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Les principes de la PTME Pr C. Courpotin 11/01/20141DIU Bujumbura.

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1 Les principes de la PTME Pr C. Courpotin 11/01/20141DIU Bujumbura

2 Formation PTME Gabon2 La PTME Aussi longtemps que le placenta et les membranes sont intactes le VIH ne passe pas de la mère à lenfant La transmission du VIH de la mère à lenfant dépend de la charge virale plasmatique 2 11/01/2014

3 DIU Bujumbura Pool Plasmatique * ½ vie = 6h CD4 non Infectés CD4 Infectés répliquant le virus ½ vie = 1.6 j Génération = 2.6 j > 99 % < 1 % Pool des cellules activées à réplication rapide Pool des cellules à réplication latente Dynamique Virale Population cellulaire à longue vie * 10 9 à 12 virions circulants par jour 3 CD4 non infecté ½ vie = plusieurs mois 11/01/2014

4 Formation PTME Gabon4 Moment de la transmission du VIH de la mère à lenfant 0%20%40%60%80%100% Travail et accouchement 6 mois12 mois Ante Nata. Post Natale 30 % 4 11/01/2014 La contamination peut se faire à partir de la 14 ème semaine 14 semAcctTravail 60 à 65 %5 à 10 %

5 Facteurs de risque de la PTME Tout ce qui altère les membranes – Les infections sexuellement transmissibles Tout ce qui augmente la charge virale : – La primo infection – Un stade clinique 3 ou 4 – Des CD4 bas (< 350) – Une co-infection (paludisme, hépatite chronique active…) 11/01/2014Formation PTME Gabon5

6 La mise en œuvre : Les 4 piliers de la PTME 1.La prévention primaire 2.La prévention des grossesses non désirées pour les femmes VIH+ 3.La PTME proprement dite 4.La prise en charge de la femme dans le milieu familial : donner le soutien, les soins et le traitement appropriés aux mères VIH+, leurs enfants et leurs familles 11/01/2014Forum International de la Santé N'Djamena6

7 Formation Pédiatrie PTME Libreville7 Etapes de la PTME a.Préventio n Primaire b.Planning familial Accès au dépistage PTME In utéro PTME Per partum PTME Post partum : allaite. protégé PEC Mère enfant famille après la contamination avant la contamination 7 11/01/2014 De la prévention primaire de la femme jusquau diagnostic de lenfant et la prise en charge de la mère de lenfant et de la famille

8 Un défi : la cascade (une PEC multidisciplinaire) A : Venir à la CPN B : accepter, faire et rendre le résultat du test C : évaluation clinique et immunitaire (CD4) de la femme enceinte D : mettre la femme sous TARV (bonne observance) E : accouchement propre F : allaitement protégé G : prophylaxie ARV enfant H : Diagnostic précoce enfant (PCR) et mise sous CTM I : Maintien dans le système de soins de la mère et de lenfant 11/01/2014Formation PTME Gabon8

9 Impact de la cascade sur la PTME 100 femmes VIH + avec PTMESans PTME Vues en CPN : 92 % 928 Conseil, test et CD4 : 75 % 6832 Reçoivent des ARV 50 % 3466 Protocoles appliqués TME ARV Enfants infectésTME spontanée TME globale HAART 2 %116 25%17% Daprès P. Barker, WHO Mtg Nov à préciser11/01/2014

10 Les deux principes de base de la PTME 1.Rendre la Charge virale indétectable 2.Généraliser lallaitement maternel protégé 11/01/2014Formation PTME Gabon10

11 La clef de la réussite LE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL Toute femme enceinte VIH+ doit recevoir des ARV 11/01/2014Formation PTME Gabon11

12 ARV et PTME Les ARV peuvent être donnés comme prophylaxie : cest à dire uniquement pour protéger lenfant, dans ce cas ils peuvent être arrêtés Ou Comme traitement : parce que la mère a besoin dun TARV pour elle même et dans ce cas ils seront donnés à vie 11/01/2014DIU Bujumbura12

13 Traitement ARV de la femme enceinte Stade OMSCD4 OMS stade 1 ou 2CD4 350 cellules / mm 3 OMS stade 3 ou 4quel que soit le taux de CD4 11/01/2014Fomation pédiatrique Libreville13

14 Quel TARV prescrire chez la femme enceinte ? Le schéma privilégié associe : TDF + 3TC ou FTC + EFV Peut être donné aussi : TDF + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP 11/01/2014Formation Pédiatrie PTME Libreville14

15 Formes combinées avec EFV Existent : – TDF + FTC à associer à EFV en 1 prise / jour – TDF + 3TC et EFV en 1 prise / jour Cout annuel : – TDF + FTC ou 3TC et EFV : 150 USD par an – TDF + FTC ou 3TC + EFV : 180 USD par an 11/01/2014Formation Pédiatrie PTME Libreville15

16 Risque plus élevé de mutations EFVNVP toléranceEffets secondaires CNS disparaissent en 2-4 sem Rash sévères et hépato-toxicité en particulier chez les femmes avec CD4 > 250 Steven Johnson Non recommandé chez les femmes enceintes avec CD4 > 350 interactionsPas ou peu dinteractionConcentrations réduites en présence de rifampicine Simplicité1 prise par jour2 prises par jour et règles dutilisation (1/2 dose 14j) Efficacité virologique Les essais récents montrent une plus grande efficacité des régimes associant EFV et TDF résistancesRisque plus élevé de mutations de résistance aux INNRT coût annuelDrogue unique : 52 USD FDC : 180 USD Drogue unique 31 USD FDC : 131 USD 11/01/2014Fomation pédiatrique Libreville16

17 Schéma de TARV chez une femmes déjà exposée aux ARV par la PTME Caractéristiques de lexposition préalable Recommandation NVP (seule ou en association) sans couverture dINRT durant les 12 mois qui précèdent Pas dINNRT Préférer : 2 INRT + IP NVP (seule ou en association) avec couverture dINRT durant les 12 mois qui précèdent Préférer : 2 INRT + INNRT Faire un test de la charge virale à 6 mois (sil est disponible) et changer pour un TAR de deuxième intention contenant un IP si la charge virale est supérieure à 5000 copies/ml 11/01/2014Formation Pédiatrie PTME Libreville17

18 Schéma de TARV chez une femmes déjà exposée aux ARV par la PTME Caractéristiques de lexposition préalable Recommandation NVP (seule ou en association) avec ou sans couverture dINRT plus de 12 mois auparavant 2 INRT + INNRT Faire un test de la charge virale à 6 mois (sil est disponible) et changer pour un TAR de deuxième intention contenant un IP si la charge virale est supérieure à 5000 copies/ml 11/01/2014Formation Pédiatrie PTME Libreville18

19 Formation Pédiatrie PTME Libreville 19 Femme déjà sous TARV et qui est enceinte 1.Vérifier si le traitement ne contient pas dARV toxiques pour la mère ou lenfant - association ddI + d4T : risque dacidose lactique 2. Vérifier lefficacité du traitement : - clinique - CD4 - CV 11/01/2014

20 Principes de la PROPHYLAXIE chez les femmes enceintes 2 données nouvelles depuis OMS 2010 : Début à 14 semaines et Allaitement protégé Formation Pédiatrie PTME Libreville2011/01/2014

21 Prophylaxie OMS 2012 : Trois options pour la PTME 11/01/2014Formation Pédiatrie PTME Libreville

22 Avantages de loption B+ 1.Une simplification supplémentaire des conditions à remplir pour les programmes de PTME – le nombre de CD4 nest pas nécessaire pour déterminer les critères pour recevoir un TAR (comme lexige loption A) ou pour savoir si le TAR doit être arrêté ou poursuivi après que le risque de transmission mère-enfant a cessé (comme lexige loption B) 11/01/2014Formation Pédiatrie PTME Libreville22

23 Avantages de loption B+ 2.Une protection étendue contre la transmission mère- enfant pour les grossesses ultérieures, et ce dès le moment de la conception ; 3.Un avantage important et continu en termes de prévention de la transmission sexuelle dans les couples et chez les partenaires sérodiscordants pour le VIH ; 11/01/2014Formation Pédiatrie PTME Libreville23

24 Avantages de loption B+ 4Un avantage probable pour la santé de la femme en commençant plus tôt le traitement et en évitant les risques de larrêt et de la reprise dun schéma associant trois ARV, en particulier dans les régions à forte fécondité ; 5Un message simple pour les communautés – une fois le TAR commencé, il doit être pris à vie. 11/01/2014Formation Pédiatrie PTME Libreville24

25 Formation Pédiatrie PTME Libreville25 La Césarienne prophylactique Indication : – Lorsque la CV (faite vers 33 semaines) est > copies ( ou détectable) en fin de grossesse Il sagit dune césarienne programmée - à 38 semaines - Avant tout début de travail 11/01/2014

26 La Césarienne prophylactique Si pas de charge virale : – Prophylaxie ou Traitement ARV débuté moins de 3 mois avant la date prévue pour laccouchement – Mère non compliante 11/01/2014DIU Bujumbura26

27 Facteurs de risque de transmission VIH durant laccouchement Mère sans ARV ou avec ARV trop tardifs CV élevée à proximité de laccouchement (1000 copies /ml) Rupture prolongée des membranes si la CV nest pas indétectable (4H ou plus) 11/01/2014DIU Bujumbura27

28 Formation Pédiatrie PTME Libreville28 Laccouchement propre La Voie Basse est toujours préférée Nécessité de faire laccouchement propre : - désinfecter le vagin - raccourcir le délai entre la rupture des membranes et laccouchement - limiter les gestes invasifs : éviter épisiotomie, ne pas traire le cordon, aspiration douce de lenfant … - lavage du nouveau-né avec une solution antiseptique : solution de Chlorhexidine diluée au 1/10 ème ou aqueuse dhypochlorite de sodium à 0,06% diluée au 1/2 e pour un bain denviron 1 à 2 minutes - nettoyer les yeux du nouveau-né avec du sérum physiologique avant dinstiller le collyre antibiotique 11/01/2014

29 Prise en charge du Nouveau né : Prophylaxie du nourrisson mèreAllaitementMoléculesdurée Trithérapie ARV Maternel ou artificiel NVP/AZT6 semaines Option AmaternelNVP /AZTToute la durée allaitement Arrêt 1 semaine après sevrage artificielNVP/AZT6 semaines Option BMaternel ou artificiel NVP/AZT6 semaines Option B+Maternel ou artificiel NVP/AZT6 semaines 11/01/2014DIU Bujumbura29

30 Posologie de la prophylaxie du nouveau né AZT 15 mg par dose deux fois par jour si le poids de naissance est > 2500 g (ou 10 mg par dose deux fois par jour si le poids de naissance est 2500 g), de la naissance jusquà lâge de 4 à 6 semaines NVP15 mg de suspension orale une fois par jour si le poids de naissance est > 2500 g (ou 10 mg une fois par jour si le poids de naissance est 2500 g), de la naissance jusquà lâge de 4 à 6 semaines 11/01/2014Formation Pédiatrie PTME Libreville30

31 Prise en charge du nouveau né : la consultation de 6 semaines Durant cette consultation il faut : – Evaluer létat clinique à la recherche de signes dinfection – Mettre sous cotrimoxazole – Prélever le DBS en vue du diagnostic précoce – Faire le vaccin pentavalent 11/01/2014DIU Bujumbura31

32 Calendrier des vaccinations (OMS) Äge de lenfantVaccin obligatoirerecommandés Naissance 6 semaines 10 semaines 14 semaines 9 mois BCG, VPO-0 DTC 1, VPO 1 DTC 2, VPO 2 DTC 3, VPO 3 Rougeole Haemophilus B 1, hépatite B 1 Haemophilus B 2, hépatite B 2 Haemophilus B 3, hépatite B 3 BCG = 0,05 ml avant 3 mois et 0,1 ml > 3 mois VPO : vaccin polio oral DTC : diphtérie, tétanos, coqueluche Le vaccin contre lHæmophilus influenzae de type B doit aussi être administré à 6, 10 et 14 semaines. Vaccin contre lhépatite B. Le vaccin contre lhépatite B doit être administré à naissance ou 6 semaines, 10 et 14 semaines (3 doses), pour quil coïncide avec celui du DTC. 11/01/2014à préciser32

33 Prophylaxie primaire au cotrimoxazole * situation Enfant exposé au VIHEnfant confirmé comme infecté par le VIH < 1 an1 – 5 ans> 5 ans Début à 4 ou 6 sem pour tous les enfants exposés et maintien jusquà la fin de lexposition au risque de transmission et lexclusion de linfection La prophylaxie est indiquée quel que soit le stade clinique et le % des CD4 Stade 2, 3 et 4 quelque soit le % des CD4 ou CD4 < 25 % quel que soit le stade clinique Recommandations adultes ou Option universelle : prophylaxie pour tous les enfants nés de mère VIH + confirmés comme infectés par le VIH ou suspect dêtre infectés. Cette stratégie doit être considérée dans les pays à prévalence élevée, avec un mortalité infantile élevée en rapport avec les maladies infectieuses et avec des infrastructures de soins limitées. 11/01/2014DIU Bujumbura juin * OMS 2009

34 Posologies quotidiennes de SMX/TMP * Dose quotidienne SMX/TMP Suspension 5ml = 200mg/40mg Comprimés enfants 100 mg/20mg Comprimés adultes 400mg/80mg Comprimés adultes forts 800mg/160mg < 6 m ou < 5kg 100mg / 20 mg 2.5 ml1 cp écrasé ¼ cp écrasé _ 6m – 5 ans 5 – 15 kg 200 mg / 40 mg 5 ml2 cp½ cp_ 6 – 14 ans 15 – 30 kg 400 mg / 80 mg 10 ml4 cp1 cp½ cp > 14 ans > 30 kg 800 mg / 160 mg _2 cp1 cp En 1 prise par jour 11/01/2014DIU Bujumbura juin * OMS 2009

35 11/01/2014Formation Pédiatrie PTME Libreville35 Lallaitement

36 Conseil et choix du mode dallaitement Présenter les risques/bénéfices des méthodes Guider vers la meilleure méthode en fonction de la situation de la mère et de la famille – Conditions de vie et dhygiène La soutenir dans le choix quelle fait En cas dAA, sassurer quaucune tétée résiduelle ne persiste +++ Dans tous les cas la décision appartient à la mère 36À préciser11/01/2014

37 À préciser3711/01/2014

38 Risque de transmission par le lait de mère Quand il est pratiqué de la façon habituelle, lallaitement au sein présente un risque de transmission de 0,8 à 1,2 % par enfant et par mois (BHITS, 2004) ; Globalement, Risque additionnel de 5% à 20% Dunn et al Lancet 1992, WHO 2007 Transmission précoce : 75% des transmissions par le lait surviennent dans les 6 premiers mois Nduati et al JAMA 2000 Puis transmission post-natale tardive constante (1%/mois) BHITS JID 2004 à préciser3811/01/2014

39 Facteurs de risque de la transmission par le lait de mère La primo infection Un stade clinique avancé (stade 3 ou 4) Une CV plasmatique élevée Des CD4 bas Une pathologie mammaire associée WHO, 2007, BHITS JID 2004, John et al JID 2001 Une mauvaise observance chez la mère Un traitement ou une prophylaxie commencés trop tard 2 mois avant accouchement) 11/01/2014Formation PTME Gabon39

40 Définition de lallaitement maternel protégé Lallaitement maternel protégé est un allaitement sous couvert dARV donnés soit à la mère soit à lenfant soit aux deux ce qui permet à une mère dallaiter son enfant à moindre risque 11/01/2014à préciser40

41 Allaitement maternel protégé trithérapie ARV donnée à la mère : – Cest le cas dans loption B, B+, et pour les mères avec une indication de mise sous TARV – Il faut la commencer au moins 2 mois avant le début de lallaitement – Il faut être certain que la mère a une bonne observance au TARV – Il faut la poursuivre jusquà 1 semaine après larrêt de lallaitement si prophylaxie et à vie si TARV. 11/01/2014DIU Bujumbura41

42 Allaitement maternel protégé ARV donnés à lenfant : – Cest le cas dans loption A – On est en situation de prophylaxie post exposition – Ils seront prescrits pour couvrir lallaitement maternel pendant toute sa durée et seront arrêtés une semaine après larrêt complet de lallaitement Les ARV de lenfant sont donnés pendant 6 semaines systématiquement pour protéger lenfant dun éventuel passage de virus lors de laccouchement et pour couvrir les premières têtées. 11/01/2014DIU Bujumbura42

43 Allaitement maternel protégé ARV donnés à la mère et à lenfant : – Si TARV ou prophylaxie ARV débutée trop tard – Si mère non compliante 11/01/2014DIU Bujumbura43

44 Recommandations OMS 2012 Les 3 principes de base pour lallaitement : 1.Il convient de donner un TARV à toute mère infectée par le VIH pour réduire la transmission mère enfant selon les recommandations faites par lOMS 11/01/2014Formation Pédiatrie PTME Libreville44

45 Les recommandations OMS Les mères connues comme VIH + et dont les enfants sont connus comme non infectés ou ceux dont le statut infectieux nest pas déterminé devront pratiquer un allaitement maternel exclusif pendant au moins 6 mois, introduire les aliments complémentaires appropriés à partir de cette date, continuer à allaiter jusquà 12 mois et ne cesser lallaitement que lorsquun régime approprié sans lait de mère est donné. 11/01/2014Formation Pédiatrie PTME Libreville45

46 Les recommandations OMS Quand la mère VIH + décide darrêter lallaitement, quel quen soit le moment, elle devra le faire de façon progressive sur une durée de 1 mois. Stopper rapidement lallaitement maternel nest pas recommandé 11/01/2014Formation Pédiatrie PTME Libreville46

47 11/01/2014DIU Bujumbura47


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