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Les techniques non médicamenteuses dans la PEC du douloureux chronique Dr LAPLAGNE A. Dr DJEDID RAMDANE. Mme LEROY D. (CDS) Mme BERNHART L. (IDE)

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2 Les techniques non médicamenteuses dans la PEC du douloureux chronique Dr LAPLAGNE A. Dr DJEDID RAMDANE. Mme LEROY D. (CDS) Mme BERNHART L. (IDE)

3 Plan I. Lapproche pluridisciplinaire et multidimensionnelle du douloureux chronique II. Les moyens « symptomatiques » à visée antalgique III. Les traitements non médicamenteux à visée antalgique a. Les techniques fonctionnelles b. Les techniques daccompagnement psychologique et à médiation corporelle c. Les techniques complémentaires médicales et soignantes:

4 I. Lapproche pluridisciplinaire et multidimensionnelle du douloureux chronique

5 Le cadre global de PEC du douloureux chronique Ce dont on parle: Ce dont on parle: douloureux chronique >6 mois douloureux chronique >6 mois sans maladie grave évolutive avec pronostic engagé à court/ moyen terme sans maladie grave évolutive avec pronostic engagé à court/ moyen terme Attentes de miracle, mais pas de miracle…. Attentes de miracle, mais pas de miracle…. Objectifs réalistes +++ Pour toute technique, même hyperspécialisée Objectifs réalistes +++ Pour toute technique, même hyperspécialisée Evaluation pluridimensionnelle (psycho ++) Evaluation pluridimensionnelle (psycho ++) Limiter effets indésirables traitements médicamenteux Limiter effets indésirables traitements médicamenteux Patient « éduqué » et participatif ++ Patient « éduqué » et participatif ++ Concertation pluridisciplinaire et projet de soins multidimensionnel +++ Concertation pluridisciplinaire et projet de soins multidimensionnel +++

6 a.Evaluation pluridimensionnelle Evaluation et réévaluation de la douleur Evaluation et réévaluation de la douleur - Caractéristiques - Intensité - Traitements antérieurs et en cours, med et non med Efficacité et Tolérance rapport Bénéfice/Risque Efficacité et Tolérance rapport Bénéfice/Risque Evaluation de la fonction et activités vie quotidienne. Evaluation de la fonction et activités vie quotidienne. Evaluation de létat psychologique +++ Evaluation de létat psychologique +++ Sommeil, Anxiété-Dépression, Croyances- Comportements Sommeil, Anxiété-Dépression, Croyances- Comportements Evaluation socioprofessionnelle Evaluation socioprofessionnelle Durée Arrêt Travail, Accident du Travail, contentieux Durée Arrêt Travail, Accident du Travail, contentieux

7 b.Les objectifs de la PEC du b.Les objectifs de la PEC du douloureux chronique Informations claires sur les objectifs de la PEC et les moyens à mettre en œuvre Informations claires sur les objectifs de la PEC et les moyens à mettre en œuvre Contrat de soins et alliance thérapeutique: Contrat de soins et alliance thérapeutique: Patient actif et participatif Patient actif et participatif Objectifs Objectifs personnalisés personnalisés pluridimensionnels (Qualité de Vie), et non centrés sur la douleur (améliorée et non supprimée) pluridimensionnels (Qualité de Vie), et non centrés sur la douleur (améliorée et non supprimée)

8 Exemple dObjectifs de Qualité de Vie personnalisés I. Diminuer la douleur et rationaliser le traitement med+++ et y associer des techniques complémentaires non médicamenteuses II. Améliorer la fonction -marcher davantage :chercher mes enfants à lécole -passer moins de temps au lit… III. Améliorer la thymie - travailler mon hygiène du sommeil - mautoriser à consulter un psychiatre - engager un travail de couple IV. Avancer sur le plan socio-professionnel - débuter une activité associative - reprendre le travail à mi-temps dici 3 mois

9 c.Ce quil faut retenir sur la PEC du douloureux chronique Lamélioration des douleurs vise à permettre: Lamélioration des douleurs vise à permettre: La restauration de la fonction La restauration de la fonction La reprise dune activité socioprofessionnelle La reprise dune activité socioprofessionnelle Lamélioration globale de la qualité de vie Lamélioration globale de la qualité de vie Lamélioration des douleurs ne doit pas être une fin en soit pour les équipes de soins (ANAES, 2000) Lamélioration des douleurs ne doit pas être une fin en soit pour les équipes de soins (ANAES, 2000)

10 II. Les moyens « symptomatiques » à visée antalgique

11 Principes dutilisation des Traitements médicamenteux en douleur chronique Antalgiques Antalgiques - paliers 3 à éviter hors cancer Co-analgésiques: éviter BZD Co-analgésiques: éviter BZD - Antidépresseurs ou antiépileptiques - Bithérapie AD + AE Traitements locaux: lidocaine, capsaïcine… Traitements locaux: lidocaine, capsaïcine… En Structure spécialisée: En Structure spécialisée:kétamine…

12 Techniques Invasives (médicamenteuses et fonctionnelles) Infiltrations Infiltrations Anesthésie Locorégionale Anesthésie Locorégionale Pompes intrathécales (morphine, bacloféne) Pompes intrathécales (morphine, bacloféne) Chirurgie fonctionnelle: Chirurgie fonctionnelle: chirurgie destructrice chirurgie destructrice neuromodulation ++ neuromodulation ++

13 III. Les traitements non médicamenteux à visée antalgique

14 a. Les techniques fonctionnelles: La kinésithérapie La kinésithérapie Lergothérapie Lergothérapie Lostéopathie Lostéopathie b. Les techniques daccompagnement psychologique et à médiation corporelle TCC TCC A orientation psychanalytique A orientation psychanalytique c. Les techniques complémentaires médicales et soignantes: Mésothérapie Mésothérapie Acupuncture Acupuncture Toucher massage, réflexologie plantaire Toucher massage, réflexologie plantaire Hypnose, relaxation Hypnose, relaxation

15 a.Rééducation Fonctionnelle Kiné Active oEffectuée par le patient Douce progressive Ne pas dépasser le seuil douloureux Lutte contre Contractures Raideurs articulaires Attitudes vicieuses Augmente lamplitude du mouvement

16 Autres Méthodes Actives oExercices respiratoires Marches Natation Bicyclette Bricolage…

17 Balnéothérapie : Kiné active dans leau Favorise: Détente musculaire et articulaire par une mise en apesanteur (diminution du poids du corps) Atténue: Les contractures Les douleurs

18 Autres méthodes (eau) Hydrothérapie Cure thermale…

19 Kiné Passive Massages Entretiennent la souplesse tissulaire Préviennent lapparition de nécrose et descarre Préparent la mobilisation articulaire Favorise le contact = le toucher Soulagent la douleur par relaxation et relâchement musculaire

20 Exercices, Mobilisations Passives Réaliser par le M.K.D.E Sans douleur Intérêt: Raffermir les muscles Mobiliser les articulations Empêcher et/ou limiter les rétractions

21 Immobilisation oImmobilisation temporaire But antalgique Matériels utilisés Corset Orthèse Attelle de membre Ceinture de maintien

22 Médecines Manuelles Recours à un savoir faire spécifique Corrigent les positions anormales Mobilisent les zones ou organes douloureux Différentes méthodes Ostéopathie Chiropraxie …

23 Mesures Ergonomiques Ergothérapie (école du dos….) Hygiène posturale Conditions de travail adaptées Mobilier adapté = literie, canapé, véhicule….

24 Stimulations Cutanées Chaleur ou Thermothérapie Dilation des vaisseaux, augmentation du débit circulatoire Différentes Méthodes: Poches chaudes Compresses humides chaudes Coussins électriques Hot packs Fangothérapie(45 à 47° 20mn) Bain chaud Infra-rouge cataplasme…

25 Froid ou Cryothérapie Vasoconstriction et diminution de la vitesse de conduction nerveuse Courte période de temps Zone limitée Différentes Méthodes: Vessie de glace Cold packs Petits pois Gels de froid en stick…

26 A Savoir (chaud ou froid) É viter le contact direct avec la peau mais être le plus proche possible Surveiller l é tat cutan é É viter l application sur les peaux irradi é es Ne pas utiliser en cas de Probl è me cutan é e D infections locales Perte de substance

27 b.Abord psychologique Les thérapies cognitivo-comportementales Étude du comportement observable Approche centrée sur l « ici et maintenant » de la rencontre Schémas de croyances habituels du patient, qui peuvent être erronés Engendre des pensées automatiques négatives majorant la douleur Des réflexes à « déconditionner »

28 Relation psychologue-patient basée sur la coopération Préconisation dinformation médicale poussée Un patient actif qui développe ses propres stratégies Auto-évaluation des progrès pour un meilleur sentiment de contrôle

29 Lorientation analytique Intérêt pour la sphère psychique, en particulier linconscient Une personne globale Écoute et reconnaissance de ce qui est vécu Attitude non-directive Lempathie : comprendre sans ressentir

30 La douleur mise dans le corps est évacuée de la conscience Protection pour ne pas entendre la souffrance psychique Question délicate du soutien du symptôme douleur Deuils, pertes, maltraitances

31 c.les techniques complémentaires médicales et paramédicales La mésothérapie 1952 Dr Pistor Injection intradermique ou S\C superficielle Site de la lésion Médicament allopathique, faible concentration

32 LE TENS: Neurostimulation Transcutanée DEFINITION NSTC ( neurostimulation transcutanée) Technique antalgique non médicamenteuse Différents Mécanismes daction

33 MECANISMES DACTION Le gâte control ou théorie du portillon Stimulation des fibres tactiles myélinisées (A α et β ) La NSTC Créer une contre stimulation. Bloquer au niveau médullaire, la transmission des messages nociceptifs en provenance des fibres fines A δ et C La libération de neurotransmetteurs endogènes Stimulation à très basse fréquence, entre 2 et 5 Hz Augmentation du taux dendorphines dans le LCR Entraînant linhibition des messages nociceptifs

34 INDICATIONS Douleurs daffections neurologiques Lésions nerveuses périphériques Douleurs d'amputation du moignon, douleurs fantômes Douleurs post-zostériennes SDRC Mono et polynévrites Atteintes radiculaires Arrachement du plexus brachial

35 Douleurs daffections rhumatologiques Lombalgies Lombosciatiques Douleurs myofaciales Tendinites la NSTC est particulièrement indiquée en cas de douleurs neuropathiques.

36 Contre-indications Pace maker Thrombose veineuse ou artérielle Application sur une peau lésée Épilepsie (CI relative) Femme enceinte en dehors de la période daccouchement Zone en regard du sinus carotidien Utilisation pendant la conduite dun véhicule Non adhésion aux principes dutilisation Allergie aux électrodes (hypoallergéniques)

37 EFFETS SECONDAIRES Contractures musculaires (liées au non respect des consignes dutilisation) Allergie aux électrodes (hypoallergéniques)

38 PRESCRIPTION ET UTILISATION Consultation dévaluation et de traitement de la douleur Professionnel formé à la prise en charge de la douleur Formation du patient à la technique

39 Programmes 2 modalités dantalgie NSTC conventionnelleNSTC type acupuncture Condition de stimulation IntensitéBasseElévée SiteLoco-dolentiA distance fréquenceElevée 70 à 100 HzBasse 2 à 5 Hz Sensation produite QualitéParesthésie (fourmillement)Battements (plus profond) intensitéConfortableIntense Analgésie : post-effet TopographieGénéralement localiséeGénéralement diffuse installationRapide (quelques minutes)Retardée(30 à 45 minutes) Durée de soulagementLe temps de la stimulationPost effet de plusieurs heures Pas de libération dopiacées endogènes Libération dopiacées

40 CONCLUSION Rôle actif dans la gestion de la douleur Absence deffets secondaires Coût relativement faible Facilité dapplication La NSTC constitue une alternative ou un complément aux traitements médicamenteux.

41 TOUCHER/MASSAGE Généralité: Le Toucher Approche thérapeutique non médicamenteuse Complémentaire traitement médicamenteux ou non Complémentaire pour évaluer, prévenir ou soulager la douleur Améliorer lestime de soi Sentir, ressentir son corps autrement quau travers des gestes invasifs Le toucher est au service du processus de soins, dans ses différents aspects préventifs, curatifs, éducatifs ou palliatifs, au coeur de lintentionnalité soignante visant lautonomie*. * Au sens des soins infirmiers – voir Chapitre Principes de base pour un exercice infirmier de qualité in HALLOUET P., EGGERS J., MALAQUIN-PAVAN E. (2004) – Fiches de soins infirmiers, Paris, Editions Masson, 2° Edition 2006), 9-31p.

42 Le Toucher/Massage La définition généralement retenue pour décrire le toucher - massage est la suivante : « Intention bienveillante qui prend forme grâce au toucher et à lenchaînement de gestes sur tout ou une partie du corps, qui permet de détendre, relaxer, remettre en forme, rassurer, communiquer ou simplement procurer du bien être, agréable à recevoir et qui plus est à pratiquer »*1 « Cette méthode, ouverte, évolutive, vivante et non réductrice » est modulable par chaque soignant en fonction des besoins ciblés du patient. Chaque soignant peut être formé à cette méthode. Le soin par le toucher fait partie des soins relationnels qui sont ainsi définis « interventions visant à établir une communication, en vue dapporter aide et soutien à une personne lors dactes infirmiers par des techniques qui favorisent une communication non verbale *2 *1: Joël SAVATOFSKI « Pratiquer le Toucher massage » Editions LAMARRE *2: MAGNON René, DECHANOZ Geneviève, Dictionnaire des soins infirmiers, Editions AMIEC, 1995

43 Objectifs oApaisement de la douleur Toucher est un moyen de communication non verbal oAmélioration de lhumeur Pallier au sentiment de dépréciation de soi Fatigue,trouble du sommeil Se réapproprier son image corporelle Prise de conscience de son propre corps et notamment des parties non douloureuses oApaiser lanxiété, langoisse Rôle bénéfique du « prendre soin de soi»

44 oFavoriser la communication Communication non verbale Relation de confiance Soin relationnel:rôle propre de linfirmière et de laide soignante (article R4311-4)* oAutonomisation du patient Toucher/massage: Proposition de lapprentissage de lauto massage * Rôle propre de linfirmière, Décret du 29/07/04 relatif aux actes professionnels et à lexercice de la profession dinfirmier) et les aides-soignantes en collaboration avec linfirmière. Circulaire DGS/PS3/DH/FH1 n° du 19 janvier 1996 relative aux missions des aides-soignants et auxiliaires de puériculture dans les établissements hospitaliers)

45 HYPNOSE : Concepts théoriques ½ doit permettre au patient de prendre conscience quil peut agir sur la douleur de manière autonome et aménager sa vie en changeant la manière dappréhender le stimulus nociceptif doit permettre au patient de prendre conscience quil peut agir sur la douleur de manière autonome et aménager sa vie en changeant la manière dappréhender le stimulus nociceptif Quest-ce que lhypnose ? Quest-ce que lhypnose ? = état de conscience modifié naturel pendant lequel la personne focalise son attention au profit dune activité intériorisée (conduire en pensant à autre chose, lenfant qui joue et qui nentend pas sa mère qui lui demande de venir manger, certains contextes médicaux anxiogènes de soins ).

46 Les modes dentrée naturels en hypnose : Se défocaliser de la réalité (rèveries) Focaliser son attention sur un élt de la réalité (être absorbé par un film, une musique, une odeur, une activité) Le rôle de lhypnothérapeute cest de favoriser cet état de conscience modifié, ce rétrécissement du champ de la conscience, cette focalisation de lattention pendant lesquels les perceptions intérieures et imaginaires sont données comme plus signifiantes que généralement elles le sont dans la réalité par le sujet lui-même. Prise en compte de la part revenant à limaginaire, aux représentations et à lirrationnel (prédominante dans la perception et le vécu de la douleur) Permet daccéder au cerveau figuratif, celui de limaginaire et des émotions versus approche thérapeutique classique sadresse dabord au cerveau cognitif, siège de la rationalité, de la logique et de lexplication.

47 HYPNOSE : niveaux de preuve/mode daction Méthode très utile pour la douleur aiguë ou chronique Zeltzer L and LeBaron S. J Pediatr 1982; 101 : Kuttner L, Bowman M,Teasdale M. Dev Behav Pediatrics 1988; 9 : Kellerman J, Zeltzer L, Ellenberg L, Dash J. J of Adolescent Health Care 1983; 4 : Liossi C, Hatira P Int J Clin Exp Hypnosis 1999; 47 : Olness K, MacDonald J, Uden D Pediatrics 1987; 4 : Anbar R Pediatrics 2000; 106 : Tan G Anesthesiology pain Program, Int J Exp Hypn jan; 58(1):53-68 Action par : Modification du message douloureux au niveau cortical: Tous les travaux actuels confirment le rôle du cortex cingulaire antérieur dans laspect attentionnel /émotionnel et comportemental de la douleur Les zones fronto-cingulaires, activées par les antalgiques comme la morphine, ou par la stimulation corticale sont les mêmes que celles sollicitées par lhypnose Mise en jeu des CID

48 Merci de votre attention


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