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Le genou Pour ceux qui lont appris et voudraient lavoir compris Robert BOINI, MCMK, février 2003 Ecole de Kinésithérapie de Nancy.

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1 Le genou Pour ceux qui lont appris et voudraient lavoir compris Robert BOINI, MCMK, février 2003 Ecole de Kinésithérapie de Nancy

2 Ceci nest pas un cours de cinésiologie Cest une tentative visant à montrer la logique de formes qui peuvent, par ailleurs, paraître curieuses

3 Larchitecture de genou: des solutions pour remplir un cahier des charges complexe Plier beaucoup ( jusque assis talons) Mais rester stable… Avec des pièces très mobiles, donc peu emboîtées Mais qui vont rester en contact permanent, bien centrées Tout en permettant une adaptation en varus valgus Mais sans avoir de laxité en varus valgus… Avec une grande puissance musculaire Mais sans user trop les cartilages… Donc, la quadrature du cercle …

4 Venue de la hanche, une contrainte supplémentaire sy ajoute Le col fémoral, indispensable pour donner du bras de levier au moyen fessier, entraîne une forme en crosse pour le fémur, et le valgus physiologique, et l angle Q du quadriceps

5 L axe du Membre Inférieur permet des adaptations ( ou des déformations...) Vrai ou faux, varus et valgus déséquilibrent les contraintes sur le genou Le faux varus ou valgus, si fréquent, est toujours la somme d une flexion de genou et dune rotation de hanche, compensée par une rotation inverse du tibia sous le fémur. Aux ennuis des vraies déformations s ajoutent donc la nocivité d une torsion interne au genou

6 Les pièces articulaires vont avoir un grand débattement Ceci implique du jeu dans la capsule articulaire dans le sens de la flexion extension pour ne pas restreindre l amplitude, ainsi que des espaces de glissement

7 Pour créer un axe de flexion extension avec des pièces mobiles sans emboîtement, une solution existe Ce sytème ressemble à lensemble ligaments collatéraux + ligaments croisés Exemple : articulation des gouvernes sur une aile davion

8 Pour permettre des rotations, il faut créer un axe de rotation Première solution, un téton central rigide (possible, et dailleurs, utilisé dans certaines prothèses de genou ) –Solution stable conseillée si l axe de rotation est constant quelque soit la position de flexion extension

9 Pour permettre des rotations, il faut créer un axe de rotation Autre solution: deux ligaments qui se croisent au niveau de laxe de rotation à créer –Solution a priori + fragile, mais permettant de réutiliser une partie des ligaments déjà créés pour la flexion du genou

10 Pour contrôler glissements antéropostérieurs et écartement des surfaces, un moyen simple Des ligaments disposés en croix permettront de maîtriser ces deux problèmes simultanément. (des ligaments latéraux ne peuvent contrôler que lécartement des surfaces, et seulement sils sont tendus eux mêmes!)

11 La forme des surfaces osseuses est conditionnée par des contraintes mécaniques L hérédité livre une ébauche de fémur et de tibia que la croissance et les efforts vont modeler La disposition des insertions fémorales et tibiale implique, selon Fick, que le bas du fémur sera une trochlée, ou bien deux condyles

12 Le mouvement imposé par les croisés aux segments va déterminer la courbure exacte des surfaces articulaires Un jeu de croisés, avec leurs longueurs, leur élasticité et leurs insertions spécifiques, détermine géométriquement un genou. => nécessité impérative dune réparation strictement anatomique

13 Limplantation centrale des croisés entraîne la nécessité dune échancrure où les loger Tandis que la face antérieure est façonnée par le frottement de la patella sur la partie antérieure du fémur Au total : une trochlée devant, et deux condyles derrière

14 Sur le plan fonctionnel, deux couples Ligt collat/ligt croisé Couple LLI et croisé antérieur Et réciproquement couple LLE et croisé postérieur

15 LLI et croisé antérieur collaborent Quand le genou plie, le croisé antérieur freine le recul du condyle latéral sur le tibia Pendant que le LLI contrôle le recul du condyle médial sur le tibia Par sa puissance et son orientation et ses insertions capsulaires, le LLI bride plus strictement ce condyle médial dans son recul

16 Ce bridage des mouvements du condyle médial retentit sur les formes des glènes tibiales Moins mobile, il creuse plus son empreinte sur le plateau tibial. Doù une asymétrie entre les surfaces tibiales médiales et latérales

17 Lasymétrie de parcours des deux condyles implique donc un mouvement de rotation automatique Flexion rotation interne tibia/fémur Et rot° EXT EXTension du genou

18 Ce qui joue sur le verrouillage du genou La rotation interne enroule en force les croisés ( flexion) La rotation externe enroule les collatéraux en fin dextension: verrouille en fin dextension

19 Le guidage des segments par ces couples croisés va entraîner la répartition du roulement-glissement lors du mouvement Au début de la flexion, du roulement –Pas de frottement, économise donc les cartilages lors des phases d appui du M. Inf. En fin de flexion du glissement: point dappui sur le tibia quasi constant – Nocif par le rabotage, mais heureusement beaucoup plus occasionnel Entre temps, mélange des deux

20 Le jeu des croisés détermine les surfaces articulaires Et donc, leur non concordance… Un joint semi élastique est bienvenu pour tenter de rattraper cette discordance les ménisques, fixés sur le tibia, y pourvoiront

21 Le jeu des croisés détermine les mouvements articulaires Les condyles reculant pendant la flexion, les ménisques, coincés entre tibia et fémur, se déforment pour suivre le mouvement Un mouvement de rotation surajouté va soulager un des ménisques et aggraver la situation de l autre... qui parfois ny résistera pas (lésion méniscale)

22 Des facteurs actifs vont aider les ménisques à suivre ces mouvements imposés

23 La disposition finale croisés/ligaments latéraux est un compromis Pour un guidage de flexion extension précis, ces quatre ligaments devraient sinsérer presque au niveau de l axe de flexion extension (cf laile davion) La possibilité de rotation implique au contraire de les écarter du plan de linterligne articulaire

24 Pourquoi pas une trochlée comme le coude? Cette solution fémur + patella monobloc est stable mais ne permet pas de rotations sans casse, ni adaptation en varus/valgus

25 Pourquoi pas une trochlée comme le coude? Cela impliquerait que le point dappui du tibia sur le fémur soit constant. Donc glissement articulaire constant, toujours en appui, donc usure précoce assurée.

26 Toutes les formes achèvent ainsi de trouver leur explication rationnelle Une amplitude toute consacrée à la flexion implique de décaler la surface fémorale vers larrière Une grande amplitude de mouvement implique peu de surface articulaire du tibia Le guidage du plateau tibial par les ligts croisés achève de libérer les derniers degrés en fin de la flexion

27 Ces formes amènent des conséquences Les ligament latéraux sont détendus par la flexion, puisque le rayon des condyles diminue vers larrière Les ménisques nassurent la congruence articulaire que lorsque le genou est proche de lextension ( en flexion, les courbures sont trop discordantes)( les ménisques servent à marcher, et pas à courir E. Viel)

28 Doù la faiblesse de stabilité latérale du genou en flexion Genou tendu, coques et ligaments latéraux lassurent Genou fléchi, lincongruence articulaire, (que les ménisques ne compensent plus), et la détente des ligaments latéraux impliquent que seuls les facteurs actifs peuvent intervenir :quadriceps, ischios + patte doie (pour contrôler la rotation associée à toute poussée latérale sur un genou plié)

29 Le sac capsulaire est très vaste Si lusure des surfaces peut être localisée à une partie de ce complexe articulaire, inflammations, infections, hématomes vont léser tous les compartiments et espaces de glissement En cas dépanchement, la tension intérieure de ce sac empêche toute progression damplitudes articulaires contrairement à un gonflement des parties molles => diagnostic différentiel ++

30 Langle Q crée une force tirant la patella en dehors Si le genou est ~ tendu, la patella risque de se luxer en dehors ( facteurs favorisants: laxité des retinaculum patellaires, rotation ext du tibia/ fémur Pour éviter un déséquilibre chronique de lappareil extenseur, une partie du vaste médial (vaste méd.oblique) est spécialisée dans le recentrage de la patella Vaste Méd. Obl

31 La patella est indispensable pour augmenter le bras de levier du quadriceps En contrepartie, elle va être soumise à des contraintes considérables sur une surface réduite

32 Laide fournie par la patella au quadriceps est fortement diminuée dans les derniers degrés dextension (cf Lieb et Perry)( voir aussi courbe des centres instantanés de rotation) En conséquence, ce nest pas la fonte sélective (en volume…) du vaste médial qui est responsable de la perte précoce des derniers degrés dextension active du genou, mais une faiblesse globale du quadriceps


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