Les techniques non médicamenteuses dans la PEC du douloureux chronique

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1 Les techniques non médicamenteuses dans la PEC du douloureux chronique
Dr LAPLAGNE A. Dr DJEDID RAMDANE. Mme LEROY D. (CDS) Mme BERNHART L. (IDE)

2 Plan L’approche pluridisciplinaire et multidimensionnelle du douloureux chronique Les moyens « symptomatiques » à visée antalgique Les traitements non médicamenteux à visée antalgique Les techniques fonctionnelles Les techniques d’accompagnement psychologique et à médiation corporelle Les techniques complémentaires médicales et soignantes:

3 L’approche pluridisciplinaire et multidimensionnelle du douloureux chronique

4 Le cadre global de PEC du douloureux chronique
Ce dont on parle: douloureux chronique >6 mois sans maladie grave évolutive avec pronostic engagé à court/ moyen terme Attentes de miracle, mais pas de miracle…. Objectifs réalistes +++ Pour toute technique, même hyperspécialisée Evaluation pluridimensionnelle (psycho ++) Limiter effets indésirables traitements médicamenteux Patient « éduqué » et participatif ++ Concertation pluridisciplinaire et projet de soins multidimensionnel +++ OBJECTIF DIAPO : Intensité douloureuse : place dans le concept d’évaluation l’évaluation de la douleur ne se réduit pas à l’évaluation de l’intensité de la douleur, même si l’intensité douloureuse est un élément fondamental de l’évaluation 4

5 Evaluation pluridimensionnelle
Evaluation et réévaluation de la douleur Caractéristiques - Intensité Traitements antérieurs et en cours, med et non med Efficacité et Tolérance  rapport Bénéfice/Risque Evaluation de la fonction et activités vie quotidienne. Evaluation de l’état psychologique +++ Sommeil, Anxiété-Dépression, Croyances-Comportements Evaluation socioprofessionnelle Durée Arrêt Travail, Accident du Travail, contentieux OBJECTIF DIAPO : Intensité douloureuse : place dans le concept d’évaluation l’évaluation de la douleur ne se réduit pas à l’évaluation de l’intensité de la douleur, même si l’intensité douloureuse est un élément fondamental de l’évaluation 5

6 Les objectifs de la PEC du douloureux chronique
Informations claires sur les objectifs de la PEC et les moyens à mettre en œuvre Contrat de soins et alliance thérapeutique: Patient actif et participatif Objectifs personnalisés pluridimensionnels (Qualité de Vie), et non centrés sur la douleur (améliorée et non supprimée)

7 Exemple d’Objectifs de Qualité de Vie personnalisés
I. Diminuer la douleur et rationaliser le traitement med+++ et y associer des techniques complémentaires non médicamenteuses II. Améliorer la fonction -marcher d’avantage :chercher mes enfants à l’école -passer moins de temps au lit… III. Améliorer la thymie - travailler mon hygiène du sommeil - m’autoriser à consulter un psychiatre - engager un travail de couple IV. Avancer sur le plan socio-professionnel - débuter une activité associative - reprendre le travail à mi-temps d’ici 3 mois

8 Ce qu’il faut retenir sur la PEC du douloureux chronique
L’amélioration des douleurs vise à permettre: La restauration de la fonction La reprise d’une activité socioprofessionnelle L’amélioration globale de la qualité de vie L’amélioration des douleurs ne doit pas être une fin en soit pour les équipes de soins (ANAES, 2000)

9 Les moyens « symptomatiques » à visée antalgique

10 Principes d’utilisation des Traitements médicamenteux en douleur chronique
Antalgiques - paliers 3 à éviter hors cancer Co-analgésiques: éviter BZD - Antidépresseurs ou antiépileptiques - Bithérapie AD + AE Traitements locaux: lidocaine, capsaïcine… En Structure spécialisée: kétamine…

11 Techniques Invasives (médicamenteuses et fonctionnelles)
Infiltrations Anesthésie Locorégionale Pompes intrathécales (morphine, bacloféne) Chirurgie fonctionnelle: chirurgie destructrice neuromodulation ++

12 Les traitements non médicamenteux à visée antalgique

13 Les techniques fonctionnelles:
La kinésithérapie L’ergothérapie L’ostéopathie Les techniques d’accompagnement psychologique et à médiation corporelle TCC A orientation psychanalytique Les techniques complémentaires médicales et soignantes: Mésothérapie Acupuncture Toucher massage, réflexologie plantaire Hypnose, relaxation

14 Rééducation Fonctionnelle
Kiné Active Effectuée par le patient Douce progressive Ne pas dépasser le seuil douloureux Lutte contre Contractures Raideurs articulaires Attitudes vicieuses Augmente l’amplitude du mouvement

15 Autres Méthodes Actives
Exercices respiratoires Marches Natation Bicyclette Bricolage…

16 Balnéothérapie :Kiné active dans l’eau
Favorise: Détente musculaire et articulaire par une mise en apesanteur (diminution du poids du corps) Atténue: Les contractures Les douleurs

17 Autres méthodes (eau) Hydrothérapie Cure thermale…

18 Soulagent la douleur par relaxation et relâchement musculaire
Kiné Passive Massages Entretiennent la souplesse tissulaire Préviennent l’apparition de nécrose et d’escarre Préparent la mobilisation articulaire Favorise le contact = le toucher Soulagent la douleur par relaxation et relâchement musculaire

19 Exercices, Mobilisations Passives Réaliser par le M.K.D.E Sans douleur
Intérêt: Raffermir les muscles Mobiliser les articulations Empêcher et/ou limiter les rétractions

20 Immobilisation temporaire But antalgique Matériels utilisés
Corset Orthèse Attelle de membre Ceinture de maintien

21 Médecines Manuelles Recours à un savoir faire spécifique
Corrigent les positions anormales Mobilisent les zones ou organes douloureux Différentes méthodes Ostéopathie Chiropraxie …

22 Mesures Ergonomiques Ergothérapie (école du dos….) Hygiène posturale
Conditions de travail adaptées Mobilier adapté = literie, canapé, véhicule….

23 Stimulations Cutanées Chaleur ou Thermothérapie
Dilation des vaisseaux, augmentation du débit circulatoire Différentes Méthodes: Poches chaudes Compresses humides chaudes Coussins électriques Hot packs Fangothérapie(45 à 47° 20mn) Bain chaud Infra-rouge cataplasme…

24 Froid ou Cryothérapie Vasoconstriction et diminution de la vitesse de conduction nerveuse Courte période de temps Zone limitée Différentes Méthodes: Vessie de glace Cold packs Petits pois Gels de froid en stick…

25 A Savoir (chaud ou froid)
Éviter le contact direct avec la peau mais être le plus proche possible Surveiller l’état cutané Éviter l’application sur les peaux irradiées Ne pas utiliser en cas de Problème cutanée D’infections locales Perte de substance

26 Abord psychologique Les thérapies cognitivo-comportementales
Étude du comportement observable Approche centrée sur l’ « ici et maintenant » de la rencontre Schémas de croyances habituels du patient, qui peuvent être erronés Engendre des pensées automatiques négatives majorant la douleur Des réflexes à « déconditionner »

27 Relation psychologue-patient basée sur la coopération
Préconisation d’information médicale poussée Un patient actif qui développe ses propres stratégies Auto-évaluation des progrès pour un meilleur sentiment de contrôle

28 L’orientation analytique
Intérêt pour la sphère psychique, en particulier l’inconscient Une personne globale Écoute et reconnaissance de ce qui est vécu Attitude non-directive L’empathie : comprendre sans ressentir

29 La douleur mise dans le corps est évacuée de la conscience
Protection pour ne pas entendre la souffrance psychique Question délicate du soutien du symptôme douleur Deuils, pertes, maltraitances

30 les techniques complémentaires médicales et paramédicales
La mésothérapie 1952 Dr Pistor Injection intradermique ou S\C superficielle Site de la lésion Médicament allopathique, faible concentration

31 LE TENS: Neurostimulation Transcutanée
DEFINITION NSTC ( neurostimulation transcutanée) Technique antalgique non médicamenteuse Différents Mécanismes d’action

32 MECANISMES D’ACTION Créer une contre stimulation.
Le gâte control ou théorie du portillon Stimulation des fibres tactiles myélinisées (A α et β ) La NSTC Créer une contre stimulation. Bloquer au niveau médullaire, la transmission des messages nociceptifs en provenance des fibres fines A δ et C La libération de neurotransmetteurs endogènes Stimulation à très basse fréquence, entre 2 et 5 Hz Augmentation du taux d’endorphines dans le LCR Entraînant l’inhibition des messages nociceptifs

33 Douleurs d’affections neurologiques
INDICATIONS Douleurs d’affections neurologiques Lésions nerveuses périphériques Douleurs d'amputation du moignon, douleurs fantômes Douleurs post-zostériennes SDRC Mono et polynévrites Atteintes radiculaires Arrachement du plexus brachial

34 Douleurs d’affections rhumatologiques
Lombalgies Lombosciatiques Douleurs myofaciales Tendinites la NSTC est particulièrement indiquée en cas de douleurs neuropathiques.

35 Contre-indications Pace maker Thrombose veineuse ou artérielle
Application sur une peau lésée Épilepsie (CI relative) Femme enceinte en dehors de la période d’accouchement Zone en regard du sinus carotidien Utilisation pendant la conduite d’un véhicule Non adhésion aux principes d’utilisation Allergie aux électrodes (hypoallergéniques)

36 EFFETS SECONDAIRES Contractures musculaires (liées au non respect des consignes d’utilisation) Allergie aux électrodes (hypoallergéniques)

37 PRESCRIPTION ET UTILISATION
Consultation d’évaluation et de traitement de la douleur Professionnel formé à la prise en charge de la douleur Formation du patient à la technique

38 Programmes NSTC conventionnelle NSTC type acupuncture
2 modalités d’antalgie NSTC conventionnelle NSTC type acupuncture Condition de stimulation Intensité Basse Elévée Site Loco-dolenti A distance fréquence Elevée 70 à 100 Hz Basse 2 à 5 Hz Sensation produite Qualité Paresthésie (fourmillement) Battements (plus profond) intensité Confortable Intense Analgésie : post-effet Topographie Généralement localisée Généralement diffuse installation Rapide (quelques minutes) Retardée(30 à 45 minutes) Durée de soulagement Le temps de la stimulation Post effet de plusieurs heures Pas de libération d’opiacées endogènes Libération d’opiacées

39 CONCLUSION Rôle actif dans la gestion de la douleur
Absence d’effets secondaires Coût relativement faible Facilité d’application La NSTC constitue une alternative ou un complément aux traitements médicamenteux.

40 TOUCHER/MASSAGE Généralité: Le Toucher
Approche thérapeutique non médicamenteuse Complémentaire traitement médicamenteux ou non Complémentaire pour évaluer, prévenir ou soulager la douleur Améliorer l’estime de soi Sentir, ressentir son corps autrement qu’au travers des gestes invasifs Le toucher est au service du processus de soins, dans ses différents aspects préventifs, curatifs, éducatifs ou palliatifs, au coeur de l’intentionnalité soignante visant l’autonomie*. *Au sens des soins infirmiers – voir Chapitre Principes de base pour un exercice infirmier de qualité in HALLOUET P., EGGERS J., MALAQUIN-PAVAN E. (2004) – Fiches de soins infirmiers, Paris, Editions Masson, 2° Edition 2006), 9-31p.

41 Le Toucher/Massage La définition généralement retenue pour décrire le toucher - massage est la suivante : « Intention bienveillante qui prend forme grâce au toucher et à l’enchaînement de gestes sur tout ou une partie du corps, qui permet de détendre, relaxer, remettre en forme, rassurer, communiquer ou simplement procurer du bien être, agréable à recevoir et qui plus est à pratiquer »*1 « Cette méthode, ouverte, évolutive, vivante et non réductrice » est modulable par chaque soignant en fonction des besoins ciblés du patient. Chaque soignant peut être formé à cette méthode. Le soin par le toucher fait partie des soins relationnels qui sont ainsi définis « interventions visant à établir une communication, en vue d’apporter aide et soutien à une personne lors d’actes infirmiers par des techniques qui favorisent une communication non verbale *2 *1: Joël SAVATOFSKI « Pratiquer le Toucher massage » Editions LAMARRE *2: MAGNON René, DECHANOZ Geneviève, Dictionnaire des soins infirmiers, Editions AMIEC, 1995

42 Objectifs Apaisement de la douleur Amélioration de l’humeur
Toucher est un moyen de communication non verbal Amélioration de l’humeur Pallier au sentiment de dépréciation de soi Fatigue ,trouble du sommeil Se réapproprier son image corporelle Prise de conscience de son propre corps et notamment des parties non douloureuses Apaiser l’anxiété, l’angoisse Rôle bénéfique du « prendre soin de soi»

43 Favoriser la communication
Communication non verbale Relation de confiance Soin relationnel:rôle propre de l’infirmière et de l’aide soignante (article R4311-4)* Autonomisation du patient Toucher/massage: Proposition de l’apprentissage de l’auto massage *Rôle propre de l’infirmière, Décret du 29/07/04 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier) et les aides-soignantes en collaboration avec l’infirmière. Circulaire DGS/PS3/DH/FH1 n° 96-31 du 19 janvier 1996 relative aux missions des aides-soignants et auxiliaires de puériculture dans les établissements hospitaliers)

44 HYPNOSE : Concepts théoriques ½
doit permettre au patient de prendre conscience qu’il peut agir sur la douleur de manière autonome et aménager sa vie en changeant la manière d’appréhender le stimulus nociceptif Qu’est-ce que l’hypnose ? = état de conscience modifié naturel pendant lequel la personne focalise son attention au profit d’une activité intériorisée (conduire en pensant à autre chose, l’enfant qui joue et qui n’entend pas sa mère qui lui demande de venir manger, certains contextes médicaux anxiogènes de soins ).

45 Les modes d’entrée naturels en hypnose :
Se défocaliser de la réalité (rèveries) Focaliser son attention sur un élt de la réalité (être absorbé par un film, une musique, une odeur, une activité) Le rôle de l’hypnothérapeute c’est de favoriser cet état de conscience modifié, ce rétrécissement du champ de la conscience, cette focalisation de l’attention pendant lesquels les perceptions intérieures et imaginaires sont données comme plus signifiantes que généralement elles le sont dans la réalité par le sujet lui-même. Prise en compte de la part revenant à l’imaginaire, aux représentations et à l’irrationnel (prédominante dans la perception et le vécu de la douleur)  Permet d’accéder au cerveau figuratif, celui de l’imaginaire et des émotions versus approche thérapeutique classique s’adresse d’abord au cerveau cognitif, siège de la rationalité, de la logique et de l’explication .

46 HYPNOSE : niveaux de preuve/mode d’action
Méthode très utile pour la douleur aiguë ou chronique Zeltzer L and LeBaron S. J Pediatr 1982; 101 : Kuttner L, Bowman M,Teasdale M. Dev Behav Pediatrics 1988; 9 : Kellerman J, Zeltzer L, Ellenberg L, Dash J. J of Adolescent Health Care 1983; 4 : 85-90 Liossi C, Hatira P Int J Clin Exp Hypnosis 1999; 47 : Olness K, MacDonald J, Uden D Pediatrics 1987; 4 : Anbar R Pediatrics 2000; 106 : Tan G Anesthesiology pain Program, Int J Exp Hypn jan; 58(1):53-68 Action par : Modification du message douloureux au niveau cortical: Tous les travaux actuels confirment le rôle du cortex cingulaire antérieur dans l’aspect attentionnel /émotionnel et comportemental de la douleur Les zones fronto-cingulaires, activées par les antalgiques comme la morphine, ou par la stimulation corticale sont les mêmes que celles sollicitées par l’hypnose Mise en jeu des CID

47 Merci de votre attention