La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Prévention des IST Dr Sébastien Fouéré Centre Clinique et Biologique des MST Hôpital St Louis - Paris.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Prévention des IST Dr Sébastien Fouéré Centre Clinique et Biologique des MST Hôpital St Louis - Paris."— Transcription de la présentation:

1 Prévention des IST Dr Sébastien Fouéré Centre Clinique et Biologique des MST Hôpital St Louis - Paris

2 Généralités (1) Principes 1.Education et conseil des patients à risque quant aux moyens déviter les IST 2.Identification 1.des patients asymptomatiques 2.des patients symptomatiques ne consultant pas 3.Diagnostic, traitement et conseil des patients infectés 4.Examen, traitement et conseil de leurs partenaires 5.Le cas échéant, vaccination

3 Généralités (2) Difficultés –Demande de réponses tranchées réalité souvent nuancée –Rassurer assurer traitement et prévention de la contagion (patient, partenaires) –Atteindre des patients éloignés de structures de soins absence de campagnes de dépistage généralisé ou opportuniste

4 Généralités (3) IST importantes en France en 2010 –Herpès –Infections à Chlamydia trachomatis –Infections à HPV –Syphilis –Lymphogranulomatose vénérienne –Hépatites et VIH/SIDA (non traités ici)

5 Herpès Généralités –Une des IST les plus fréquentes : Femmes France séroprévalence HSV : 18% (récurrences chez 10%) La majorité des patients ayant une PI symptomatique auront des récurrences –Difficultés : très symbolique, les patients savent « quil ne se traite pas » excrétion virale asymptomatique

6 Principes de prévention Education, conseil : –protection impérative lorsque lésions –bien prévenir des dangers liés à la grossesse –bien expliquer lhistoire naturelle et rappeler lépuisement habituel des récurrences Pas de dépistage généralisé, pas de vaccination Patients : –Dg : se méfier de toute ulcération et (faire) prélever la lésion pour culture et PCR –Tt : PI, récurrences, tt suppressif temporaire et continu Partenaires : –relativiser les notions de contaminant/contaminé et dexcrétion asymptomatique –intérêt éventuel des sérologies

7 Infections à Chlamydia trachomatis Généralités –Une des IST les plus fréquentes : en GB, en 2003, ans 10,1 % des f. et 13,3% des h. hors GUM clinics (dépistage opportuniste). Dans notre structure h. 5,6%, f. 6% –Fréquence des infections asymptomatiques

8 Principes de prévention Education, conseil : –Rappeler la transmission possible de CT par sexe oral Pas de dépistage de masse mais : –Réseau de laboratoires (Renachla) –Encourager au dépistage opportuniste Patients : –Dg : peu dintérêt des sérologies et des PU –Tt : nouvelles recommandations de lAFFSAPS : contrôler guérison à 2 semaines Partenaires –Contaminant/contaminé Vaccins : – à létude

9 Infections à HPV Généralités –Une des IST …. –Grande actualité liée au vaccin Difficultés –Association immédiate au risque de cancer (patients, MT) –Pas de traitement du portage asymptomatique, pb des « tests virologiques » –Durée du traitement (condylomes), impression quon « nen guérit pas »

10 Principes de prévention Education, conseil : –Préservatif jusquà guérison des lésions Dépistage de masse, vaccination –Indispensable, notamment dans la prise en charge du cancer du col – Vaccination disponible Patients –Dg : pb de la pathologie ano-rectale pré cancéreuse –Tt : insister demblée sur la longue durée et la nécessité dune bonne observance du traitement Partenaires –Rassurer sur le portage asymptomatique (les lésions à risque sont dépistables avant dêtre réellement dangereuses)

11 Syphilis Généralités –Résurgence épidémique depuis 1999 –Provincialisation –MSM, VIH+ Difficultés –Formes atypiques : primo-secondaires, neuro et oph précoces –Réinfections multiples –HIV : porte dentrée et dg. différentiel 2

12 Principes de prévention Education, conseil –Patients « au courant » -> explications détaillées –« Allumer la lumière !! » Suivi épidémiologique InVS Patients –Tt : pas de changement mais pb des VDRL paresseux Partenaires –Possibilités de traçage ++

13 LGV Généralités –Résurgence épidémique depuis 2003 –Anorectites Difficultés –Dg différentiel dans les formes évoluées

14 Principes de prévention Education, conseil –Cf syphilis Suivi InVS Patients –Dg : anuscopie+++++, –Tt : contrôler au terme Partenaires –Cf. Syphilis

15 Gonococcies Cefixime en 2° intention uniquement (CMI ) et faire contrôle gorge Prohibition des quinolones Contrôle a posteriori

16 Rappels virologiques Migration des k.cytes vers la surface Expression forte de E1, E2, E4, E5 réplication ADN viral Différenciation k.cytaire activation du promoteur viral tardif expression de L1 et L2 fabrication des capsides

17 Rappels virologiques Puis assemblage des virions Desquamation des k.cytes libération des virions (cycle non lytique) Survie à lextérieur +++ car virus non enveloppés plus résistants

18 Rappels virologiques Parfois : cellules non permissives (certains virus, certains individus, peut-être certains k.cytes déjà infectés) cycle abortif = pas dépisomes mais intégration de lADN viral à celui du k.cyte E6 et E7 intégrés immortalisation du k.cyte

19 Conséquences Infection élective de cellules épithéliales virus mal détecté par la veille immunitaire : – 25 à 50% des femmes infectées par HPV-6, 16 ou 18 nont pas danticorps sériques –Délai moyen contamination - séroconversion = 8 mois Immunité préventive = humorale AC anti protéines de capside (L1) Immunité curative (lésions (pré) cancéreuses) ) = cellulaire effecteurs cellulaires anti E6 et E7

20 Histoire naturelle de linfection génitale à HPV Infection dès les premiers contacts sexuels, risque % au nombre de partenaires : incidence 24 mois après 1° rapport sexuel = 38% Ne donne pas nécessairement lieu à des lésions visibles Clairance du virus en moyenne après 8 mois (75% - 1 an, 90% - 2 ans)

21 Histoire naturelle de linfection génitale à HPV Infection persistante risque de lésions –Bénignes = verrues ano-génitales ou condylomes –Ambiguës = papulose bowénoïde, Bushke-Löwenstein –(Pré) Cancéreuses = CIN 1 - 3, cancer du col VaIN 1 - 3, cancer du vagin VIN 1 - 3, cancer vulvaire PIN 1 - 3, cancer pénien AIN 1 - 3, cancer de lanus

22 Prévention Abstinence Dépistage systématique de linfection à HPV Dépistage des partenaires des patients Préservatif Dépistage des lésions cervicales Contrôle des cofacteurs Vaccination

23 Prévention Abstinence –Concept essentiellement Nord Américain –Programmes incitatifs auprès dadolescents dâge scolaire –Efficacité à léchelon individuel = 100% –Efficacité à léchelon collectif = mauvaise

24 Prévention Dépistage systématique de linfection à HPV –Aucune indication à ce dépistage (guidelines américains ou français) –Inutile en raison de la fréquence de linfection à HPV et de la rareté proportionnelle des évolutions péjoratives Prévalence population générale USA HPV-DNA femmes ans = 26,8% (max. femmes ans = 45%) Prévalence hommes ? (pas détude systématique, moins bien codifié) - > 20% ds études faites sur patients centres MST - incidence à 24 mois sur cohorte de 240 étudiants suédois = 64% –Anxiogène ++++

25 Prévention Dépistage des partenaires des patients –Aucune indication à ce dépistage (guidelines américains ou français) –Recherche dHPV inutile : infection des partenaires de patients ayant des lésions > 50% –Inutilement culpabilisant, il est impossible en outre de savoir qui est le partenaire ayant contaminé lautre –Recherche de lésions utile pour traiter ledit partenaire, raccourcir les délais de guérison et diminuer le risque de récidive du sujet index

26 Prévention Préservatif –Protection imparfaite : zones infectées pas forcément couvertes par le préservatif… –…Mais protection indéniable néanmoins, de nombreuses études montrent que lusage régulier du préservatif: Diminue le risque de contracter une infection à HPV Accélère la clairance virale chez les patients infectés Accélère la guérison des lésions installées Chez les hommes comme chez les femmes

27 Prévention Dépistage systématique des lésions cervicales –Pas de dépistage « systématique » organisé en France, (exc. 5 départements) mais forte recommandation (HAS, ex ANAES ex ANDEM) –1° frottis à 25 ans, 2° 1 an plus tard puis tous les 3 ans jusquà 65 ans –Du fait de lévolution de lépidémiologie des HPV, et de la baisse de lâge du 1° rapport sexuel, la possibilité de débuter le dépistage à 20 ans existe en France (USA : pas plus tard que 21 ans ou 3 ans après 1° RS)

28 Prévention Dépistage systématique des lésions cervicales –Efficacité : incidence du c. du col : 2,9% par an de 1980 à 2000, moins rapide depuis cas en 2005 (10° cancer chez la femme) mortalité par c. du col : 4,0% par an, même remarque décès en millions de frottis réalisés par an MAIS 30 à 40% des femmes nont pas eu de frottis au cours des 6 dernières années

29 Prévention Dépistage systématique des lésions cervicales –Intérêt des « tests HPV » : aucun pour linstant En dehors des contrôles suite à traitement de CIN Et des frottis ambigus de type ASC-US

30 Prévention Contrôle des cofacteurs –Tabac +++ –Nombre de partenaires Sont des facteurs péjoratifs de toutes les composantes de linfection par les HPV : acquisition, persistance, transformation

31 Prévention Vaccination –La prévention vaccinale repose sur 2 spécialités Gardasil® - MerckSD/Sanofi-Aventis/ Pasteur-Mérieux AMM : Sept Commercialisation : Nov Remboursement 65% SS : Juil Prix/injection : 145 Cervarix® - Glaxo - Smith - Kline AMM : Sept Commercialisation : Mars 2008 Remboursement 65% SS :Juil Prix/injection : 111

32 Prévention Vaccination –Comment ça marche? On fait exprimer dans des levures (S. cerevisae, la levure de bière) le gène L1 des HPV vaccinaux Des protéines de capsides auto-assemblantes sont produites, formant des « virus vides » ou Virus Like Particles (VLP) Linjection du vaccin fait produire par lorganisme des anticorps efficaces sur les HPV vaccinaux, et peut être sur quelques virus « croisés » Gardasil® contient des VLP des HPV 6, 11, 16 et 18 (tetravalent) Cervarix® des HPV 16 et 18 (divalent)

33 Prévention Vaccination –Schéma vaccinal : Gardasil® : 1 injection à 0, 2, 6 mois Cervarix® : 1 injection à 0, 1, 6 mois Rappels : ?? –Qui vacciner aux termes de l AMM ? Femmes uniquement Age de 14 ans et en rattrapage, celles entre 15 et 23 ans nayant pas eu de RS ou dans lannée suivant le premier RS

34 Prévention Vaccination –FAQs Lequel préférer ? –Recommandation de lHAS et du Haut Conseil de Santé Publique (Dec 2007), préférer Gardasil ® »Plus de valences virales »Efficacité de Cervarix ® moins bien démontrée sur HPV18 »Absence defficacité démontrée sur VIN 2 ou supérieures »Questions quant à la sécurité à long terme de ladjuvant de Cervarix®, lAlSO4

35 Prévention Vaccination –FAQs Pourquoi ne pas vacciner dautres femmes (plus âgées, actives sexuellement depuis plus longtemps) ? –Question valide »Argument contre : au cours des études, les femmes séropositives pour HPV et encore plus celles qui étaient HPV-DNA + ont été mal ou pas protégées par le vaccin »Arguments pour : la protection est restée entière sur les sérotypes différents de ceux qui les infectaient

36 Prévention Vaccination –FAQs Et les hommes alors? –Aucune étude parue sur les résultats cliniques –On sait juste que les hommes élaborent une réponse anticorps solide suite à la vaccination

37 Prévention Vaccination –FAQs Y-a-t-il des raisons de tempérer lenthousiasme? –Oui !! »26% des c. du col ne sont pas dûs à HPV 16 et 18 »On peut en espérer une réduction des cancers du col en France de lordre de 34% sur 70 ans SI mise en place parallèle dun dépistage systématique généralisé »Il nest pas exclu que dautres HPV viennent « remplacer » 16 et 18 dans lécologie virale ano-génitale et par conséquent comme pourvoyeurs de cancers »Vaccination chère pour pays riches alors que le c. du col est une maladie encore très prévalente dans le tiers-monde où le dépistage nexiste pas »Et où les HPV impliqués ne sont pas forcément 16 et 18…

38 Traitement La destruction des lésions précancéreuses nest pas, en général, du ressort du dermatologue Il en va de même des condylomes anaux intra-canalaires non accessibles aux traitements appliqués par voie externe (proctologues interventionnels, chirurgiens digestifs)

39 Traitement -Pas de nouveauté thérapeutique -Utilisation en première intention : -Aldara® (imiquimod): 3 fois par semaine pendant 6 à 16 semaines -Ou cryothérapie toutes les 2 à 4 semaines -Ou Condyline® (podophylotoxine): 2 fois par jour, 3 jours par semaine pendant 4 semaines (intra méatique, condylomes exophytiques et pédiculés) -Ou TCA 80% : 1 fois par semaine -Ou exérèse au bistouri électrique avec anesthésie locale

40 Traitement -En seconde intention : -Laser CO2 -IFN alpha intra-lésionnel -Cidofovir topique -…… -Et toujours : -Bilan IST complet lors du diagnostic -Faire en sorte que les partenaires soient vus et, le cas échéant, traités


Télécharger ppt "Prévention des IST Dr Sébastien Fouéré Centre Clinique et Biologique des MST Hôpital St Louis - Paris."

Présentations similaires


Annonces Google