolu. 2 cas : l'examen ne passe pas par l'utérus / l'examen passe par l'utérus Remarque : irradiation naturelle 2,4 mSv/an Cas 1 : l'examen ne passe par l'abdomen et le pelvis exemple scanner thoracique Risque négligeable : irradiation inférieure à l'irradiation naturelle pendant la grossesse Cas 2 : l'examen passe par l'abdomen et le pelvis

124 La femme enceinte Pour des doses foetales inférieures à 100 mGy, il n'y a pas de justification à une interruption de grossesse : Il n'y a pas de risque de malformation en dessous de 100 mGy Annals of the ICRP, Volume 30, Number 1, January 2000

125 GROSSESSE ET SCANNER En pratique 1 scanner même biphasique pelvien ne doit pas dépasser 100 mGy Une IMG nest donc pas indiquée Ne pas oublier - de calculer au mieux la dose (simulation sur fantôme sur le même appareil si nécessaire) - de discuter, rassurer et informer Attention : un 2 phases peut exceptionnellement dépasser 100 mGy

126 GROSSESSE ET SCANNER En dessous de 100 mGy 1 le risque de malformation n'est pas augmenté Attention, il n'est pas nul (2 à 3 %) 2 La probabilité de ne pas avoir de tumeur dans l'enfance diminue de 997,5/1000 à 991,6/1000 à 100 mGy de 997,5/1000 à 996,0/1000 à 25 mGy => Ne faire que les examens INDISPENSABLES

127 Comment est indiquée la dose de rayons X dans les comptes rendus ???? 2 unités : Dose vraie de rayons X : Gray Gy Dose équivalente d'irradiation : Sievert Sv En rayons X 1 Sv = irradiation corps entier par 1 Gy Les appareils mesurent le Grays En radiologie conventionnelle l'irradiation dépend de la surface explorée => cGy X cm2 (produit dose surface) En scanner l'irradiation dépend de la longueur => mGy X cm (produit dose longueur)

128 Niveaux de références en radiologie conventionnelle

129 Niveaux de références en scanner

130 Dose efficace en scanner Très facilement calculée E = PDS x facteur de conversion

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